Увреждане на периферните нерви: симптоми, лечение

Според различни автори, травмите на периферните нерви представляват от 1,5 до 3,5% от общия брой наранявания в мирно време, а по отношение на загубата на трудоспособност се нареждат на първо място и често водят до тежка инвалидизация на пациентите в почти 65% от случаите.

Хирургията на травми и заболявания на периферната нервна система като раздел от възстановителната неврохирургия придобива изключително важно значение в наше време, на първо място, във връзка с нарастването на травматизма, включително битовия, пътнотранспортния и огнестрелните наранявания на нервите, с увеличаване на броя на лезиите на периферните нерви, комбинираните и ятрогенните наранявания. В същото време много пациенти с травми и заболявания на периферната нервна система не винаги получават навременна и квалифицирана медицинска помощ, което води до трайна инвалидизация (според различни данни, в 28-75% от случаите). По-голямата част от тези пациенти са млади хора в трудоспособна възраст.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Какво причинява увреждане на периферните нерви?

Нервните травми в горните крайници се срещат в долната трета на предмишницата и ръката (почти 55% от всички наранявания на горните крайници), като около 20% от тях са съпроводени с увреждане на няколко нерва. Травмите в аксиларната област и горната трета на рамото, представляващи само 6% от всички наранявания, доста често (почти половината от случаите) са съпроводени с увреждане на два или повече нерва. За долния крайник рисковата зона е долната трета на бедрото - горната трета на пищяла, което представлява почти 65% от всички наранявания на периферните нерви.

Все още няма общоприета унифицирана класификация на уврежданията на периферните нерви. По-голямата част от класификациите на уврежданията на периферните нервни стволове се различават значително както по форма, така и по съдържание от класификационните схеми на други увреждания, като например тези на опорно-двигателния апарат.

Характер на увреждането на периферните нерви:

• домакинство;
• производство;
• бой;
• транспорт;
• ятрогенен.

Симптоми на увреждане на нервите

По време на неврологичен преглед се разкриват симптоми, характерни за увреждане на нерва:

• Сензорни нарушения (от анестезия в съответната инервационна зона с пълно увреждане на нервния ствол, до хипестезия или парестезия с частично увреждане).

Схема за оценка на сензорните нарушения:

1. S0 - анестезия в зоната на автономна инервация;
2. S1 - неясни болезнени усещания;
3. S2 - хиперпатия;
4. S3 - хипоестезия с намалена хиперпатия;
5. S4 - умерена хипоестезия без хиперпатия;
6. S5 нормална чувствителност към болка

• Нарушения в мускулната сила (под формата на развитие на периферна пареза и парализа според инервацията на даден нерв).

Схема за оценка на мускулната сила

1. M0 - липса на мускулни контракции (парализа);
2. М1 - слаби мускулни контракции без убедителни признаци на движение на ставите;
3. M2 - движения при условие на елиминиране на тежестта на крайника;
4. МЗ - движения с преодоляване на тежестта на крайника;
5. М4 - движения с преодоляване на определено съпротивление;
6. M5 - пълно клинично възстановяване.

• Нарушения в трофиката на мускулите и кожата в областта на увредения нерв.

В някои случаи, при увреждане на периферните нерви, се определя болков синдром (болка в самия нервен ствол с облъчване към зоната на неговата инервация, наличие на симптом на Тинел - стрелкаща болка с облъчване по дължината на нервния ствол при потупване на мястото на увреждането, а понякога и развитие на сложни болкови синдроми като синдром на ампутационна болка или сложен регионален болков синдром тип 2 с развитие на каузалгия). Доста често частичното увреждане на нервите, особено на медианната и тибиалната част на седалищния нерв, е съпроводено със болков синдром.

Сред травмите на периферните нерви, специална група по тежест, клинични характеристики и лечение заемат травмите на брахиалния плексус. Те най-често се причиняват от тракция на нервните стволове, например при падане от мотоциклет, при изкълчвания в раменната става и др. Едно от първите описания на клиничната картина на травмата на брахиалния плексус принадлежи на И. И. Пирогов в „Принципи на военно-полевата хирургия“ (1866 г.), Дюшен (1872 г.) описва травмата на горния първичен ствол на брахиалния плексус, а Ерб (1874 г.) описва този вид травма по-подробно и въз основа на клиничните и електрофизиологичните изследвания стига до заключението, че най-честото място на разкъсване в такива случаи е областта на кръстовището на гръбначномозъчните нерви C5-C6 (точката на Ерб). За увреждане на брахиалния плексус по тип Дюшен-Ерб (главно дисфункция на супраскапуларния, аксиларния, мускулно-кожния и частично радиалния нерв), най-характерните симптоми са пареза или парализа на мускулите на раменния пояс и рамото с относително запазена функция на мускулите на предмишницата и ръката и нарушена чувствителност в зоната на инервация C5-C6.

Симптомите на увреждане на долната част на ствола са описани от Дежерин-Клумпке (1885), който пръв отбелязва, че синдромът на Хорнер е свързан с увреждане на първия гръден спинален нерв или неговите симпатикови клонове. За разлика от горния тип, увреждането на брахиалния плексус от типа Дежерин-Клумпке (главно дисфункция на улнарния и медианния нерв) се характеризира с пареза и парализа на мускулите в дисталните части на крайника (предмишница, ръка) и нарушения на чувствителността в зоната на инервация C7, C8-Th1.

В допълнение към тези класически видове, има и тотална версия на увреждане на брахиалния плексус.

Има няколко нива на увреждане на брахиалния плексус:

• Ниво I - преганглионно увреждане на коренчетата на брахиалния плексус;
• Ниво II - увреждане на гръбначномозъчните нерви:
  • с изразени ретроградни промени до предните рога на гръбначния мозък;
  • с незначителни ретроградни промени;
• Ниво III - увреждане на стволовете, сноповете или дългите клони на брахиалния плексус.

Диагностика на увреждане на периферните нерви

Диагнозата на увреждане на нервите се поставя въз основа на цялостен преглед, включващ: оплаквания на пациента, анамнеза със задължително изясняване на обстоятелствата около травмата, обстоен преглед на пациента и мястото на травмата (вероятността от увреждане на нервния ствол се оценява, като се вземе предвид местоположението на травмата), неврологичен преглед и допълнителни изследователски методи.

Сред методите за допълнителна диагностика на увреждане на периферните нерви, електрофизиологичните методи са водещи. Най-информативните методи за изследване на функцията на нервно-мускулния апарат са изследванията на евокирани потенциали (ЕП) на нервите и мускулите, електроневромиографията (ЕНМГ), интрамускулната електромиография (ЕМГ), регистрацията на соматосензорни евокирани потенциали (ССЕП), евокирани симпатикови кожни потенциали (ЕСКП). За оценка на двигателната функция на нерва се използват показатели като латентен период, амплитуда на М-отговора (потенциалът, който възниква в мускула по време на електрическа стимулация на двигателния нерв) и скорост на провеждане на възбуждането (СВВ). За оценка на чувствителната функция на периферните нерви се използва методът за определяне на СВВ по време на антидромна или ортодромна стимулация.

Рентгенография на костите се извършва при съмнение за фрактури, компресия на нерва от костен калус или метална пластина, при наличие на дислокации. Освен това, използването на този метод е оправдано за изясняване на степента на консолидация на костните фрагменти, което в повечето случаи определя консервативната и хирургичната тактика.

ЯМР като високоинформативен метод на изследване се използва само в някои диагностично сложни случаи на лезии на брахиалния и лумбосакрални плексуси, седалищния нерв и в процеса на диференциална диагностика с лезии на гръбначния стълб и други части на мозъка. За диагностика ЯМР има изключителна информативност в сравнение с други методи, тъй като позволява директно визуализиране на гръбначномозъчните коренчета, идентифициране на травматични менингоцеле, образувани в резултат на отделяне на коренчетата от гръбначния мозък, степента на изразяване на атрофичния процес на гръбначния мозък, както и оценка на състоянието на мускулите, инервирани от отделни нерви или плексуси като цяло.

[ 7 ]

Лечение на увреждане на периферните нерви

Оказването на помощ на пострадали с увреждания на периферните нерви се осъществява поетапно. На етапа на оказване на спешна медицинска помощ при пациенти с увреждания на периферните нерви, стандартът за организация на грижите е спешно транспортиране на пострадалия до лечебно заведение (до травматологични центрове, травматологични, хирургични отделения, отделения за политравма). Оптималното решение при изолирани увреждания на периферните нерви е незабавната хоспитализация на пациента в специализирано микрохирургично или неврохирургично отделение.

Основните дейности, които трябва да се извършват на етапа на спешна медицинска помощ:

1. Оглед и оценка на естеството и степента на щетите, включително свързаните с тях щети.
2. Оценка на общото състояние на пострадалия.
3. Спиране на кървенето.
4. Обездвижване на увредения(ите) крайник(ци).
5. Ако е показано, приложете болкоуспокояващи, проведете антишокови и реанимационни мерки.

Ако възникнат трудности при извършване на неврологичен преглед, трябва да се подозира увреждане на периферните нерви, ако има: увреждане на главните съдове, травма на мотоциклета (травма на брахиалния плексус), фрактури на тазовите кости и ключицата.

Не е препоръчително да се извършват неврохирургични интервенции на периферни нерви в неспециализирани медицински заведения. На този етап е необходимо да се изключат съпътстващи лезии; да се постави предварителна диагноза; да се проведат реанимационни и противошокови мерки; да се предотврати развитието на инфекциозни усложнения (да се извърши първично хирургично лечение, да се предпише антибактериална терапия); да се извърши интервенция за окончателно спиране на кървенето и обездвижване на фрактури; в случай на затворени травми на периферни нерви и плексуси, да се предпише възстановително лечение и да се осигури редовно (поне веднъж на 2-4 години) електроневромиографско наблюдение на качеството на възстановяване на функцията на нервно-мускулния апарат.

Пациентите без дихателна недостатъчност и със стабилна хемодинамика задължително се транспортират до специализирани неврохирургични болници. В специализирани микрохирургични или неврохирургични болници трябва да се извърши подробна оценка на неврологичното състояние, да се определи неврологичното ниво на увреждане на периферните нерви и/или плексуси, да се извърши ЕНМГ за оценка на степента на загуба на функция и подробно определяне на нивото на затворено увреждане. След прегледа трябва да се постави диагноза, която да отразява естеството, вида и нивото на увреждането, вида и локализацията на съпътстващите лезии, неврологичните симптоми, усложненията.

Хирургичното лечение на увреждания на периферните нерви трябва да се извършва възможно най-бързо, доколкото състоянието на пациента позволява. За да се избегнат технически грешки на етапа на хирургично лечение на травматични увреждания на периферните нерви, трябва да са налице редица условия, без които хирургическата интервенция върху нервните стволове е противопоказана (наличието на специалист, притежаващ умения за микрохирургична техника с перфектно познаване на топографската анатомия на периферните нерви, способен да осигури точна диагностика на естеството, степента и нивото на увреждане на нервите; наличието на микрохирургично оборудване, инструменти, шевен материал, оборудване за интраоперативни електроди върху гностици).

В случай на открито увреждане на периферни нерви, оптималният метод е зашиване на нерва по време на първичното хирургично лечение (ПХЛ), ако са налице гореспоменатите условия. Ако тези условия не са изпълнени, хирургичната интервенция трябва да се извърши възможно най-скоро (за предпочитане в рамките на две седмици или в крайни случаи в рамките на първия месец след травмата).

При затворени травми е препоръчително пациентите да се насочат рано към специализирани медицински заведения, да се проведе интензивно консервативно възстановително лечение и постоянно динамично наблюдение със задължителен ЕНМГ контрол. При липса на признаци на възстановяване на нервната функция в рамките на 4-6 седмици или при неефективно възстановяване на фона на интензивна терапия в рамките на 3-6 месеца (в зависимост от клиничната картина и ЕНМГ данните) се препоръчва хирургична интервенция в специализирано отделение.

При изолирани увреждания на периферни нерви и плексуси, като правило, няма трудности при поставянето на диагноза и качеството на грижите, предоставяни на пациентите, зависи изцяло от определянето на оптималната тактика на лечение и неговото техническо осигуряване. Спазването на основните условия при предоставяне на грижи на пациенти с нервни увреждания ни позволява да решим въпроса за хирургичното лечение в оптимални срокове - първите 14 дни (или дори първите 12 часа) при открити увреждания и 1-3 месеца при затворени увреждания на периферните нерви. В този случай най-адекватните грижи трябва да се разглеждат в специализирани микрохирургични и неврохирургични отделения.

В случай на комбинирано увреждане на периферните нерви, качеството на предоставяните грижи на пациента зависи от вида на увреждането и тежестта на състоянието на пациента. В случай на затворени костни фрактури и луксации с едновременно увреждане на периферния нерв са показани следните мерки:

1. При затворена репозиция (репозиция) - рехабилитационна терапия, наблюдение и ЕНМГ в динамика. При липса на признаци на възстановяване на нервната функция (неефективно възстановяване) с интензивно рехабилитационно лечение е показана хирургична интервенция в специализирано отделение в рамките на 1-3 месеца (в зависимост от клиничната картина и ЕНМГ данните).
2. При отворена репозиция (репозиция) - ревизия на нерва по време на операцията с последваща тактика в зависимост от хирургичните находки. При увреждане на сухожилия и нерви, едноетапната реконструктивна хирургия следва да се счита за оптимална, за да се възстанови целостта на посочените анатомични структури. При увреждане на нерви и съдове, едноетапната реконструктивна хирургия също е желателна.

Такива пациенти трябва да бъдат отведени в специализирани отделения и оперирани възможно най-бързо, предимно за възстановяване на нормалното кръвообращение на крайника. Въпросът за интервенция върху периферните нерви в този случай трябва да се реши в зависимост от сложността на хирургическата интервенция, нейната продължителност и соматичното състояние на пациента.

Трудна група пациенти с комбинирани травми на периферните нерви, на първо място, по отношение на диагнозата, са пациенти, които се нуждаят от спешна медицинска помощ по жизненоважни показания. Това са пострадали, които, наред с травми на плексусите и отделните нервни стволове, имат травми на черепа и мозъка, вътрешните органи, главните кръвоносни съдове, множество костни фрактури. Те се нуждаят от реанимация както на мястото на събитието, така и по време на евакуация. В този случай значението на навременното транспортиране на такива пострадали до специализирани медицински заведения в съответствие с локализацията на доминантното увреждане е от голямо значение. А началният период на лечение на пациентите от тази група е предимно реанимация. Съпътстващото увреждане на плексусите и отделните нервни стволове обикновено привлича малко внимание от лекарите и затова често не се диагностицира. Въпреки това, дори диагностицирано нервно увреждане не може да бъде оперирано поради тежестта на състоянието на пациента. Оптималното решение е хоспитализирането на такива пациенти в отделения по политравма или болници под наблюдението на опитни специалисти с различна квалификация, включително неврохирурзи.

Друга сложна група от пострадали са пациентите с ятрогенни лезии на периферните нерви. Като се има предвид, че повечето от тези пациенти се нуждаят от спешна специализирана помощ поради възможността от необратими промени в нервните стволове, наред с превантивни мерки и задължителна неврологична бдителност на медицинския персонал, е препоръчително тези пациенти да бъдат изпратени в специализирани неврохирургични заведения възможно най-скоро.

Противопоказания за неврохирургична интервенция при увреждане на периферните нерви:

• шок, дихателни и сърдечно-съдови нарушения;
• развитие на инфекциозни усложнения на мястото на нараняване или предложения хирургичен достъп.
• липса на условия за извършване на хирургични интервенции на периферните нерви,

Абсолютни показания за неврохирургична интервенция са:

• открити травми на периферните нерви с пълно нарушение на функцията;
• затворени наранявания, произтичащи от костни фрактури, ако се извършва отворена репозиция (необходимо е да се ревизира съответният нервен ствол);
• инжекционни увреждания на периферните нерви с агресивни лекарства (калциев хлорид, кордиамин);
• прогресивно намаляване на функцията на нервния ствол в случай на нарастващ оток, компресия или хематом.

Относителните показания за неврохирургична интервенция са:

• увреждане на периферните нерви, което е съпроводено с частична загуба на тяхната функция;
• инжекционни наранявания на периферните нерви с неагресивни лекарства;
• ятрогенни затворени увреждания на периферните нерви;
• тракционни и други затворени травматични увреждания на периферните нерви;
• увреждане на периферните нерви, което е съпроводено със значителен техен дефект (главно с цел извършване на реконструктивни ортопедични интервенции);
• увреждания на периферните нерви, причинени от електрическа травма.

Операции за нервни травми

Основното изискване за хирургичен достъп е възможността за достатъчен оглед на нерва на нивото на увреждането в проксимална и дистална посока. Това позволява свободна манипулация на нервния ствол, правилна оценка на характера и размера на увреждането и последваща достатъчна интервенция. Хирургичният достъп трябва да бъде възможно най-атравматичен и да се извършва в съответствие със закономерностите на разположение на силовите линии и линията на Лангер. Той не трябва да се извършва директно над проекционната линия на нервния ствол, за да не се образуват впоследствие груби белези, които освен козметичен дефект, водят до вторична компресия на нервния ствол.

Когато нервният ствол е компресиран, се извършва невролиза (изрязване на тъкани, причиняващи компресия на нерва или неговите влакна). Когато анатомичната цялост на нерва е нарушена, е необходимо той да бъде зашит. В този случай е възможно да се зашие чрез епиневриума (епиневрален шев), чрез епиневриума с улавяне на периневриума (епиневрален шев) или да се зашият отделни нервни влакна (фасцикуларен шев).

Ако е невъзможно да се съчетаят краищата на увредения нерв чрез мобилизация, изместване към друго анатомично легло и др., се извършва автопластика (секция от друг нервен ствол се зашива между краищата на увредения нерв. В този случай се използват малки донорски нерви, например сурален нерв). Ако е невъзможно да се възстанови целостта на увредения нервен ствол, се използва невротизация (зашиване на дисталния край на увредения нерв към проксималния край на друг нерв, чиято функция може да бъде пожертвана, за да се осигури функционирането на мускулите, инервирани от увредения нервен ствол).

Основните изисквания както за конеца, така и за другия ствол са възможно най-точното съвпадение на краищата, като се вземе предвид фасцикуларната структура на нерва и липсата на напрежение (задържане на конеца с конец 7/0).

Подробен неврологичен преглед след интервенцията при пациенти с увреждане на нервите трябва да се извършва поне веднъж на всеки 4 седмици. След завършване на неврохирургичното лечение пациентът се прехвърля в рехабилитационното или неврологичното отделение.