Наранявания на периферните нерви: симптоми, лечение

Периферна увреждане на нерв, според различни автори, от 1,5 до 3,5% от общия брой произшествия в мирно време и за хората с увреждания е едно от първите места, а често и да доведе до сериозни увреждания при пациенти с почти 65% от случаите.

Хирургия на наранявания и заболявания на периферната нервна система, като част подмяна на печалби неврохирургия в наше време е изключително важно, най-вече се дължи на повишените наранявания, включително домашното насилие, за движение по пътищата, както и увреждане на огнестрелна нерв, с увеличение на броя на лезии на периферните нерви, съчетана , както и иатогенни лезии. В същото време, много пациенти с травми и заболявания на периферната нервна система не винаги получават навременна и адекватна медицинска помощ, което води до тяхното инвалидизиране (според различни източници в 28-75% от случаите). Огромното мнозинство от тези пациенти са лица на млада възрастова група.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Какво причинява увреждане на периферните нерви?

Травма на нервите на горните крайници възниква в долната трета на ръката и ръката (почти 55% от всички лезии на горната част на крайниците), като около 20% от тях са съпроводени от наранявания на няколко нерви. Увреждането на аксиларния регион и горната трета на рамото, което представлява само 6% от всички наранявания, често (почти половината от времето) е придружено от увреждане на два или повече нерви. За долната крайност районът на риск е районът на долната трета от бедрото - горната трета на гърба, което представлява почти 65% от всички периферни нерви.

Досега не е развита общоприетата единна класификация на увреждането на периферните нерви. По-голямата част от класификациите на нараняванията на стволовите клетки на периферните нерви се различават значително както по форма, така и по съдържание от класификационните схеми на други наранявания, например, на опорно-двигателния апарат.

Природата на увреждане на периферните нерви:

• домакинство;
• производство;
• пожари;
• транспорт;
• ятрогенни.

Симптоми на увреждане на нервите

Когато неврологичният преглед разкрива характерните за симптомите на нервните увреждания:

• Нарушения на чувствителността (от анестезия в съответната зона на инервация с пълно увреждане на нервния багажник, до хипостен или парестезия с частични наранявания).

Схема за оценка на нарушението на чувствителността:

1. S0 - анестезия в автономната зона на инервацията;
2. S1 - недефинирани усещания за болка;
3. S2 - хиперпатия;
4. S3 - хипоестезия с намалена хиперпатия;
5. S4 - умерена хипоестезия без хиперпатия;
6. S5 чувствителност към нормална болка

• Нарушения на мускулната сила (под формата на развитие на периферна пареза и парализа, съответно, инервация на нерва).

Схема за оценка на мускулната сила

1. M0 - липса на мускулни контракции (парализа);
2. M1 - слаби контракции на мускулите без убедителни признаци на движения в ставите;
3. М2 - движение при условие, че теглото на крайника е отстранено;
4. MZ - движение с преодоляване на теглото на крайника;
5. M4 - движение с преодоляването на определена съпротива;
6. M5 - пълно клинично възстановяване.

• Нарушения на трофизма на мускулите и кожата в областта на увредения нерв.

В някои случаи, нараняването на периферните нерви дефинирани болка (болка на ствола на нерв с облъчване в своята зона присъствие инервация симптом Tinel - характер болка стрелба излъчване по ствола на нерв в pokalachivanii мястото на нараняване, а понякога и разработването на сложни болкови синдроми тип ампутация болка или комплекс регионален болков синдром тип 2 с развитието на каузалгия). Много често придружени с болка частично увреждане на нервите, особено на медианата и тибиални части на седалищния нерв.

Сред периферни нервни наранявания специална група но тежестта, клинични и лечение заемат брахиалния плексус нараняване. Най-често те са причинени от сцеплението на нервните стволове, като падане от велосипед от размествания на раменната става, и така нататък. Н. Един от първите описания на клиничната картина на раменния сплит контузия принадлежи II Пирогов и "Принципи на военната операция" (1866), Duchenn (1872), описани щетите върху горната част на основната багажника на раменния сплит, и Erb (1874), по-подробно описание на този вид щети въз основа на клиничния и електрофизиологично изследване стига до заключението, че най-често срещаните фрактура сайт в такива случаи е делът на кръстопътя на С5-С6 спинални нерви (точка Erba). За брахиалния плексус нараняване на слуз Дюшен-Erba (за предпочитане дисфункция suprascapular, аксиларна, musculocutaneous и частично радиални нерви) са най-характерни пареза или парализа на мускулите на рамото и горната част на ръката по отношение на съхраняван функция на мускулите на предмишницата и ръчни и сензорни смущения в областта на инервация С5 -S6.

Симптомите на увреждане на долния цевта описани Dejerine-Klumpke (1885), като се отбелязва, че първата синдром на Horner е свързано с увреждане на първия гръдни гръбначния симпатичен нерв или нейните клонове. За разлика от горния тип, брахиалния плексус вид нараняване Dejcrine-Klumpke (за предпочитане дисфункция лакътния и средните нерви), характеризиращ пареза и парализа на мускулите в дисталните крайници (ръка, китката) и разстройства на чувствителност в областта на инервация С7, С8 Th1.

В допълнение към тези класически видове е изолиран общ вариант на увреждане на брахиалния сплит.

Има няколко нива на увреждане на брахиалния сплит:

• I ниво - преганлионно увреждане на корените на брахиалния сплит;
• Ниво II - увреждане на гръбначния стълб:
  • с подчертани ретроградни промени до предните рогове на гръбначния мозък;
  • с малки ретроградни промени;
• Ниво III - увреждане на стволовете, сноповете или дългите клонове на брахиалния сплит.

Диагноза на увреждане на периферните нерви

Диагнозата на увреждане на нерв се поставя въз основа на задълбочено проучване, включващо: оплакванията на пациента, медицинската история със задължително изясняване на обстоятелствата по вредата, обстоен преглед на пациента и на мястото на нараняване (изчислена вероятност от увреждане на ствола на нерва, като се вземат предвид върховете щети), неврологичен преглед и допълнителни методи на изследване.

Сред допълнителни диагностични методи на периферните нервни наранявания водещи стойност имат електрофизиологични техники. Най-информативни методи на изследване на функцията на нервно-мускулната система, са изследвания предизвикват потенциал (BP) на нервите и мускулите, electroneuromyography (electroneuromyographic), интрамускулно електромиография (ЕМГ), регистрацията на соматозен евокирани потенциали (SSEP), предизвикани от кожни симпатични потенциали (VSKP). За оценка на използването на двигателните неврони функционални такива фактори като латентен период, амплитудата на М-отговор (потенциал възникващи в мускул по време на електрическа стимулация на нерв на двигателя), скоростта на проводимост на възбуждане (PWV). За да се оцени чувствителността на периферната нервна функция се използва метод за определяне на PWV в антидромична или ортодроматична стимулация.

Радиографията на костите се извършва в случай на подозрение за фрактури, компресиране на нерва с калус или метална плака, при наличие на дислокации. В допълнение, използването на този метод е оправдано, за да се изясни степента на консолидиране на костните фрагменти, които в повечето случаи определят консервативната и хирургическата тактика.

MRI като високо информационен метод на изследване се използва само в някои диагностично трудни случаи, лезии на рамото и лумбосакрален сплит, на седалищния нерв и в процеса на диференциална диагноза на лезии на гръбначния мозък и тези други. За диагностични MRI има изключителна съдържание информация в сравнение с други методи, тъй като позволява да се визуализира директно гръбначния корени идентифицират травматични meningocele, в резултат от разделянето на корените на гръбначния мозък, тежестта на атрофичен гръбначния процес, и съраунд състоянието на мускулите, които са инервирани от единични нерви или плъгини като цяло.

[7]

Лечение на увреждане на периферните нерви

Предоставянето на помощ на жертвите с травма на периферните нерви се осъществява постепенно. Pa фаза спешна медицинска помощ при пациенти с периферен нерв стандарт нараняване на помощ спешна транспортиране на пациента на лечебно заведение (в параграфи травма, травма, хирургическа отдел, отделяне polytrauma). Оптимално за изолирани наранявания на периферните нерви е хоспитализацията на пациента незабавно в специализиран микрохирургичен или неврохирургичен кабинет.

Основните дейности, които трябва да се извършват на етапа на спешна медицинска помощ:

1. Проверка и оценка на естеството и степента на увреждане, включително свързаните с него наранявания.
2. Оценка на общото състояние на жертвата.
3. Спрете кървенето.
4. Имобилизация на увредения крайник (крайниците).
5. При наличие на индикации - въвеждане на болкоуспокояващи, извършващи мерки срещу сътресения и реанимация.

В случай на затруднение с извършване трябва да се подозира инспекция неврологично увреждане на периферните нерви, ако има такива: щети големи съдове, травма на мотоциклет (брахиален наранявания сплит), фрактури на тазобедрените кости и ключицата.

В недвойните лечебни заведения неврохирургичните интервенции на периферните нерви са неподходящи. На този етап е необходимо да се изключат съпътстващите лезии; установяване на предварителна диагноза; извършване на реанимация при дейности против шок; предотвратяване на развитието на инфекциозни усложнения (извършване на първично хирургично лечение, предписване на антибактериална терапия); да се намеси за окончателно спиране на кървенето и обездвижване на фрактури; в случай на закрити травми на периферните нерви и сплит назначи лечение и рехабилитация, за да се осигури редовен (най-малко един път в рамките на 2-4 години) elektroneyromiografnchesky функции за контрол на възстановяване на качеството на нервно-мускулната система.

В профилните неврохирургически болници е необходимо да се транспортират пациенти без да се нарушава дишането и със стабилна хемодинамика. Микрохирургически специализирани болници или неврохирургическа следва да извърши подробна оценка на неврологичния статус, за да се определи нивото на неврологично увреждане на периферен нерв и / или плексуси притежават ENMG за оценка на функцията и подробно Poterna определяне на нивото на затворена травма. След изследването е необходимо да се установи диагноза, която да отразява естеството, вида и степента на увреждане, вида и локализирането на съпътстващи лезии, неврологични симптоми, усложнения.

Хирургичното лечение на увреждането на периферните нерви трябва да се извършва толкова бързо, колкото позволява състоянието на пациента. За да се избегне технически грешки на етапа на хирургичното лечение на травматични увреждания на периферните нерви, трябва да имате определени условия, без които операцията на нервните стволове е противопоказан (наличие на професионалист, който има уменията на микрохирургични техники с отлични познания по топографска анатомия на периферните нерви, които могат да се постави точната диагноза на естеството, степента и нивото на увреждане на нервите, наличието на микрохирургично оборудване, инструменти, материали за зашиване yla, апарат за интраоперативен електрод за гностици).

В случай на открито увреждане на периферните нерви, нервните шевове по време на първоначалното хирургично лечение (PXO) са оптимални, ако за това съществуват горните условия. При отсъствие на тези състояния, хирургичната интервенция трябва да се извърши колкото е възможно по-скоро (за предпочитане до две седмици или, в крайни случаи, в рамките на първия месец след нараняване).

При затворени лезии се препоръчва ранно насочване на пациентите към специализирани лечебни заведения, интензивно консервативно възстановяване и постоянен мониторинг на динамиката с задължителен ENMG контрол. При липса на признаци за възстановяване на функцията на нервите по време на 4-6 седмици или неефективно оползотворяване на фона на интензивни грижи от гледна точка на 3-6 месеца (в зависимост от клиниката и данни ENMG на) препоръча хирургия в специално отделение.

Когато изолира лезии на периферните нерви и сплит, като правило, няма затруднения при диагностициране и качеството на грижите за пациентите напълно зависими от определянето на оптималната стратегия на лечение и техническа поддръжка. Спазването на основното състояние в предоставянето на грижа за пациенти с нервни наранявания може да реши въпроса за хирургично лечение на оптималното време - през първите 14 дни (или дори първите 12 часа) с отворени лезии и 1-3 месеца в затворени наранявания на периферните нерви, най-подходящи да се счита помощ в условията на специализирани микрохирургични и неврохирургични отделения.

При комбинирани наранявания на периферните нерви, качеството на грижите за пациента зависи от вида на лезията и тежестта на състоянието на пациента. Когато са показани затворени фрактури на костите и дислокации с едновременно увреждане на периферния нерв:

1. При затворено повторно позициониране (репозициониране) - регенеративна терапия, наблюдение и ENMG в динамиката. При липса на признаци за възстановяване на нервната функция (неефективно възстановяване) при интензивно възстановително лечение е посочена хирургична интервенция в специализирано отделение в период от 1-3 месеца (в зависимост от клиниката и данни от ENMG).
2. С отворено повторно позициониране (препозициониране) - ревизия на нерва по време на операцията с последваща тактика, в зависимост от оперативните констатации. При увреждане на сухожилията и нервите, едноетапната реконструктивна хирургична интервенция трябва да се счита за оптимална, за да се възстанови целостта на тези анатомични структури. С увреждания на нерви и съдове е желателно да се извърши едноетапна реконструктивна хирургическа намеса.

Такива пациенти трябва да бъдат отведени в специализирани отделения и да работят възможно най-скоро, преди всичко, за да се възстанови нормалната циркулация на крайниците. Въпросът за интервенцията на периферните нерви в този случай трябва да бъде решен в зависимост от сложността на оперативната интервенция, продължителността й и соматичното състояние на пациента.

Комплексът, основно в диагностичния план, група пациенти с увреждания на периферните стави са верни на пациенти, които се нуждаят от спешна медицинска помощ за своите жизнени показания. Това са жертви, които в допълнение към нараняванията на плексуса и отделните нерви, имат наранявания на черепа и мозъка, вътрешните органи, големите кръвоносни съдове, множествените фрактури на костите. Те се нуждаят от помощ за реанимация както на мястото на събитието, така и по време на евакуацията. Страницата NOR в случая има своевременното транспортиране на такива жертви до специализирани лечебни заведения в съответствие с локализирането на доминиращите вреди. И първоначалният период на лечение за пациенти в тази група се извършва предимно реанимация. Придружаващата травма на плексусите и индивидуалните невронни стволове обикновено привлича вниманието на лекарите и поради това често не се диагностицира. Въпреки това, дори диагностицирано увреждане на нервите не може да се извърши поради тежестта на състоянието на пациентите. Оптимално е хоспитализацията на такива пациенти в отделите или болниците на политраума под наблюдението на опитни специалисти с различни квалификации, включително неврохирурзи.

Друга сложна група от жертви са пациенти с ятрогенни лезии на периферните нерви. Като се има предвид, че повечето от тези пациенти се нуждаят от незабавна специализирана грижа, поради възможността от необратими промени в нервните стволове, заедно с превантивни мерки и задължителната неврологично бдителността медицинския персонал, че е уместно да задължителната посока от тези пациенти до специализирани неврохирургични институции възможно най-скоро.

Противопоказания за неврохирургична намеса при увреждания на периферните нерви:

• шок, нарушено дишане и сърдечно-съдова система;
• развитие на инфекциозни усложнения в мястото на нараняване или при предполагаем хирургичен достъп.
• липса на условия за извършване на хирургични интервенции на периферните нерви,

Абсолютните индикации за неврохирургична намеса са:

• открити наранявания на периферните нерви с пълно увреждане на функцията;
• затворени лезии в резултат на фрактури на костите, ако се извършва отворена репозиция (необходимо е да се извърши одит на съответния нервен ствол);
• инжектиране на наранявания на периферните нерви с агресивни медицински препарати (калциев хлорид, сърдечен алуминий);
• прогресивно намаляване на функцията на нервния ствол в случай на увеличаване на едем, компресия или хематом.

Относителните индикации за неврохирургична намеса са:

• увреждане на периферните нерви, които са придружени от частична загуба на тяхната функция;
• инжектиране на увреждания на периферните нерви с неагресивни медикаменти;
• iatrogenic затворени наранявания на периферните нерви;
• тракция и други затворени травматични наранявания на периферните нерви;
• увреждане на периферните нерви, придружено от значителен дефект (основно с цел извършване на реконструктивни ортопедични интервенции);
• травма на периферните нерви в резултат на електрически наранявания.

Операции с нервни наранявания

Основното изискване за хирургичен достъп е възможността за достатъчен изглед на нерва при нивото на увреждане в проксималната и дисталната посока. Това прави възможно свободното манипулиране на нервния багажник, правилната оценка на естеството и размера на лезията и извършването на достатъчна намеса в бъдеще. Оперативният достъп трябва да бъде възможно най-много атраматичен и да се извършва при спазване на закономерностите на подреждането на линиите за електропроводи и на линията на Langer. То не трябва да се извършва директно над проекционната линия на нервния ствол, така че по-късно да не се образуват груби белези, които в допълнение към козметичния дефект водят до вторично компресиране на нервния ствол.

Когато нервният багажник е компресиран, се извършва невролиза (изрязване на тъкани, които причиняват компресия на нервите или техните влакна). Ако анатомичната цялост на нерва е нарушена, тя трябва да бъде омрежена. Възможно е омрежващо Епинериумът (epineural шев), последвано Епинериумът с улавяне перинериумът (epineripevralny шев) или да извърши единични уплътнения шев пушат влакна (fastsikullyarny шев)

В случай на повреда на повреден уплътнение съвпадение завършва чрез мобилизиране, движещи се в различна анатомична легло и така нататък. D. Прибягва до прилагане autoplasty (сегмент на друг нерв багажника зашит между краищата на увреденото нерв. По този начин се използва без значение нерви донор, например сурален нерв). Когато невъзможно да се възстанови целостта на увредения нерв багажника прибягва до neurotization (омрежващо увредения нерв дисталния край на проксималния край на друга нервните функции, които могат да бъдат пожертвани за функционирането на мускулите инервирани от увредения нерв багажника).

Основните изисквания както за конеца, така и за другия корпус са най-точното подравняване на краищата, като се отчита фасцикуларната структура на нерва и отсъствието на напрежение (задържане на шевовете чрез конеца 7/0).

Подробно неврологично изследване след интервенция при пациенти с нервна травма трябва да се извършва поне веднъж на всеки 4 седмици. След завършване на неврохирургичното лечение, пациентът се прехвърля в отдела за рехабилитация или неврология.