Причини и патогенеза на автоимунен хроничен тиреоидит

Изследването на HLA системата показа, че тиреоидитът на Хашимото е свързан с локусите DR5, DR3, B8. Наследственият генезис на заболяването (тиреоидит) Хашимото се потвърждава от данни за чести случаи на заболяването сред близки роднини. Генетично обусловеният дефект на имунокомпетентните клетки води до нарушаване на естествената толерантност и инфилтрация на щитовидната жлеза от макрофаги, лимфоцити, плазматични клетки. Данните за субпопулациите на лимфоцити в периферната кръв при пациенти с автоимунни заболявания на щитовидната жлеза са противоречиви. Повечето автори обаче се придържат към гледната точка на първичния качествен антиген-зависим дефект на Т-супресорите. Но някои изследователи не потвърждават тази хипотеза и предполагат, че непосредствената причина за заболяването е излишъкът от йод и други лекарства, на които е отредена ролята на разрешаващ фактор при нарушаване на естествената толерантност. Доказано е, че производството на антитела протича в щитовидната жлеза, осъществява се от производни на бета клетки, представлява Т-зависим процес. Образуването на антитела към тиреоглобулин (ATA), микрозомален антиген (AMA), TSH рецептор води до появата на имунни комплекси, освобождаване на биологично активни вещества, което в крайна сметка причинява деструктивни промени в тироцитите и води до намаляване на функцията на щитовидната жлеза. Резултатът от хроничния тиреоидит е хипотиреоидизъм. Впоследствие патоморфологичните промени могат да бъдат хипертрофични или атрофични.

Намаляването на концентрацията на тиреоидни хормони в кръвта насърчава увеличаване на освобождаването на тиреостимулиращ хормон от хипофизната жлеза, което провокира засилен растеж на останалия тиреостимулиращ епител (с последваща инфилтрация от лимфоцити) чрез образуване на антиген-антителни комплекси и разрушаване на фоликуларния епител. Цитотоксичният ефект зависи от действието на К-клетките в комбинация с автоантитела. По този начин, постепенното увеличаване на симптомите на хипотиреоидизъм е съпроводено с увеличаване на размера на жлезата и в крайна сметка с образуване на гуша.

Атрофичната форма се характеризира с клиничната картина на хипотиреоидизъм без уголемена жлеза, дори при високо ниво на TSH в кръвта. Тази ситуация предполага нечувствителност на тиреоидния епител към хормона. В литературата има съобщения, чиито автори обясняват това явление с ефекта на отделения в кръвта тиреоглобулин върху мембранните рецептори на TSH. В същото време е наблюдавана обратна зависимост между концентрацията на тиреоглобулин и чувствителността на рецепторите.

Т. Фейт, използвайки цитохимичен метод, демонстрира, че пациенти с атрофия на щитовидната жлеза могат да имат имуноглобулини G, способни да блокират индуцирания от TSH растеж на тиреоидна тъкан. Същите антитела са открити при тиреотоксикоза без уголемяване на жлезата. Беше отбелязано, че пациентите с атрофия на щитовидната жлеза понякога раждат деца с фамилна форма на вроден хипотиреоидизъм. Друга характеристика на редки видове тиреоидит на Хашимото е атипичният вариант на клиничните прояви, когато хипертиреоидната фаза се заменя с хипотиреоидна, а след това хипертиреоидизмът се развива отново. Въпреки това, към днешна дата причините за такъв ход на хроничен тиреоидит не са точно известни. Но фактът, че тиреостимулиращи имуноглобулини понякога се определят в кръвта на пациенти с хроничен тиреоидит, ни позволява да предположим, че хипо- и хипертиреоидните фази отразяват съотношението на тиреостимулиращи и тиреоидблокиращи антитела.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Патологична анатомия

При тиреоидит на Хашимото, щитовидната жлеза е уголемена до 50-150 g или повече; плътна, понякога дървесина, с неравна повърхност. На разрез веществото ѝ често е бяло-мраморно или белезникаво-розово, понякога жълтеникаво, с едроделна структура. На този фон често се срещат възли с различни размери и видове. Жлезата не е сраснала с околните тъкани. Стромата на жлезата е обилно инфилтрирана с лимфоидни елементи, включително плазматични клетки. Наблюдава се образуване на типични лимфоидни фоликули с различни размери със светли центрове и ясна мантийна зона. В редки случаи инфилтрацията е дифузна и се причинява или от натрупване на малки лимфоцити, или предимно от плазматични клетки. Инфилтратите причиняват отделяне на тиреоидни фоликули, понякога се запазват големи лобули, в които се откриват фоликули с морфологични признаци на повишена функционална активност (феномени на хазитоксикоза). В други области фоликулите са малки, покрити с уплътнени или хипертрофирани епителни клетки, трансформирани в клетки на Хюртле-Ашкенази. Колоидът е дебел или липсва. В дегенеративно променените фоликули се откриват спукани фоликуларни и гигантски многоядрени клетки, образувани от фоликуларен епител. Лимфоидни елементи понякога се намират в стената на фоликула, компресирайки фоликуларните клетки, но разрушавайки тяхната мембрана и запазвайки своята собствена. Трансформацията на фоликуларния епител в клетки на Хюртле-Ашкенази се случва и в оцелелите фоликули; Тези клетки често имат гигантски, грозни ядра, двуядрени и др. Стромата на жлезата често е фиброзна, особено в интерлобуларните прегради. Степента на фиброза е ранна. Тя може да придаде на жлезата плътна, понякога дървесна консистенция. Тогава жлезата е трудно да се различи от тиреоидит на Ридел. Това е фиброзен вариант на болестта на Хашимото. Съществува гледна точка, че промените в щитовидната жлеза при това заболяване, ако прогресират с течение на времето, то много бавно.

При плазмоцитно-клетъчния вариант на заболяването инфилтрацията е дифузна, предимно от плазмени клетки. В тези случаи трансформацията на тироцитите в клетки на Хюртле-Ашкенази е особено интензивна, както и разрушаването на паренхима на жлезата, но фиброзата на стромата се среща рядко.

В атрофичната форма масата на жлезата не надвишава 5-12 g, в значителна част от нея паренхимът е заменен от хиалинизирана съединителна тъкан, съдържаща лимфоидни елементи с примес на плазмени клетки. В запазените фоликули се наблюдава или трансформация на тироцитите в клетки на Хюртле-Ашкенази, или плоскоклетъчна метаплазия.