Причини и патогенеза на хипотиреоидизма

В по-голямата част от случаите (90-95%), хипотиреоидизмът се причинява от патологичен процес в самата щитовидна жлеза, който намалява нивото на производство на хормони (първичен хипотиреоидизъм). Нарушаването на регулаторния и стимулиращ ефект на хипофизния тиреотропин или хипоталамусния освобождаващ фактор (тиролиберин) води до вторичен хипотиреоидизъм, който е значително по-рядко срещан от първичния хипотиреоидизъм. Въпросът за периферния хипотиреоидизъм, който възниква или поради нарушаване на метаболизма на тиреоидните хормони в периферията, по-специално образуване на неактивен, обратен Т3 от _{Т4, или в резултат на намалена чувствителност наядрените} рецептори на органи и тъкани към тиреоидни хормони, остава спорен. Въпросът за свързаното с възрастта влошаване на нивото на активните тиреоидни хормони в резултат на нарушен периферен метаболизъм и на промени в самата щитовидна жлеза по време на стареенето остава спорен. При скрининг на популации над 60-годишна възраст, в някои проучвания явен хипотиреоидизъм е открит при 3,4%, предклиничен хипотиреоидизъм - при 5,2% от пациентите, докато в други процентът на откриване е значително по-нисък.

Оценката на функцията на щитовидната жлеза и нейната роля при различни клинични синдроми и заболявания може да бъде усложнена от промени в периферния метаболизъм на тиреоидните хормони, което води до намаляване на нивата на Т3 при редица заболявания и състояния, например при нефротичен синдром, при чернодробна цироза и понякога по време на бременност.

Очевидно е, че значението на синдрома на периферна нечувствителност към тиреоидни хормони в генезиса на хипотиреоидизъм е подценено в реалната клинична практика.

В момента първичният хипотиреоидизъм, който възниква на базата на хроничен автоимунен тиреоидит, е най-често срещаният сред възрастните. В тази връзка, идеята за така наречения идиопатичен хипотиреоидизъм като основен вариант на спонтанна тиреоидна недостатъчност е значително трансформирана. При хроничен тиреоидит, тиреоидната тъкан, след като е преминала стадия на лимфоидна инфилтрация, постепенно атрофира и се замества от фиброзна тъкан. Жлезата може да намалее по размер, без да се промени значително, и да се хипертрофира поради компенсаторна хиперстимулация на TSH (гуша на Хашимото).

Първичният хипотиреоидизъм в различни комбинации с увреждане на надбъбречните жлези, половите жлези, паращитовидните жлези и панкреаса, а при млади хора и при деца с гъбични кожни заболявания, алопеция и витилиго е известен като синдром на първична полиендокринна недостатъчност, чийто автоимунен характер е безспорен. В същото време, наред с увреждането на ендокринната система, пациентите могат да имат и други имунни заболявания (бронхиална астма, пернициозна анемия, атрофичен гастрит). Първичният хипотиреоидизъм възниква по редица причини.

1. Усложнения след лечение:
   • хирургично лечение на различни заболявания на щитовидната жлеза;
   • лечение на токсична гуша с радиоактивен йод;
   • лъчетерапия при злокачествени заболявания на органи, разположени в областта на шията (лимфом, ларингеален карцином);
   • лошо контролирано лечение с тиреотоксични средства (мерказолил, литий);
   • употребата на лекарства, съдържащи йод, включително рентгенографски контрастни вещества;
   • прием на глюкокортикоиди, естрогени, андрогени, сулфонамидни лекарства.
2. Деструктивни лезии на щитовидната жлеза: тумори, остри и хронични инфекции (тиреоидит, абсцес, туберкулоза, актиномикоза и много рядко амилоидоза, саркоидоза, цистиноза).
3. Дисгенеза (аплазия или хипоплазия) на щитовидната жлеза, дължаща се на дефекти във вътрематочното развитие, обикновено при новородени и деца на възраст 1-2 години, често комбинирана с глухота и кретинизъм. Понякога останалата част от тироидна тъкан се намира в сублингвално-щитовидната област и в корена на езика. Малформацията на щитовидната жлеза може да бъде причинена от йоден дефицит в околната среда, нелекуван хипотиреоидизъм при майката или наследствена предразположеност.

Вторичният хипотиреоидизъм се развива при възпалителни, деструктивни или травматични лезии на хипофизната жлеза и/или хипоталамуса (тумор, кръвоизлив, некроза, хирургична и лъчетерапия хипофизектомия) с недостатъчна секреция на TRH и TSH и последващо намаляване на функционалната активност на щитовидната жлеза. Изолирано нарушение на синтеза на TSH се наблюдава много рядко. По-често вторичният хипотиреоидизъм се среща в рамките на общата патология на хипофизата (главно на предния лоб) и се комбинира с хипогонадизъм, хипокортицизъм, излишък на соматотропен хормон.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Патогенеза на хипотиреоидизъм

Патогенезата (особено първичната) на хипотиреоидизма се определя от намаляване на нивото на тиреоидни хормони, които имат широк спектър на влияние върху физиологичните функции и метаболитните процеси в организма. В резултат на това се потискат всички видове метаболизъм, инхибира се усвояването на кислород от тъканите, забавят се окислителните реакции и се намалява активността на различни ензимни системи, газообменът и основният метаболизъм. Забавянето на синтеза и катаболизма на протеини и протеинови фракции, както и процесът на тяхното елиминиране от организма, води до значително увеличаване на продуктите от разграждането на протеини в екстраваскуларните пространства на органи и тъкани, в кожата, в скелетните и гладките мускули. По-специално, креатинфосфатът се натрупва в миокарда и други мускулни групи. В същото време съдържанието на нуклеинови киселини (ДНК, РНК) намалява, протеиновият спектър на кръвта се променя към увеличаване на глобулиновите фракции, а значително количество албумин се концентрира в интерстициума, променя се структурата на хемоглобина. Патогенезата на повишената мембранна и транскапилярна пропускливост за протеини, характерна за хипотиреоидизма, е до голяма степен неизследвана. Предполага се възможно участие на вазоактивни вещества (например хистамин); по-вероятна връзка е със забавяне на лимфния дренаж, което намалява връщането на протеини в съдовото легло.

В сърцето, белите дробове, бъбреците, серозните кухини и най-вече във всички слоеве на кожата се отлагат прекомерно киселинни гликозаминогликани (GAG), предимно глюкуронова киселина и в по-малка степен хондроитин сярна киселина. Нивото на гликозаминогликани във фибробластите на кръвта, които са под прякото влияние на тиреоидните хормони, рядко се повишава. В проучвания, проведени от авторите съвместно с А.Н. Назаров, е показано, че нивото на гликозаминогликани се увеличава с продължителността на заболяването.

Излишните гликозаминогликани променят колоидната структура на съединителната тъкан, повишават нейната хидрофилност и свързват натрий, което при условия на затруднен лимфен дренаж образува микседем.

Механизмът на задържане на натрий и вода в тъканите може да бъде повлиян и от излишък на вазопресин, чието производство се инхибира от тиреоидните хормони, както и от намаляване на нивото на предсърден натриуретичен фактор. Наред с тенденцията за повишаване на нивото на вътреклетъчния и интерстициалния натрий, се наблюдава тенденция към хипонатриемия и намаляване на степента на концентрация на вътреклетъчния калий. Наситеността на тъканите със свободни калциеви йони също намалява. Усвояването и отстраняването на продуктите от липолизата се забавя, нивото на холестерол, триглицериди и бета-липопротеини се повишава.

Дефицитът на тиреоидни хормони инхибира развитието на мозъчната тъкан и потиска висшата нервна дейност, което е особено забележимо в детска възраст. Въпреки това, хипотиреоидна енцефалопатия се развива и при възрастни, която се характеризира с намалена умствена активност и интелигентност, отслабване на условна и безусловна рефлекторна дейност. Физиологичната активност на други ендокринни жлези е ограничена, предимно на надбъбречната кора, която бързо намалява функцията си при хипотермия. Периферният метаболизъм на кортикостероидите и половите хормони също е нарушен (последното води до ановулация). Нивото на катехоламините обаче се повишава компенсаторно, но при липса на тиреоидни хормони техните физиологични ефекти не се реализират поради намалена чувствителност на бета-адренергичните рецептори. Намаляването на нивото на тиреоидните хормони в кръвта по механизма на отрицателна обратна връзка увеличава секрецията на тиреостимулиращ хормон и често пролактин. TSH стимулира компенсаторната хиперплазия на тиреоидната тъкан, образуването на кисти, аденоми и др.

Хипотиреоидната кома се основава на потискане на дихателния център и прогресивно намаляване на сърдечния дебит, нарастваща хипоксия на мозъка и хипотермия в резултат на общ хипометаболизъм в резултат на намаляване на скоростта на основните метаболитни реакции и усвояването на кислород. Наред с потискането на дихателния център, белодробната вентилация е затруднена от натрупването на бронхиален секрет и намаляването на кашличния рефлекс. Най-важното звено в патогенезата, определящо тежестта и прогнозата, е хипокортицизмът. Загубата на съзнание обикновено се предшества от прекоматозен период, когато основните симптоми на хипотиреоидизъм са концентрирани и изострени. При условия на тежка хипотермия (30°C и дори по-ниски) функциите на всички вътрешни органи, предимно на надбъбречните жлези, са намалени. Телесната температура при хипотиреоидна кома обаче рядко може да бъде нормална. Диагнозата и диференциалната диагноза могат да бъдат трудни при липса на анамнеза за хипотиреоидизъм или терапия с радиоактивен йод. Именно този вид терапия води до късен хипотиреоидизъм, чиито основни симптоми стимулират възрастово обусловената инволюция.

Патологична анатомия

Причината за намалената функция на щитовидната жлеза най-често са нейните атрофични промени, изразени в различна степен. При тежка атрофия жлезата тежи не повече от 3-6 g и е представена от удебелена капсула с добре развити съединителнотъканни слоеве и съдове, между които има няколко островчета от тироидна тъкан от малки фоликули с дебели колоидни и плоски фоликуларни клетки или клетки на Хюртле-Ашкенази. В стромата се намират няколко лимфоидни инфилтрата с примес на макрофаги и други клетки. Понякога се наблюдава изразена мастна инфилтрация. Такива промени обикновено се наблюдават при хипотиреоидизъм, причинен от нарушение на тиреотропната функция на хипоталамуса и/или хипофизната жлеза.

Ако вроденият хипотиреоидизъм е генетично обусловен и е съпроводен с неспособността на щитовидната жлеза да произвежда хормони, се наблюдава образуване на гуша. Жлезата се увеличава по размер поради хиперплазия и хипертрофия на тироидния епител, образувайки нишки, твърди струпвания, тръбни и рядко фоликуларни структури практически без съдържание. Тироидният епител е голям, често със светла вакуолизирана цитоплазма. Ядрата са особено хипертрофирани. Те могат да бъдат гигантски и грозни. Такъв епител пролиферира интензивно, което води до бърз растеж на гушата. Субтоталната резекция на щитовидната жлеза, извършена при тези пациенти, често се оказва нерадикална. Гушата бързо рецидивира. Втвърдяването и диспластичните промени в тироидния епител стават още по-изразени. Често тези случаи се интерпретират като рак на щитовидната жлеза. Липсата на ангиоинвазия и феномени на растеж на капсулата на жлезата обаче не ни позволява да разглеждаме тази патология като злокачествени новообразувания. Рецидивите и повишената пролиферация на тироидния епител в тези случаи са причинени от хиперстимулация на техния TSH. В такива жлези често се образуват множество аденоми с различна структура, особено от ембрионален тип.

В скелетните мускули хипотиреоидизмът се характеризира с хипертрофия на някои мускулни влакна с изчезване на напречни ивици, разкъсване на миофибрили, нарушаване на целостта на сарколемата, оток на отделни влакна и увеличаване на броя на ядрата с тяхното преразпределение по протежение на влакното. Понякога се наблюдава лимфоплазмоцитна инфилтрация, както при полимиозит. Всички тези промени са характерни за микседем и се считат за микседематозна миопатия.

В сърцето на пациенти с микседем често се открива перикарден оток, а в коронарните артерии - множествени атероми. Базалната мембрана на миокардните капиляри обикновено е рязко удебелена.

Хипофизната жлеза често е уголемена и в нея могат да се открият различни промени: рязко намаляване на гранулацията на ацидофилите, увеличаване на броя на слабо гранулираните базофили.

Надбъбречната кора е атрофирана. Автоимунният хипотиреоидизъм може да се комбинира с автоимунно увреждане на надбъбречната кора (синдром на Шмит).

Хипотиреоидната полиневропатия се причинява предимно от невроаксонална дегенерация, която от своя страна влошава микседемната миопатия.

Хипотиреоидизмът може да съпътства различни видове нодуларна гуша, главно колоидна, както и генерализирана или изолирана амилоидоза на щитовидната жлеза, при която настъпва атрофия на паренхима ѝ поради масивно отлагане на амилоид в базалната мембрана на фоликулите и в стромата на жлезата.