Причини и патогенеза на хипотиреоидизъм

В по-голямата част от случаите (90-95%) хипотиреоидизмът се причинява от патологичен процес в самата щитовидна жлеза, което намалява нивото на производство на хормони (първичен хипотиреоидизъм). Нарушаването на регулиране и стимулиращ ефект на хипофизата или хипоталамуса тиротропин освобождаващ фактор (tireoliberina) води до вторичен хипотиреоидизъм, честота значително по-малък от основно. До голяма степен неразрешен проблем на периферна хипотиреоидизъм, се извършва или поради нарушение на метаболизма на тироидните хормони в периферията, по-специално образуването на Т ₄ не е Т ₃ и неактивни, обратни T ₃, или чрез намаляване на чувствителността на рецептора органи ядрени и тъканите на щитовидната жлеза хормони. Въпросът за свързаното с възрастта разграждане на нивото на активните тиреоидни хормони в резултат на нарушен периферен метаболизъм и промени в самата щитовидна жлеза по време на процеса на стареене остава спорен. При скрининг на популации над 60 години в някои проучвания е наблюдаван очевиден хипотиреоидизъм при 3,4%, предклиничен при 5,2% от пациентите, а в други степента на откриване е значително по-ниска.

Оценка на щитовидната жлеза и неговата роля в различни клинични синдроми, и болести може да бъде трудно поради промени в периферната метаболизма на хормони на щитовидната жлеза, което води до намаляване на нивата на TK в редица заболявания и състояния, като например нефротичен синдром, цироза на черния дроб, понякога по време на бременност ,

Очевидно е, че значението на синдрома на периферната нечувствителност към хормоните на щитовидната жлеза при генезиса на хипотиреоидизъм е подценено в реалната клинична практика.

Понастоящем, при възрастни, най-често срещаният първичен хипотиреоидизъм, възникващ въз основа на хроничен автоимунен тироидит. В тази връзка, идеята за така наречения идиопатичен хипотиреоидизъм като основен вариант на спонтанна недостатъчност на щитовидната жлеза е значително трансформирана. При хронична тироидна тъкан на щитовидната жлеза, след стадия на лимфоидна инфилтрация, постепенно се атрофира и се заменя с фиброза. Жлезите също могат да намаляват по размер и да не се променят значително, както и хипертрофия поради компенсаторна хиперстимулация на TSH (гуша Хашимото).

Основно хипотиреоидизъм в различни комбинации с лезия на надбъбречните жлези, гонадите, паращитовидната жлеза и панкреаса, и в ранна възраст и при деца с гъбични кожни заболявания, витилиго и алопеция е известно като синдром на първичен множествена ендокринна недостатъчност, автоимунно природата на които е безспорна. Това, заедно с поражението на ендокринната система при пациенти може да бъде други имунни заболявания (бронхиална астма, злокачествена анемия, атрофичен гастрит). Основно хипотиреоидизъм се случва по няколко причини.

1. Усложнения при лечение след:
   • оперативно лечение на различни заболявания на щитовидната жлеза;
   • третиране на токсичен гущер с радиоактивен йод;
   • лъчева терапия за злокачествени заболявания на органите, разположени на шията (лимфом, ларингеален карцином);
   • лошо контролирано лечение с тиреотоксични средства (мерказолил, литий);
   • използване на лекарства, съдържащи йод, включително рентгенови контрастни средства;
   • приемане на глюкокортикоиди, естрогени, андрогени, сулфаниламидни препарати.
2. Разрушителните лезии на щитовидната жлеза: тумора, остри и хронични инфекции (тиреоидит, абсцес, туберкулоза, актиномикоза и рядко амилоидоза, саркоидоза, цистиноза).
3. Дисгенезата (аплазия или хипоплазия) на щитовидната жлеза поради вътрематочни дефекти на растежа обикновено е при новородени и деца 1-2 години, често се комбинира с глухота и кретинизъм. Понякога останалата част от тироидната тъкан е в сублингвално-щитовидната област и в основата на езика. Дефектът на развитието на щитовидната жлеза може да бъде причинен от йоден дефицит в околната среда, нелекуван майчин хипотиреоидизъм, наследствено предразположение.

Средно хипотиреоидизъм развива при възпалителни, или травматични деструктивни заболявания на хипофизата и / или хипоталамуса (тумор, кръвоизлив, некроза, радиация и хирургически хипофизектомия) недостатъчно освобождаване на TRH и TSH и последващо намаляване на щитовидната жлеза функционална активност. Изолирана нарушение на синтеза TSH се случва много рядко. Най вторичен хипотиреоидизъм настъпва в рамките на обща хипофизата патология (главно предния лоб) и се смесва с хипогонадизъм hypocorticoidism с излишък на растежен хормон.

[1], [2], [3]

Патогенеза на хипотиреоидизъм

Патогенеза (особено първична) хипотиреоидизъм определено намаляване на нивото на хормони на щитовидната жлеза с влияние върху спектър от физиологични функции и метаболитните процеси в организма. В резултат, всички видове обмен се инхибират, рециклиране тъкан кислород инхибира окислителната реакция и намалява активността на различни ензимни системи, обмен газ и основното обмен. Бавен синтеза и катаболизма на протеини и протеинови фракции, както и процеса на отстраняването им от организма води до значително увеличение на продукти на разпадане протеин екстраваскуларни пространства на органи и тъкани, кожата, скелетната и гладкия мускул. По-специално, в миокарда и в други мускулни групи се натрупва креатин фосфат. Едновременно с намалено съдържание на нуклеинови киселини (ДНК, РНК), протеин спектър на кръв варира нагоре глобулин фракции, и се концентрира в интерстициума значителни количества албумин, модифициран хемоглобин структура. Патогенеза подобри транс-капилярната мембрана пропускливост и протеин характеристика на хипотиреоидизъм не е изследван много. Това предполага възможността за участие на вазоактивни вещества (например, хистамин), повече от вероятно се дължи на забавяне на лимфната дренаж, намаляване на протеиновите връща в кръвния поток.

В сърцето, белите дробове, бъбреците, серозни кухини и по-специално във всички слоеве на кожата прекомерно депозиран glycosoaminoglycanes киселина (GAG), предимно глюкуронова киселина и в по-малка степен - хондроитин. Нивото на гликозаминомигликаните във фибробластите в кръвта, под прякото влияние на тиреоидните хормони рядко се увеличава. В проучвания, извършени от авторите заедно с AN Nazarov, се установява, че нивото на глюкозаминогликаните се увеличава с продължителността на заболяването.

Излишните гликозаминогликани променят колоидната структура на съединителната тъкан, повишават нейната хидрофилност и свързват натрий, който образува микседема в условията на запушен лимфен поток.

Механизмът на забавяне на тъканите на натрий и вода може също да бъде повлиян от излишък на вазопресин, чието производство е инхибирано от тиреоидни хормони, както и от намаляване на нивото на атриалния натриуретичен фактор. Наред с тенденцията за повишаване нивото на вътреклетъчния и интерстициален натрий, има тенденция към хипонатремия и намаляване на нивото на вътреклетъчна концентрация на калий. Насищането на тъкани с свободни калциеви йони също се намалява. Забавено използване и отстраняване на липолизни продукти, повишени нива на холестерол, триглицериди, бета-липопротеини.

Дефицитът на тиреоидни хормони инхибира развитието на мозъчна тъкан и потиска по-висока нервна активност, която е особено забележима в детството. Но възрастните развиват хипотиреоидна енцефалопатия, която се характеризира с намаляване на умствената активност и интелигентност, отслабване на условната и безусловна рефлексна активност. Физиологичната активност на други ендокринни жлези е ограничена и предимно надбъбречната кора, която бързо намалява функцията си при хипотермия. Периферният метаболизъм на кортикостероиди и полови хормони също е нарушен (последният води до ановулация). Въпреки това, нивото на катехоламините се компенсира, но при отсъствие на тиреоидни хормони техните физиологични ефекти не се реализират поради намаляването на чувствителността на бета-адренорецепторите. Намаляването нивото на хормоните на щитовидната жлеза в кръвта чрез механизма на негативната обратна връзка увеличава секрецията на стимулиращия хормона на щитовидната жлеза и често пролактин. TTG стимулира компенсаторната хиперплазия на тироидната тъкан, образуването на кисти, аденоми и др.

Основа хипо кома лъжа депресия на дихателния център и постепенното намаляване на сърдечния дебит, увеличаване церебрална хипоксия и хипотермия в резултат на общо хипометаболизъм в скорост на падане основните метаболитни реакции и използване на кислород. Заедно с депресията на респираторния център, белодробната вентилация е затруднена от натрупването на бронхиална секреция и намаляването на кашличния рефлекс. Най-важната връзка в патогенезата, определяща тежестта и прогнозата, е хипокортизмът. Загубата на съзнание обикновено се предхожда от периода преди комата, когато основните симптоми на хипотиреоидизма са концентрирани и претеглени. В условията на тежка хипотермия (30 ° C и дори по-ниска), функциите на всички вътрешни органи и преди всичко на надбъбречните жлези намаляват. Въпреки това, телесната температура в хипотиреоидната кома в редки случаи може да бъде нормална. Диагнозата и диференциалната диагноза могат да бъдат трудни, ако няма анамнеза за хипотиреоидизъм или лечение с радиоактивен йод. Този тип терапия води до отдалечен хипотиреоидизъм, чиито основни симптоми стимулират възрастовата инволюция.

Аутопсия

Причината за спада на функцията на щитовидната жлеза е най-често атрофичните промени в нея, изразени в различна степен. При тежки атрофия на желязото има маса на не повече от 3.6 грама, и представлява удебелена капсула с добре развити кръвоносни съдове и слоеве съединителната тъкан между които са разположени няколко островчета щитовидната тъкан от малки фоликули с плътен колоид и фоликуларни клетки или плоски клетки Hurthle-Ashkenazi. В стромата има няколко лимфоидни инфилтрати с примес на макрофаги и други клетки. Понякога има изразена мастна инфилтрация. Такива промени обикновено се срещат в хипотиреоидизъм, свързани с нарушена thyrotropic хипоталамуса и / или хипофизата.

Ако вроденият хипотиреоидизъм е причинен генетично и е придружен от неспособността на щитовидната жлеза да произвежда хормони, се отбелязва гуша. Желязо се увеличава поради хиперплазия и хипертрофия на епитела на щитовидната жлеза, образуващи групи, твърдо вещество натрупване, тръбна и рядко - фоликуларни структури с малко или никакво съдържание. Тироидният епител е голям, често с леко вакуолирана цитоплазма. Ядрата са особено хипертрофирани. Те могат да бъдат гигантски и грозни. Този епител интензивно пролиферира, което води до бърз растеж на гуша. Междинната резекция на щитовидната жлеза, произвеждана от тези пациенти, често е нерадикална. Гърдите се появяват бързо. Втвърдяването и диспластичните промени в щитовидния епител стават още по-изразени. Често тези случаи се третират като ракови заболявания на щитовидната жлеза. Обаче, липсата на ангиоинвазия и покълване на капсулата на жлезата не позволява лечението на тази патология като злокачествени неоплазми. Рецидивите и увеличената пролиферация на тиреоиден епител в тези случаи се дължат на хиперстимулация на TSH. В такива жлези често има много аденоми с разнообразна структура, особено ембрионален тип.

В скелетната мускулна хипертрофия наблюдава при хипотиреоидизъм порциите мускулните влакна с изчезването на напречно набраздяване в тях, разликата миофибрили сарколемалното нарушаване целостта, подуване на отделните влакна, увеличаване на броя на ядрата с тяхното преразпределение на влакното. Понякога има лимфоплазмоцитна инфилтрация, както при полимиозит. Всички тези промени са характерни за микседа и се считат за миопадемична миопатия.

В сърцето на пациентите с микседем често се проявява перикарден оток, а в коронарните артерии - множествени атероми. Базалната мембрана на миокардните капиляри обикновено е рязко уплътнена.

Хипофизната жлеза често се увеличава, в нея могат да се намерят различни промени: рязко намаляване на гранулирането на ацидофилите, увеличаване на броя на леко гранулираните базофили.

Кората на надбъбрека е атрофирана. Автоимунният хипотиреоидизъм може да се комбинира с автоимунна лезия на надбъбречната кора (синдром на Schmidt).

Хипотироидната полиневропатия се дължи основно на невроаксиална дегенерация, която на свой ред влошава миелодемата миопатия.

Явления хипотиреоидизъм може да придружава различни изпълнения нодуларна гуша, предимно колоиден и генерализирано или изолиран амилоидоза щитовидната жлеза, при които възниква атрофия поради масивни паренхимни амилоидни отлагания в космените базалната мембрана и жлезите на стромата.