Оценка на хормоналния статус на щитовидната жлеза

Оценката на хормоналния статус на щитовидната жлеза ни позволява да идентифицираме три от нейните функционални състояния: хиперфункция, хипофункция и еутиреоидно състояние. Определянето на тиреостимулиращия хормон заедно с cT4 _е един от водещите „стратегически“ маркери при оценката на хормоналния статус на щитовидната жлеза.

Тиреостимулиращият хормон се счита за най-чувствителния индикатор за функцията на щитовидната жлеза. Увеличението на съдържанието му в кръвния серум е маркер за първичен хипотиреоидизъм, а намаляването или пълната му липса е най-значимият индикатор за първичен хипертиреоидизъм. Определянето на _CT4 е...най-информативен при пациенти със съмнение за аномалии на свързващите протеини и позволява да се оцени истинското съдържание на Т4 _в организма. Комбинираното определяне на тиреотропния хормон и CT4 _е важно за избора на адекватна терапия за откритата дисфункция на щитовидната жлеза. Дозата на препаратите на щитовидната жлеза, използвани при лечението на хипотиреоидизъм, се избира в съответствие с концентрацията на тиреотропния хормон в кръвта (адекватното лечение е съпроводено с нейното нормализиране).

Определянето на cT4 _е особено важно за мониторинг на терапията за хипертиреоидизъм, тъй като може да отнеме 4-6 месеца за възстановяване на функцията на хипофизата. По време на този етап на възстановяване концентрацията на тиреостимулиращ хормон в кръвта може да бъде намалена, въпреки факта, че съдържанието на cT4 е _{нормално} или намалено и лечението на хипертиреоидизма е адекватно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хипотиреоидизъм

Хипотиреоидизмът се наблюдава сравнително често - приблизително при 2-3% от цялото население, той се причинява от намаляване на съдържанието на единия или и на двата тиреоидни хормона в циркулиращата кръв. Хипотиреоидизмът може да бъде свързан с първично увреждане на самата щитовидна жлеза (първичен хипотиреоидизъм), нарушение на регулацията на нейната функция от хипоталамо-хипофизната система (третичен и вторичен хипотиреоидизъм), както и поради нарушение на транспорта, метаболизма и действието на хормоните (периферен). В огромното мнозинство от случаите (90-95%) хипотиреоидизмът се причинява от патологичен процес в щитовидната жлеза, нарушаващ производството на хормони (първичен хипотиреоидизъм).

Определянето на cT4 _и тиреостимулиращ хормон в кръвния серум е най-добрата комбинация от тестове за диагностициране на хипотиреоидизъм. При хипотиреоидизъм базалното ниво на тиреостимулиращ хормон е повишено поради първично увреждане на щитовидната жлеза (първичен хипотиреоидизъм) и е намалено при първична хипофизна недостатъчност (вторичен, централен хипотиреоидизъм) или хипоталамуса (третичен, централен хипоталамичен хипотиреоидизъм), при която тиреоидната дисфункция е вторична.

Характерна особеност на вторичния хипотиреоидизъм е ниската концентрация на тиреостимулиращ хормон в кръвта на фона на намалени концентрации на CT4 _, T4 _, T3 _. При третичния хипотиреоидизъм концентрациите на тиреостимулиращ хормон, CT4 _, T4 _, T3 _в кръвта също са намалени. Съдържанието на TRH в кръвта при третичния хипотиреоидизъм, за разлика от вторичния хипотиреоидизъм, е намалено.

Повишаването на концентрацията на тиреостимулиращ хормон на фона на нормални нива на тиреоидни хормони (cT3 _, cT4 ₎ в кръвта се нарича субклиничен хипотиреоидизъм. Има 3 степени (етапа) на развитие на субклиничния хипотиреоидизъм.

• Стадий I - минимална тиреоидна недостатъчност (субклиничен хипотиреоидизъм, хипотиреоидизъм с тиреостимулиращ хормон на горната граница на нормата, компенсиран вариант на субклиничен хипотиреоидизъм) - най-леката форма, която се характеризира с липса на симптоми при пациентите, концентрация на тиреостимулиращ хормон в рамките на референтните стойности (2-5 mIU/l) или леко повишена (но по-малко от 6 mIU/l) и хиперергичен отговор на тиреостимулиращия хормон към стимулация с TRH.
• Стадий II е подобен на стадий I, но повишаването на базалната концентрация на тиреостимулиращ хормон в кръвта прогресира (6-12 mIU/L); вероятността от клинична проява на хипотиреоидизъм се увеличава значително.
• Стадий III се характеризира със стойности на концентрацията на тиреостимулиращ хормон в кръвта над 12 mIU/l, поява на изтрита клинична картина на хипотиреоидизъм, която прогресира паралелно с хиперпродукцията на тиреостимулиращ хормон, както и висок риск от развитие на явен хипотиреоидизъм, обикновено в рамките на следващите 10-20 години.

Хипертиреоидизъм (тиреотоксикоза)

Хипертиреоидизмът се развива при прекомерно производство на тиреоидни хормони (Т3 _и Т4 ₎. В момента се разграничават три форми на тиреотоксикоза: дифузна токсична гуша (болест на Грейвс, болест на Базедов), токсична нодуларна гуша и автономен аденом на щитовидната жлеза.

При дифузна токсична гуша, при пациенти, които не са получавали антитиреоидно лечение, концентрацията на T4, cT4, тиреоглобулин в кръвта е повишена _{, аконцентрацията} на хипертиреоидизъм е намалена. При тези пациенти TRH тестът е отрицателен, което показва рязко потискане на тиреотропната функция и липса на резерви при хипертиреоидизъм.

При (многовъзлова) токсична гуша, Т3 _- токсикоза се наблюдава при 50% от пациентите (при дифузна токсична гуша - при 15%), следователно, често се открива повишаване на концентрацията на Т3 в кръвта _. Една от причините за нарушаването на съотношението на Т4 _и Т3 _в щитовидната жлеза може да бъде липсата на йод, водеща до компенсаторен синтез на най-активния хормон. Друга причина за изолирано повишаване на нивото на Т3 _може да бъде ускореният преход на Т4 _към Т3 _в периферните тъкани. Почти всички пациенти с изразена клинична картина на заболяването имат повишаване на концентрацията на _cT4.

Тиротропин-секретиращи тумори на хипофизата

TSH-секретиращият аденом на хипофизата се развива много рядко. Аденомът на хипофизата отделя прекомерни количества тиреостимулиращ хормон, който стимулира щитовидната жлеза. В резултат на това концентрацията на cT4, T4, T3 в кръвта се повишава _{исе развиват} симптоми _на хипертиреоидизъм. Основните признаци на тиреотропин-секретиращ тумор на хипофизата са рязко повишаване на концентрацията на тиреостимулиращ хормон в кръвта (50-100 пъти или повече в сравнение с нормата) и липсата на реакция на тиреостимулиращия хормон към TRH.

Тиреоидит

Субакутният тиреоидит на де Кервен, или грануломатозен тиреоидит, е една от най-често срещаните форми на заболяването. Етиологичните фактори на тиреоидита на де Кервен включват вируси на морбили, инфекциозен паротит, аденовирусна инфекция и грип. Тиреоидитът се развива 3-6 седмици след вирусни инфекции.

В хода на субакутния тиреоидит се разграничават 4 стадия.

• Стадий I - тиреотоксичен: възпалителното разрушаване на фоликуларните клетки на щитовидната жлеза води до освобождаване на излишък от Т4 _и Т3 _в кръвта, което може да причини тиреотоксикоза.
• Етап II е междинен период (1-2 седмици) на еутиреоидизъм, който настъпва след отстраняването на излишния Т4 _от тялото.
• III етап - хипотиреоидизъм, развива се при тежки случаи на заболяването.
• Етап IV - възстановяване (еутироидно състояние).

При субакутен тиреоидит концентрацията на тиреостимулиращ хормон в кръвта е нормална или намалена, Т4 _и Т3 _са високи или над нормата, след което се нормализират. Промените в нивото на тиреоидните хормони в кръвта при тиреоидит на дьо Кервен зависят от стадия на заболяването. Така, в стадий I (продължителност 1-1,5 месеца) се наблюдава повишаване на концентрацията на cT4 ₍ Т4 _и Т3 ₎ в кръвта и нормално или намалено ниво на тиреостимулиращ хормон. Клинично се наблюдават симптоми на тиреотоксикоза. Тези промени се дължат на прекомерно навлизане в кръвта на предварително синтезирани хормони и тиреоглобулин, поради повишена съдова пропускливост на фона на възпаление. След 4-5 седмици нарушаването на синтеза на хормони във възпалената щитовидна жлеза води до нормализиране на съдържанието им в кръвта, а след това до намаляване (3-4 месеца от заболяването). Намаляването на образуването на Т4 _и Т3 _{активира} освобождаването на тиреостимулиращ хормон от хипофизната жлеза, концентрацията му в кръвта се увеличава и може да бъде повишена в продължение на 4-6 месеца. Приблизително до края на 10-ия месец от началото на заболяването концентрациите на тиреостимулиращ хормон, Т4 _и Т3 _в кръвта се нормализират. Съдържанието на тиреоглобулин в кръвта е повишено за продължителен период от време. Заболяването е склонно към рецидиви, което изисква дългосрочно наблюдение на функцията на щитовидната жлеза. С развитието на рецидив концентрацията на тиреоглобулин в кръвта отново се повишава.

Хроничният лимфоцитен тиреоидит (тиреоидит на Хашимото) е заболяване, причинено от генетичен дефект на имунокомпетентни клетки (Т-супресори), водещ до инфилтрация на щитовидната жлеза от макрофаги, лимфоцити и плазматични клетки. В резултат на тези процеси в щитовидната жлеза се образуват антитела към тиреоглобулин, тиреоидна пероксидаза и рецептори за тиреостимулиращ хормон. Взаимодействието на антителата с антигена води до появата на имунни комплекси, освобождаване на биологично активни вещества, което в крайна сметка причинява деструктивни промени в тироцитите и води до намаляване на функцията на щитовидната жлеза.

В процеса на развитие на хроничен автоимунен тиреоидит, функцията на щитовидната жлеза претърпява стадийни промени с почти задължителен изход в хипотиреоидизъм. С прогресирането на недостатъчността на жлезата, концентрациите на Т4, а след това и на Т3 в кръвта _{намаляват}, _{а съдържанието на тиреостимулиращ хормон постепенно се увеличава. Хипотиреоидизмът с характерни лабораторни прояви се развива по-късно. При някои пациенти с автоимунен тиреоидит, в началото на заболяването са възможни признаци на хипертиреоидизъм (намаляване на концентрацията на тиреостимулиращ хормон и повишаване наcT4} ), което се причинява от процесите на разрушаване на тиреоидната тъкан.

Рак на щитовидната жлеза

Папиларният карцином представлява 60% от всички случаи на рак на щитовидната жлеза и засяга най-младите хора (50% от пациентите са под 40-годишна възраст). Туморът се състои от цилиндрични клетки и има тенденция да расте бавно.

Фоликуларният карцином представлява 15-30% от всички видове рак на щитовидната жлеза и хистологично наподобява нормална тироидна тъкан. Туморът често функционира като нормална тироидна тъкан, като абсорбира йод по TSH-зависим начин. Фоликуларният карцином е по-злокачествен от папиларния рак и често метастазира в костите, белите дробове и черния дроб.

Недиференцираният карцином представлява 10% от случаите на рак на щитовидната жлеза, засяга пациенти над 50-годишна възраст и е изключително злокачествен. Характеризира се с бърз туморен растеж с обширни метастази, което води до смърт в рамките на няколко месеца.

В повечето случаи на рак на щитовидната жлеза, концентрацията на тиреостимулиращ хормон и тиреоидни хормони (Т4 _, Т3 ₎ остава в нормални граници. Въпреки това, при метастази на рак на щитовидната жлеза, които произвеждат тиреоидни хормони, тяхното съдържание в кръвта може да се повиши, а концентрацията на тиреостимулиращ хормон да се понижи, като същевременно се развиват клинични признаци на хипертиреоидизъм. Концентрацията на тиреоглобулин в кръвта е повишена. При рак на щитовидната жлеза съществува пряка връзка между концентрацията на тиреоглобулин в кръвта и риска от метастази (колкото по-високо е нивото на тиреоглобулин, толкова по-голяма е вероятността от метастази).

След хирургично отстраняване на тумор на щитовидната жлеза и лечение с радиоактивен йод, на пациенти с фоликуларен или папиларен рак се предписва доживотно лечение с високи дози натриев левотироксин за потискане на секрецията на тиреостимулиращ хормон. Целта на супресивната терапия е да се намали концентрацията на тиреостимулиращ хормон в кръвта до ниво по-малко от 0,1 mIU/L. При наличие на метастази дозата на лекарството не се намалява; концентрацията на тиреостимулиращ хормон трябва да остане в рамките на 0,01-0,1 mIU/L.

Определянето на концентрацията на тиреоглобулин в динамика позволява да се оцени ефективността на хирургичното лечение на тумори на щитовидната жлеза. Устойчивото и стабилно намаляване на тиреоглобулина в кръвта в следоперативния период показва радикализъм на хирургичното лечение. Временното намаляване на концентрацията на тиреоглобулин в кръвта в следоперативния период и повишаването на концентрацията в бъдеще показва нерадикализъм на отстраняването на тумора или наличие на метастази. Определянето на концентрацията на тиреоглобулин в кръвта в следоперативния период трябва да се извършва на всеки 4-6 седмици. Изследването му замества обичайното радионуклидно сканиране при такива пациенти.

Медуларният карцином представлява 5-10% от случаите на рак на щитовидната жлеза. Туморът възниква от парафоликуларни клетки (С-клетки), които секретират калцитонин.

При провеждане на провокативен тест с интравенозно приложение на калций се определя повишаване както на базалната (над 500 pg/ml), така и на стимулираната серумна концентрация на калцитонин. Наблюдава се силна корелация между степента на повишаване на концентрацията на калцитонин в кръвта след приложение на калций и размера на тумора.

Единственото лечение за медуларен карцином е хирургичното отстраняване на цялата щитовидна жлеза. Персистиращите повишени нива на калцитонин в кръвта след отстраняване на тумора при пациенти с медуларен рак на щитовидната жлеза могат да показват, че операцията не е била радикална или че има отдалечени метастази. Намаляването и след това бързото повишаване на нивата на калцитонин след операцията показват рецидив на заболяването. След операцията калцитонинът трябва да се изследва при всички пациенти поне веднъж годишно, а роднините (включително деца на възраст 2 и повече години) трябва да бъдат изследвани за ранна диагностика на евентуална фамилна форма на рак на щитовидната жлеза.