Пневмококова инфекция

Пневмококовата инфекция е антропозоонотично инфекциозно заболяване с предаване на патогена по въздушно-капков път, характеризиращо се с най-често увреждане на УНГ органите, белите дробове и централната нервна система.

Streptococcus pneumoniae (пневмокок) е грам-положителен, аеробен, капсулиран диплокок. Пневмококовата инфекция причинява 7 милиона случая на отит, 500 000 случая на пневмония, 50 000 случая на сепсис, 3000 случая на менингит и 40 000 смъртни случая годишно в Съединените щати. Диагнозата на пневмококовата инфекция се основава на оцветяване по Грам. Лечението на пневмококовата инфекция зависи от профила на резистентност и включва бета-лактами, макролиди и флуорохинолони.

Код по МКБ-10

A40.3. Септицемия, причинена от Streptococcus pneumoniae.

Какво причинява пневмококова инфекция?

Пневмококовото заболяване се причинява от пневмококова бактерия, която има пневмококова капсула. Тя се състои от комплекс от полизахариди, които определят серотипа и допринасят за вирулентността и патогенността. Има повече от 91 серотипа, но най-сериозните заболявания са причинени от типове 4, 6, 9, 14, 18, 19 и 23. Тези серотипове представляват 90% от инвазивните инфекции при деца и 60% от тези инфекции при възрастни. Процентите обаче се променят бавно, което може да се обясни отчасти с широкото използване на поливалентни ваксини.

Пневмококите обикновено колонизират дихателните пътища, особено през зимата и началото на пролетта. Разпространението става чрез аерозоли, образувани при кихане. Истинските епидемии от пневмококова инфекция са рядкост.

Най-податливи на сериозни и инвазивни пневмококови инфекции са тези с хронични заболявания (хронични кардиореспираторни заболявания, захарен диабет, чернодробни заболявания, алкохолизъм), тези с имуносупресия, функционална или анатомична аспления или сърповидно-клетъчна анемия, хронично лежащо болни пациенти, пушачи, коренното население на Аляска и някои индиански популации. При възрастните хора, дори без съпътстваща патология, прогнозата обикновено е неблагоприятна. Увреждането на дихателния епител от хроничен бронхит или често срещани респираторни вируси може да бъде благоприятен фон за развитие на пневмококова инвазия.

Какви са симптомите на пневмококова инфекция?

Основният фокус на инфекцията е най-често в дихателните пътища. Пневмококите могат също да причинят отит, риносинузит, менингит, ендокардит, инфекциозен артрит и по-рядко перитонит. Пневмококовата бактериемия може да бъде основната проява на инфекциозния процес при чувствителни пациенти и може да съпътства острата фаза на локализирана пневмококова инфекция. Въпреки лечението на пневмококовата инфекция, смъртността е 15-20% при деца и възрастни и 30-40% при пациенти в напреднала възраст.

Пневмококовата пневмония е най-честата сериозна инфекция, причинена от пневмококи. Тя може да бъде лобарна или (по-рядко) фокална (бронхопневмония). Плеврален излив се открива в 10% от случаите. Може да отшуми спонтанно по време на лечението. В по-малко от 3% от случаите може да се появи капсулиран плеврит и фибринозно-гноен излив, които ще образуват плеврален емпием. Белодробните абсцеси са рядкост.

Пневмококовата инфекция има много клинични варианти.

Острият отит на средното ухо с пневмококова етиология при кърмачета (след неонаталния период) и деца се среща с честота 30-40%. Повече от една трета от децата в повечето популации страдат от пневмококов отит на средното ухо през втората година от живота си. Рецидивиращият пневмококов отит е често срещан. Мастоидитът и латералната синусова тромбоза (най-честите усложнения на отита на средното ухо в ерата преди антибиотиците) са рядкост днес.

Риносинузитът може да бъде причинен и от пневмококи. Той може да стане хроничен или полимикробен. Най-често са засегнати максиларните и етмоидните синуси. Инфекцията във фронталните и клиновидните синуси може да се разпространи към менингите, което води до бактериален менингит.

Острият гноен менингит често се причинява от пневмококи и може да бъде вторичен, поради бактериемия от други огнища на инфекция (особено при пневмония), както и при директно разпространение на инфекциозния процес от ухото, мастоидния израстък или параназалните синуси, или при фрактура на основата на черепа, при която е увредена една от тези области или крибриформената пластина.

Рядко, бактериемията може да доведе до ендокардит, дори при хора без клапно заболяване. Пневмококовият ендокардит причинява корозивно увреждане на клапните щуцери, което води до бърза руптура или фенестрация, което от своя страна води до остра сърдечна недостатъчност.

Септичният артрит често е резултат от пневмококова бактериемия от друго място на инфекцията. Обикновено е подобен на септичния артрит, причинен от други грам-положителни организми.

Спонтанният пневмококов перитонит най-често се среща при пациенти с цироза и асцит.

Как се диагностицира пневмококова инфекция?

Пневмококовото заболяване се диагностицира чрез идентифициране на пневмококи в ранен стадий на заболяването по типичния им капсулиран вид при оцветяване по Грам. Характерната капсула се визуализира и при оцветяване с метиленово синьо. Култивирането и серотипизирането (когато е показано) потвърждават идентификацията. Серотипизирането на изолатите може да бъде полезно по епидемиологични причини. То позволява корелации в разпределението на специфични MO клонове и откриване на модели на антимикробна резистентност. Тестването за антимикробна чувствителност трябва да се извърши върху изолирани щамове. Пневмококите в ставите могат да бъдат идентифицирани чрез директни натривки или чрез култура от аспирати на гнойна синовиална течност.

Как се лекува пневмококова инфекция?

При съмнение за заболяването, първоначалното лечение на пневмококова инфекция, в очакване на тестове за чувствителност, зависи от локалните модели на резистентност към специфични групи антимикробни средства. Въпреки че бета-лактамите и макролидите са предпочитаните лечения за пневмококови инфекции, миграцията на резистентни щамове може да усложни лечението. Щамове, силно резистентни към пеницилин, ампицилин и други бета-лактами, са широко разпространени в световен мащаб. Най-честият предразполагащ фактор за резистентност е употребата на бета-лактамни лекарства през последните няколко месеца. Ако се открият щамове със средна резистентност, може да се обмисли лечение със стандартен или висок дозиран пеницилин G или други бета-лактами.

Тежко болни пациенти с неменингеална инфекция, причинена от силно пеницилин-резистентен MRSA, често могат да бъдат лекувани с цефтриаксон или цефотаксим за пневмококова инфекция. Ако минималната инхибираща концентрация на изолата не е твърде висока, за лечение могат да се използват и високи дози парентерален пеницилин G (20-40 милиона единици дневно за възрастни). Всички пеницилин-резистентни изолати са чувствителни към ванкомицин, но парентералният ванкомицин не винаги постига адекватни концентрации в цереброспиналната течност за лечение на менингит (особено когато кортикостероидите се използват едновременно с антибиотици). Следователно, цефтриаксон или цефотаксим и/или рифампин често се използват едновременно с ванкомицин при пациенти с менингит. Флуорохинолоните от последно поколение, като гатифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин, са ефективни за лечение на респираторни инфекции при възрастни, причинени от силно пеницилин-резистентни пневмококи.

Как се предотвратява пневмококова инфекция?

Предходна пневмококова инфекция произвежда специфичен за типа имунитет, който не се разпростира върху други серотипове на патогена. В момента има две пневмококови ваксини: поливалентна полизахаридна ваксина, насочена срещу 23 серотипа, причиняващи повече от 80% от сериозните пневмококови инфекции, и конюгирана ваксина, насочена срещу 7 серотипа на патогена.

Пневмококовата конюгирана ваксина се препоръчва за всички деца на възраст от 6 седмици до 5 години. Схемата на ваксинация зависи от възрастта и здравословното състояние на детето.
Ако ваксинацията започне преди 6 месеца, децата трябва да получат 3 ваксинации на интервали от приблизително 2 месеца, последвани от 4-та ваксинация на 12-15 месеца. Първата ваксинация се прилага на 2 месеца. Ако ваксинацията започне на 7-11 месеца, се прилагат две ваксинации, последвани от бустерна доза. На 12-23 месеца се прилагат 2 ваксинации без бустерна доза. От 24 месеца до 9 години децата получават една доза.

Полизахаридната ваксина е неефективна при деца под 2-годишна възраст, но намалява пневмококовата бактериемия при възрастни с 50%. Няма документирани случаи на намаляване на пневмонията. Защитата от употребата на тази ваксина обикновено трае много години, но при силно чувствителни лица е желателно реваксиниране след 5 години. Полизахаридната ваксина е показана за хора на възраст 65 години, както и за лица на възраст 2-65 години с повишена чувствителност и преди спленектомия. Не се препоръчва за деца под 2-годишна възраст или лица със свръхчувствителност към компонентите на ваксината.

За деца с функционална или анатомична аспления под 5 години се препоръчва пеницилин V 125 mg перорално. Продължителността на химиопрофилактиката се определя емпирично, но някои експерти продължават химиопрофилактиката през цялото детство и в зряла възраст поради високия риск от пневмококово заболяване при пациенти с аспления. Пневмококовото заболяване при деца и юноши се лекува с пеницилин (250 mg перорално) в продължение на поне 1 година след спленектомия.