Остър интерстициален нефрит

Острият интерстициален нефрит е небактериално неспецифично възпаление в интерстициалната тъкан на бъбреците с вторично засягане на тубулите, кръвоносните и лимфните съдове на бъбречната строма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиология

Интерстициалният нефрит може да се прояви във всяка възраст, включително неонатална възраст.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Причини остър интерстициален нефрит

Повечето специалисти считат интерстициалния нефрит за най-тежката бъбречна реакция във веригата от общи реакции на организма към приложението на лекарства. Сред лекарствата, които имат значение за развитието на остър интерстициален нефрит, са: антибиотици (пеницилин, ампицилин, гентамицин, цефалоспорини); сулфонамиди; нестероидни противовъзпалителни средства; барбитурати; аналгетици (аналгин, амидопирин); лекарства, съдържащи литий, злато; цитостатици (азатиоприн, циклоспорин); соли на тежки метали - олово, кадмий, живак; радиационна интоксикация; приложение на серуми, ваксини.

Важно е не толкова дозата на лекарството, колкото продължителността на употребата му и повишената чувствителност към него.

Установено е, че в интерстициалната тъкан на бъбречната медула се развиват имунно възпаление и алергичен оток.

Остър интерстициален нефрит може да се наблюдава и при инфекции като хепатит, лептоспироза, инфекциозна мононуклеоза, дифтерия, както и шок и изгаряния.

[ 15 ], [ 16 ]

Патогенеза

Развитието на остър интерстициален нефрит е свързано с попадането в кръвта на токсичен продукт или бактериален токсин, който, реабсорбирайки се от тубулите, уврежда тубулната базална мембрана. След реабсорбция, антигенните вещества предизвикват имунологична реакция с фиксиране на имунни комплекси в интерстициалната тъкан и тубулната стена. Развиват се имунно възпаление и алергичен оток в интерстициума. Възпалителният процес в интерстициума води до компресия на тубулите и съдовете. Интратубуларното налягане се повишава и вследствие на това ефективното филтрационно налягане в гломерулите на бъбреците спада.

Развиват се рефлекторен съдов спазъм и исхемия на бъбречната тъкан, а бъбречният кръвоток намалява. Гломерулният апарат първоначално е относително непокътнат. В резултат на намаления интрагломеруларен кръвоток, гломерулната филтрация намалява, което причинява повишаване на концентрацията на креатинин в кръвния серум. Интерстициалният оток и тубулното увреждане, водещи до намаляване на реабсорбцията на вода, причиняват полиурия и хипостенурия, въпреки намаляването на гломерулния филтрат. Нарушената тубулна функция води до електролитни промени, развитие на тубулна ацидоза и нарушена реабсорбция на протеини, проявяваща се с протеинурия.

Морфология на интерстициалния нефрит. Светлинната микроскопия зависи от тежестта на процеса. Разграничават се три стадия на развитие - едематозен, клетъчна инфилтрация и тубулонекротичен.

Едематозният стадий се характеризира с интерстициален оток с незначителна клетъчна инфилтрация. В клетъчния стадий - изразена инфилтрация на бъбречната строма от лимфоцити и макрофаги, по-рядко вариант с преобладаване на плазматични клетки и еозинофили. В 3-тия стадий се определят некротични промени в тубуларния епител.

Засегнати са предимно дисталната част на нефрона и събирателните каналчета. Особеностите на морфологичната картина при децата включват значителна честота на признаци на гломерулна незрялост, тяхната хиалиноза и недостатъчна диференциация на каналчетата.

Електронната микроскопия разкрива неспецифични промени в тубуларния апарат. Изследванията с използване на моноклонални серуми позволяват идентифицирането на CD4 и CD8 Т-лимфоцити.

При някои пациенти тежката исхемия на папиларната зона може да провокира развитието на папиларна некроза с масивна хематурия.

Електролитните нарушения при остър интерстициален нефрит се свеждат до повишена екскреция на натрий и калий. Функционалните нарушения на бъбреците се характеризират с намаляване на секреторната и екскреторната функция на тубулите, намаляване на оптичната плътност на урината, титруемата киселинност и екскреция на амоняк с урината.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Симптоми остър интерстициален нефрит

Развитието на процеса при остър интерстициален нефрит се характеризира с цикличност:

• олигурията, ако се появи, се изразява в продължение на 2-3 дни;
• нормализирането на креатинина настъпва на 5-ия-10-ия ден;
• уринарният синдром продължава 2-4 седмици, а полиурията до 2 месеца;
• Концентрационната функция на бъбреците се възстановява много по-късно - до 4-6 месеца.

Вълнообразният, прогресиращ ход на острия интерстициален нефрит обикновено се наблюдава в случаите, когато причината за неговото развитие са различни вродени и наследствени фактори (нарушена стабилност на цитомембраните, метаболитни нарушения, хипоимунно състояние, бъбречна дисплазия и др.).

Симптомите на остър интерстициален нефрит имат ясно определено начало и, като правило, цикличен ход. На 2-3-ия ден след инжектиране на антибиотик или прием на лекарство, предписано за остра респираторна вирусна инфекция, тонзилит или други инфекциозни заболявания, се появяват първите неспецифични признаци на остър интерстициален нефрит: болка в поясната област, главоболие, сънливост, адинамия, гадене, загуба на апетит. След това се открива умерен уринарен синдром: протеинурия (не надвишава 1 g/ден), хематурия (до 10-15 еритроцита в зрителното поле, по-рядко повече), левкоцитурия (до 10-15 в зрителното поле), цилиндрурия. Промените в урината са преходни, оскъдни. Оток, като правило, не се появява. Кръвното налягане понякога може да бъде леко повишено. Бъбречната азототделяща функция е нарушена рано (повишена концентрация на креатинин, урея, остатъчен азот в кръвната плазма). Олигурия, като правило, не се появява; Напротив, по-често от самото начало на заболяването се отделя много урина на фона на хиперазотемия. Полиурията персистира дълго време (до няколко месеца) и се комбинира с хипостенурия. Въпреки това, при тежки случаи на остър интерстициален нефрит може да се наблюдава олигурия в продължение на няколко дни. Тежестта на уремията може да варира в широки граници - от незначителна до тежка, изискваща хемодиализа. Тези явления обаче са обратими и симптомите на остра бъбречна недостатъчност в повечето случаи изчезват след 2-3 седмици. Като правило, бъбречната недостатъчност не е съпроводена с хиперкалиемия. В 100% от случаите се наблюдава нарушение на концентрационната функция на бъбреците и нарушение на реабсорбцията на бета2-микроглобулин, повишаване на нивото му в урината и кръвния серум. В кръвта - хипергамаглобулинемия.

[ 22 ], [ 23 ]

Форми

Въз основа на произхода, морфологичните прояви и резултатите, интерстициалният нефрит се разделя на остър и хроничен.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Диагностика остър интерстициален нефрит

За диагностицирането на остър интерстициален нефрит е важно следното:

1. Остро развитие на бъбречна недостатъчност на фона на прием на лекарства и във връзка с инфекция.
2. Ранно развитие на хипостенурия, независимо от количеството на диурезата.
3. Липса на период на олигурия в повечето случаи.
4. Креатининемия в началния период на заболяването (често на фона на полиурия).
5. Азотемия до олигурия (ако е налична) или на фона на полиурия.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Диференциална диагноза

За разлика от острия гломерулонефрит, острият интерстициален нефрит няма оток, хипертония или изразена хематурия; азотемията при остър интерстициален нефрит се увеличава до олигурия, често на фона на полиурия. При гломерулонефрит, в началото на заболяването, оптичната плътност на урината е висока и няма хипостенурия. Острият интерстициален нефрит се характеризира с хипостенурия. При острия интерстициален нефрит кръвното налягане се повишава през първите 2-3 дни от заболяването; при острия интерстициален нефрит хипертонията, ако се появи, не се проявява веднага и, след като се появи, тя персистира дълго време.

За разлика от пиелонефрита, острият интерстициален нефрит няма бактериурия; уринокултурата е стерилна; няма рентгенографски находки, характерни за пиелонефрит. За разлика от обикновената остра бъбречна недостатъчност, острият интерстициален нефрит няма обичайните периоди на протичане; при последния азотемията се увеличава след настъпване на олигурия, докато при острия интерстициален нефрит азотемията се появява преди развитието на остър интерстициален нефрит или по-често се изразява на фона на полиурия.

Лечение остър интерстициален нефрит

Почивка на легло. Незабавно прекратете излагането на предполагаемия етиологичен фактор. Спирането на лекарството бързо води до изчезване на всички симптоми.

За подобряване на бъбречната хемодинамика - хепарин, еуфилин, персантин, трентил, никотинова киселина, рутин. Антиоксидант - витамин Е, унитиол, димефосфон, есенциале. За намаляване на интерстициалния оток, големи дози лазикс до 500 мг или повече, с възможно най-ниска филтрация - преднизолон. Антихистамини - тавегил, диазолин, дифенхидрамин, кларитин и др. За подобряване на метаболитните процеси - АТФ, кокарбоксилаза. Корекция на дизелелектролитемията. В тежки случаи с висока азотемия, олигурия и липса на ефект от терапията - хемодиализа.