Тунелни синдроми

Компресионно-исхемичните невропатии включват всички случаи на мононевропатии, обединени от общ патогенетичен фактор - локално компресиране на нерва. Най-често е възможно на местата, където първичният ствол преминава вътре в естествени морфологични образувания под формата на отвори, канали или тунели (костни, мускулни, фиброзни), както и в ситуации, когато нервът променя хода си, правейки рязък завой, огъвайки се над някакъв лигамент или плътен фиброзен ръб на мускула.

Вегетативните нарушения при компресионно-исхемични лезии на крайниците са свързани с увреждащ ефект не само поради механична травма на нерва от околните тъкани. Нарушенията на нервните функции също се дължат до голяма степен на нервна исхемия и венозен застой, развиващи се тъканен оток. В този случай, факторът на исхемия може да последва първичната компресия на тъканите, обграждащи нерва, както се случва при синдрома на карпалния тунел. Възможна е и друга последователност: исхемията действа като начално звено в патологичния процес, след което се развива интраканален оток и вторична компресия на нерва. Съществува и трети вариант, при който нервният ствол и придружаващият го артериален съд се компресират едновременно.

Съществуват някои видове тунелни компресионно-исхемични невропатии, за които най-характерни са автономните нарушения.

Невропатии на средния нерв

Невропатиите на медианния нерв са възможни с увреждане на три нива: в дисталната част на предмишницата, в проксималната ѝ част и в долната трета на рамото. Компресионно-исхемичното увреждане на медианния нерв в дисталната част на предмишницата се случва в карпалния тунел; в проксималната част на предмишницата - горната ѝ трета (синдром на кръглия пронатор, синдром на Сейфарт) увреждането възниква, когато нервът е прищипан от два снопа на кръглия пронатор, обикновено след значително мускулно напрежение, например при пианисти (пронация с едновременна работа на флексорите на пръстите). Клиничните прояви на синдрома на кръглия пронатор се състоят от сензорни и двигателни нарушения.

Компресионно-исхемичната невропатия на медианния нерв в долната трета на рамото възниква при увреждане на нерва в канала, образуван от медиалната междумускулна преграда, дисталната и предната повърхност на медиалния кондил и т.нар. Щразеров лигамент. Вегетативните нарушения при невропатия на медианния нерв се характеризират с разнообразие и тежест. Болката е остра, пареща, понякога се проявява на пристъпи и е съпроводена с изразени вазомоторни нарушения под формата на цианоза, подуване на пръстите и изразени субективни усещания за изтръпване и парестезия.

Невропатии на улнарния нерв

Невропатиите на улнарния нерв възникват поради компресия в дисталната част на ръката - синдром на улнарния тунел на китката (синдром на леглото на Гийон) и в проксималната част на ниво лакът (синдром на кубиталния тунел).

Невропатии на радиалния нерв

Невропатиите на радиалния нерв най-често се развиват в резултат на заклещване на нерв в спиралния канал на нивото на средната трета на рамото.

В долните крайници се разграничават следните компресионно-исхемични невропатии: външен кожен нерв на бедрото (мералгия парестетика на Рот); общ перонеален нерв (синдром на Гийен де Сеза, синдром на Блондин-Уолтър); плантарни нерви; интердигитални нерви (метатарзалгия на Мортън); дистална част на тибиалния нерв (синдром на тарзалния канал, синдром на канала на Рише).

Етиология и патогенеза на тунелните синдроми. Тунелните невропатии могат да бъдат вродени, генетично обусловени. Много по-често обаче причина за компресия на нервите са придобити фактори, действащи дългосрочно или краткосрочно, общи и локални заболявания, травми и техните последици, професионални заболявания. Ендокринните промени са от съществено значение в етиологията на компресионните невропатии, както се вижда от честотата им при възрастни жени в климактеричния период, при бременни жени, при жени с яйчникова недостатъчност. От решаващо значение в този случай е отслабването на инхибиращия ефект на половите хормони върху секрецията на соматотропния хормон на хипофизната жлеза, който в тези ситуации се секретира в излишък, стимулирайки подуването и хиперплазията на съединителната тъкан, включително вътре в тунела. Подобни промени могат да бъдат резултат от стесняване на нервните съдове, наблюдавано при колагенози поради пролиферация на съединителната тъкан. Този фактор става особено важен в напреднала възраст, когато естествено настъпва мускулна фиброза.

Сред локалните причини, влияещи върху образуването на компресионно-исхемични невропатии, са последствията от травми на костите, мускулите и сухожилията, пренапрежението на мускулно-лигаментния апарат, ятрогенните ефекти поради неправилно поставяне на турникет, сляпа гипсова превръзка, поради груби манипулации при препозициониране на костни фрагменти по време на остеосинтеза. Честа причина може да бъде многократно механично дразнене на нервния ствол в областта, най-силно фиксирана от околните тъкани.

Патогенезата на компресионно-исхемичните невропатии е доста сложна. Компресията на нерва в тунелите се причинява от патологични промени в лигаментите, сухожилията и техните обвивки, обграждащи нерва, мускулите и костите, които образуват съответния канал: увеличаване на обема на периневралните тъкани (механично явление), повишаване на тъканното вътреканално налягане (физично явление), нарушения в кръвоснабдяването на нерва (исхемия и нарушение на венозния отток), хиперфиксация на нерва в определен участък от тунела с ограничаване на неговата подвижност по дължината му (компресионно-тракционен механизъм).

Във всички случаи на периферни невропатии тежестта на вегетативните нарушения в крайниците зависи от броя на вегетативните влакна в периферния нерв, чието притискане формира съответния невропатичен синдром. Най-ярката клинична картина се разкрива при лезии на медианния нерв в ръката и перонеалния нерв в крака, което определя богатството на вегетативния съпровод на съответните тунелни невропатии.