Пневмоцистоза: преглед

Пневмония (пневмоцистоза, РСР) - опортюнистични инфекциозно заболяване, причинено от Pneumocystis jiroveci (старото име - пневмоцистна), характеризираща се с пневмония на pnevmotsistnoi развитие. Във връзка с евентуалното поражение на други органи и системи терминът "пневмоцистоза" е по-оправдан.

P. Jiroveci (преди това P. Carinii) е често срещана причина за пневмония при имунодефицитни пациенти, особено при HIV-инфектирани пациенти. Симптомите на пневмоцистоза включват повишена температура, диспнея и кашлица. Диагнозата изисква идентифициране на организъм в проба на храчката. Лечението на пневмоцитиса се провежда с антибиотици, обикновено триметопримс-сулфаметоксазол или пентамидин и глюкокортикоиди при пациенти с PaO2 по-малко от 70 mmHg. Чл. Прогнозата е като цяло благоприятна при навременното лечение.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Епидемиология

При опортюнистичните инфекции при СПИН пневмоциститът е едно от най-разпространените заболявания. Пневмоциститът се диагностицира през цялата година, но най-много заболявания попадат в зимния пролетен период с пик през февруари-април.

Основният резервоар в природата на пневмоцист не е известен. Пневмоцистите са широко разпространени във всички региони на света и се намират в почти всички животни: диви, синантропични и селскостопански. Широко разпространение на пневмоцитита сред хората също беше разкрито. Инфекцията с пневмоцитит се получава аерогенно от лице (пациент или носител). В проучването на огнища на нозокомиални пневмоцистози, доминиращата роля на медицинския персонал като източник на инфекция е доказана. В отдела за пациенти с ХИВ инфекция е разкрит широк носител на пневмоцист сред пациентите (92,9%) и персонала (80%).

Повечето изследователи вярват, че механизмът на клинично изразено заболяване се свързва главно с активирането на латентна инфекция. Хората се заразяват в ранна детска възраст - още преди да са навършили 7 месеца, а в 2-4 години вече са заразени 60-70% от децата. От друга страна, по-добре познати случаи на групови заболявания и епидемии vnutribolnpchnoy пневмония инфекция не само при децата, но и при възрастни (офиси за преждевременно родени бебета с нарушения в централната нервна система, в отделите за пациенти с хематологични злокачествени заболявания, в туберкулозен болница). Появяват се случаите на семейна инфекция (източниците на инфекция са родители, а техните отслабени деца се разболяват). Развитието на рецидиви на пневмоцистна пневмония при пациенти с HIV инфекция най-вероятно не се дължи на активирането на латентна инфекция, а на нова инфекция.

Нарушаването на клетъчен и хуморален имунитет предразполага към заболяването, но най-важните Т клетъчни имунодефицитни: загуба на CD4 клетки, и повишено съдържание на цитотоксични клетки води до проява на болестта.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Причини пневмоцистоза

P. Jiroveci е повсеместен организъм, предаван от въздушни капчици, които не причиняват никакви заболявания при имунокомпетентни пациенти. Пациенти с HIV инфекция и броя на CD4 + <200 / ул, пациенти след трансплантация на орган, с хематологично рак и пациенти priimayuschie глюкокортикоиди, изложени на риск от развитие на P. Jiroveci-пневмония.

[14], [15], [16]

Рискови фактори

Pneumocystis е в риск - HIV-инфектирани пациенти, преждевременно отслабени новородени и малки деца с агамаглобулинемия или gipogammaglobulienemiey, рахит, недохранване, пациенти с левкемия, рак, реципиентите на органи, получаващи имуносупресивни лекарства. Възрастни хора от домове за възрастни, болни от туберкулоза.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Патогенеза

Патогенезата на пневмоцистната пневмония е свързана с механично увреждане на стените на интерстициума на белите дробове. Целият жизнен цикъл на пневмоцистите преминава в алвеола, до стената, на който са много здраво закрепени. За да се развият пневмоцисти, е необходимо голямо количество кислород. Постепенно се умножават, запълват цялото алвеоларно пространство, улавяйки всички големи участъци от белодробната тъкан. При близък контакт на трофозои със стените на алвеолите, белодробната тъкан се влошава, разширяването на белите дробове постепенно намалява и дебелината на алвеоларните стени се увеличава 5-20 пъти. В резултат на това се развива алвеоларно-капилярният блок, което води до тежка хипоксия. Формирането на местата за ателиета утежнява нарушаването на вентилацията и обмена на газ. При пациенти с състояния на имунна недостатъчност, значителното намаляване на броя на CD4 + лимфоцитите (по-малко от 0,2 х ¹⁰⁹ / L) е от решаващо значение за развитието на PCP.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Симптоми пневмоцистоза

Повечето от тях имат висока температура, диспнея и суха, непродуктивна кашлица, която се развива неактивно (повече от няколко седмици, ХИВ инфекция) или остро (повече от няколко дни други причини, които увреждат клетъчния имунитет). Рентгеновата дифузия на гръдния кош показва дифузни двустранни инфилтрати в корените, но 20-30% от пациентите имат нормални рентгенови лъчи. Артериалното газове показват хипоксемия, с увеличаване на алвеоларна-артериална O2 градиент, и белодробни функционални тестове показват промяна в капацитет на дифузия (въпреки че това рядко се извършва за диагностика).

Диагностика пневмоцистоза

Диагнозата "пневмоцистоза" се установява въз основа на комплекс от клинични и лабораторни данни.

Диагнозата се доказва чрез определяне на микроорганизъм след лечение metenaminovym сребро, Giemsa, Wright-Giemsa, Grokotta модификации Weigert-Грам или имуно-химически оцветяване, използвайки моноклонални антитела. За да се получат проби от храчки, обикновено се извършва индуцирана сбирка или бронхоскопия.

Чувствителността варира от 30 до 80% при предизвикване на слюнка и повече от 95% при бронхоскопия с бронхоалвеоларна промивка.

[29], [30], [31]

Лечение пневмоцистоза

Pneumocystis третира с триметоприм-сулфаметоксазол (TMP-SMX) 4-5 мг / кг интравенозно, или орално три пъти дневно в продължение на 14-21 дни. Лечението може да бъде започнато преди потвърждаване на диагнозата, тъй като циреите на P. Jiroveci продължават да съществуват в белите дробове в продължение на много седмици. Нежеланите реакции, които се срещат по-често при пациенти със СПИН, включват кожни обриви, неутропения, хепатит и повишена температура. Алтернативни начини включват пентамидин 4 мг / кг интравенозно 1 пъти на ден, или 600 мг дневно аерозол, атоваквон орално при 750 мг два пъти на ден, TMP-SMX орално 4 пъти на ден в доза от 5 мг / кг с дапсон 100 мг орално един път на ден, или 300-900 мг клиндамицин интравенозно на всеки 6-8 часа с примаквин база в доза 15-30 мг sugki също орално в продължение на 21 дни. Използване на пентамидин ограничава най-високата честота на нежелани токсични ефекти, включително бъбречна недостатъчност, хипотония и хипогликемия. Допълнителна терапия с глюкокортикоиди се изисква при пациенти с Pa02 по-малко от 70 mm Hg. Чл. Тя предложи орална дозирана режим на преднизолон 40 мг 2 пъти на ден (или еквивалент) през първите 5 дни, 40 мг / ден за следващите 5 дни (като единична доза или разделена на 2 дози) и след това 20 мг един път на ден в продължение на продължително лечение.

HIV-инфектирани пациенти, които са имали пневмония P. Jiroveci или ако CD4 + <200 / μL трябва да получават профилактика на TMP-SMX 80/400 mg веднъж дневно; когато това лекарство е непоносимо, предписвайте дапсон в доза от 100 mg перорално 1 път в суици или аерозол пентамидин 300 mg веднъж месечно. Тези профилактични схеми могат да бъдат показани и за пациенти без ХИВ инфекция, но с риск от пневмония на P. Jiroveci.

Прогноза

Pneumocystis има неблагоприятна прогноза. Средно броят на оцелелите пациенти след пневмоцитична пневмония е 75-90%. Рецидивите оцеляват около 60% от пациентите.

Общата смъртност при пневмония на P. Jiroveci при хоспитализирани пациенти е 15-20%. Рисковите фактори за смъртта могат да включват пневмония на P. Jiroveci в историята, напреднала възраст и брой на CD4 + клетките <50 / μL при HIV-инфектирани пациенти.

[32], [33], [34], [35]