Първичен хипотиреоидизъм

Първичният хипотиреоидизъм е хипотиреоидизъм, който се развива в резултат на вродена или придобита дисфункция на щитовидната жлеза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиология на първичния хипотиреоидизъм

Най-често срещаният тип хипотиреоидизъм (среща се в приблизително 95% от всички случаи на хипотиреоидизъм). Разпространението на клинично изразения първичен хипотиреоидизъм в популацията е 0,2-2%, честотата на първичния субклиничен хипотиреоидизъм достига 10% при жените и 3% при мъжете. Вроденият първичен хипотиреоидизъм се среща с честота 1:4000-5000 новородени.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини за първичен хипотиреоидизъм

Най-често първичният хипотиреоидизъм е резултат от автоимунен тиреоидит, по-рядко - резултат от лечение на тиреотоксикозен синдром, въпреки че е възможен и спонтанен изход от дифузна токсична гуша при хипотиреоидизъм. Най-честите причини за вроден хипотиреоидизъм са аплазия и дисплазия на щитовидната жлеза, както и вродени ензимопатии, съпроводени с нарушение на биосинтеза на тиреоидни хормони.

В случай на изключително тежък йоден дефицит (прием на йод по-малко от 25 мкг/ден за продължителен период от време) може да се развие йододефицитен хипотиреоидизъм. Много лекарства и химикали (пропилтиоурацил, тиоцианати, калиев перхлорат, литиев карбонат) могат да нарушат функцията на щитовидната жлеза. В този случай хипотиреоидизмът, причинен от амиодарон, най-често е преходен. В редки случаи първичният хипотиреоидизъм е следствие от заместването на тиреоидната тъкан от патологичен процес при саркоидоза, цистиноза, амилоидоза, тиреоидит на Ридел. Вроденият хипотиреоидизъм може да бъде преходен. Той се развива под влиянието на различни причини, включително недоносеност, вътрематочни инфекции, трансплацентарен трансфер на антитела към тиреоглобулин и тироидна пероксидаза, както и прием на антитиреоидни лекарства от майката.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза на първичен хипотиреоидизъм

Хипотиреоидизмът се характеризира с намаляване на скоростта на метаболитните процеси, което се проявява със значително намаляване на нуждата от кислород, забавяне на окислително-редукционните реакции и намаляване на базалната скорост на метаболизма. Наблюдава се инхибиране на процесите на синтез и катаболизъм. Универсален признак на тежък хипотиреоидизъм е муцинозният оток (микседем), най-силно изразен в структурите на съединителната тъкан. Натрупването на гликозаминогликани - продукти от разграждането на протеини с повишена хидрофилност - причинява задържане на течности и натрий в екстраваскуларното пространство. В патогенезата на задържането на натрий определена роля се отдава на излишъка от вазопресин и дефицита на натриуретичен хормон.

Дефицитът на тиреоидни хормони в детството потиска физическото и психическото развитие и в тежки случаи може да доведе до хипотиреоиден нанизъм и кретенизъм.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми на първичен хипотиреоидизъм

Клиничните прояви на хипотиреоидизъм включват:

• Хипотермичен метаболитен синдром: затлъстяване, понижена телесна температура, повишени нива на триглицериди и LDL. Въпреки умереното наднормено тегло, апетитът е намален при хипотиреоидизъм, което, съчетано с депресия, предотвратява значително наддаване на тегло. Нарушеният липиден метаболизъм е съпроводен със забавяне както на синтеза, така и на разграждането на липидите, с преобладаване на по-бавно разграждане, което в крайна сметка причинява ускорено прогресиране на атеросклерозата;
• Синдром на хипотиреоидна дермопатия и ектодермално разстройство: микседематозен оток на лицето и крайниците, периорбитален оток, пожълтяване на кожата (поради хиперкаротинемия), чупливост и загуба на коса по страничните части на веждите, главата, възможна алопеция ареата и алопеция. Поради загрубяването на чертите на лицето, такива пациенти понякога придобиват прилика с пациенти с акромегалия;
• синдром на увреждане на сетивните органи, затруднено дишане през носа (поради подуване на носната лигавица), увреждане на слуха (поради подуване на слуховата тръба и средното ухо), дрезгавост (поради подуване и удебеляване на гласните струни), нарушено нощно виждане;
• синдром на увреждане на централната и периферната нервна система: сънливост, летаргия, загуба на паметта, брадифрения, мускулни болки, парестезия, намалени сухожилни рефлекси, полиневропатия. Възможно е развитие на депресия, делириум (микседем делириум), рядко - типични пароксизми на панически атаки (с пристъпи на тахикардия);
• синдром на сърдечно-съдово увреждане („микседем на сърцето“) признаци на сърдечна недостатъчност, характерни промени в ЕКГ (брадикардия, ниско напрежение на QRS комплекса, отрицателна Т вълна), повишени нива на CPK, AST и лактатдехидрогеназа (LDH). Освен това, характерни са артериална хипертония, излив в плевралната, перикардната, коремната кухина. Възможни са атипични варианти на сърдечно-съдово увреждане (с артериална хипертония, без брадикардия, с тахикардия с кръвоносна недостатъчност);
• синдром на увреждане на храносмилателната система: хепатомегалия, жлъчна дискинезия, нарушена мотилитет на дебелото черво, склонност към запек, намален апетит, атрофия на стомашната лигавица;
• анемичен синдром: нормохромна нормоцитна или хипохромна железодефицитна или макроцитна витамин B12 дефицитна анемия. Освен това, увреждането на тромбоцитния ред, характерно за хипотиреоидизъм, води до намаляване на тромбоцитната агрегация, което в комбинация с намаляване на плазмените нива на фактори VIII и IX, както и повишена капилярна чупливост, влошава кървенето;
• Синдром на хиперпролактинемичен хипогонадизъм: олигопсоменорея или аменорея, галакторея, вторична поликистозна болест на яйчниците. Този синдром се основава на хиперпродукцията на TRH от хипоталамуса по време на хипотироксинемия, което насърчава увеличаването на освобождаването не само на TSH, но и на пролактин от аденохипофизата;
• обструктивно-хипоксемичен синдром: синдром на сънна апнея (поради микседематозна инфилтрация на лигавиците и намалена чувствителност на дихателния център), микседематозно увреждане на дихателните мускули с намаляване на дихателния обем чрез алвеоларна хиповентилация (води до хиперкапния до развитие на хипотиреоидна кома).

[ 21 ]

Хипотиреоидна или микседемна кома

Това е опасно усложнение на хипотиреоидизма. Причините му са липсата или недостатъчната заместителна терапия. Развитието на хипотиреоидна кома се провокира от охлаждане, инфекции, интоксикация, кръвозагуба, тежки интеркурентни заболявания и прием на транквиланти.

Проявите на хипотиреоидна кома включват хипотермия, брадикардия, артериална хипотония, хиперкапния, муцинозен оток на лицето и крайниците, симптоми на увреждане на ЦНС (объркване, летаргия, ступор и евентуално задържане на урина или чревна непроходимост). Непосредствената причина за смъртта може да бъде сърдечна тампонада, дължаща се на хидроперикард.

[ 22 ]

Класификация на първичния хипотиреоидизъм

Първичният хипотиреоидизъм се класифицира по етиология. Има

Първичен хипотиреоидизъм, дължащ се на разрушаване или липса на функционална активност на тиреоидната тъкан:

• хроничен автоимунен тиреоидит;
• хирургично отстраняване на щитовидната жлеза;
• хипотиреоидизъм, причинен от терапия с радиоактивен йод;
• преходен хипотиреоидизъм при субакутен, следродилен и безболезнен тиреоидит;
• хипотиреоидизъм при инфилтративни и инфекциозни заболявания;
• агенезия и дисгенезия на щитовидната жлеза;

Първичен хипотиреоидизъм, дължащ се на нарушен синтез на тиреоидни хормони:

• вродени дефекти на биосинтеза на тиреоидни хормони;
• тежък йоден дефицит или излишък;
• лекарствени и токсични ефекти (антитироидни лекарства, литиев перхлорат и др.).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Диагностика

Диагнозата на първичния хипотиреоидизъм включва установяване на диагнозата хипотиреоидизъм, определяне на нивото на увреждане и изясняване на причините за първичния хипотиреоидизъм.

Диагностика на хипотиреоидизъм и определяне на нивото на увреждане: оценка на нивата на TSH и свободен T4 _{с помощта на} високочувствителни методи.

Първичният хипотиреоидизъм се характеризира с повишаване на нивото на TSH и понижаване на нивото на свободния T4 _. Определянето на нивото на общия T4 ₍ т.е. както на свързания с протеините, така и на свободния биологично активен хормон) има по-малка диагностична стойност, тъй като нивото на общия T до голяма степен зависи от концентрацията на транспортните протеини, които го свързват.

Определянето на нивото на Т3 също _е неподходящо, тъй като при хипотиреоидизъм, наред с повишено ниво на TSH и понижение на Т4, може да се определи нормално или дори леко повишено ниво на Т3 _{порадикомпенсаторно} ускорение на периферното превръщане на Т4 _в по-активния хормон Т3 _.

Изясняване на причините за първичен хипотиреоидизъм:

• Ултразвук на щитовидната жлеза;
• сцинтиграфия на щитовидната жлеза;
• пункционна биопсия на щитовидната жлеза (според показанията);
• определяне на антитела към тироидна пероксидаза (при съмнение за автоимунен тиреоидит).

Диференциална диагностика

Първичният хипотиреоидизъм първо се диференцира от вторичен и третичен. Водеща роля в диференциалната диагностика играе определянето на нивото на TSH и T4 _. При пациенти с нормални или леко повишени нива на TSH може да се извърши TRH тест, който позволява диференциране на първичния хипотиреоидизъм (повишени нива на TSH в отговор на въвеждането на TRH) от вторичния и третичния (намален или забавен отговор към TRH).

Компютърната томография (КТ) и магнитно-резонансната томография (ЯМР) могат да открият промени в хипофизната жлеза и хипоталамуса (обикновено тумори) при пациенти с вторичен или третичен хипотиреоидизъм.

При пациенти с тежки соматични заболявания, първичният хипотиреоидизъм трябва да се диференцира от еутиреоиден синдром, който се характеризира с понижаване на нивото на Т3 _, а понякога и на Т4 _и TSH. Тези промени обикновено се интерпретират като адаптивни, насочени към запазване на енергията и предотвратяване на протеиновия катаболизъм в организма при тежкото общо състояние на пациента. Въпреки намаленото ниво на TSH и тиреоидни хормони, заместителната терапия с тиреоидни хормони при еутиреоиден синдром не е показана.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Лечение на първичен хипотиреоидизъм

Целта на лечението на хипотиреоидизъм е пълна нормализация на състоянието: изчезване на симптомите на заболяването и поддържане на нивата на TSH в нормалните граници (0,4-4 mIU/l). При повечето пациенти с първичен хипотиреоидизъм това се постига чрез предписване на T4 _в доза от 1,6-1,8 mcg/kg телесно тегло. Нуждата от тироксин при новородени и деца е значително по-голяма поради повишения метаболизъм на тиреоидните хормони.

Заместителната терапия за първичен хипотиреоидизъм обикновено се провежда доживот.

При пациенти под 55-годишна възраст, които нямат сърдечно-съдови заболявания, Т4 _се предписва в доза от 1,6-1,8 мкг/кг телесно тегло. В случай на затлъстяване, дозата на Т4 _се изчислява въз основа на „идеалното“ тегло на пациента. Лечението започва с пълна доза от лекарството.

Пациентите над 55-годишна възраст и тези със сърдечно-съдови заболявания имат повишен риск от странични ефекти на Т4 _. Поради това им се предписва Т4 _в доза от 12,5-25 mcg/ден и дозата на лекарството се увеличава бавно, докато нивото на TSH се нормализира (средно необходимата доза е 0,9 mcg/kg телесно тегло). Ако хипотиреоидизмът при пациент в напреднала възраст не може да бъде напълно компенсиран, нивото на TSH може да остане в рамките на 10 mIU/L.

Особено внимание трябва да се обърне на компенсирането на хипотиреоидизма по време на бременност. През този период нуждата от Т4 _{се увеличава} средно с 45-50%, което изисква адекватна корекция на дозата на лекарството. Веднага след раждането дозата се намалява до стандартната.

Като се има предвид високата чувствителност на мозъка на новороденото към дефицит на тиреоидни хормони, което впоследствие води до необратим спад в интелигентността, е необходимо да се положат всички възможни усилия за започване на лечение на вроден хипотиреоидизъм Т4 _от първите дни от живота.

В по-голямата част от случаите монотерапията с левотироксин натрий е ефективна.

Синтетичният лявовъртящ изомер на тироксина Баготирокс стимулира растежа и развитието на тъканите, увеличава кислородната нужда на тъканите, стимулира метаболизма на протеините, мазнините и въглехидратите, повишава функционалната активност на сърдечно-съдовата и централната нервна система. Терапевтичният ефект се наблюдава след 7-12 дни, като през същото време ефектът се запазва и след прекратяване на приема на лекарството. Дифузната гуша намалява или изчезва в рамките на 3-6 месеца. Таблетките Баготирокс 50, 100 и 150 мкг се произвеждат по патентованата технология Flexidose, която позволява „стъпки на дозиране“ от 12,5 мкг.

На пациенти под 55-годишна възраст, които нямат сърдечно-съдови заболявания, се предписват:

• Левотироксин натрий перорално 1,6-1,8 mg/kg 1 път дневно сутрин на гладно, дългосрочно (в по-голямата част от случаите - доживот).

Приблизителната начална доза за жени е 75-100 мкг/ден, за мъже - 100-150 мкг/ден.

Предписва се на пациенти над 55-годишна възраст и/или със сърдечно-съдови заболявания.

• Левотироксан натрий перорално 12,5-25 мкг веднъж дневно сутрин на гладно, дългосрочно (на всеки 2 месеца дозата трябва да се увеличава с 25 мкг/ден, докато нивото на TSH в кръвта се нормализира или се достигне целевата доза от 0,9 мкг/кг/ден).

Ако се появят или влошат симптоми на сърдечно-съдово заболяване, терапията трябва да се коригира съвместно с кардиолог.

Ако хипотиреоидизмът при пациент в напреднала възраст не може да бъде напълно компенсиран, нивото на TTT може да остане в рамките на 10 mIU/L.

Веднага след откриване на първичен хипотиреоидизъм, на новородените се предписват:

• Левотироксин натрий перорално 10-15 мкг/кг веднъж дневно сутрин на гладно за продължителен период от време.

На децата се предписват:

• Левотироксин натрий перорално 2 мкг/кг (или повече, ако е необходимо) веднъж дневно сутрин на гладно, доживотно.

С възрастта дозата левотироксин на килограм телесно тегло намалява.

Възраст	Дневна доза, T4, mcg	Доза тироксин въз основа на теглото, mcg/kg
1-6 месеца	25-50	10-15
6-12 месеца	50-75	6-8
1-5 години	75-100	5-6
6-12 години	100-150	4-5
Повече от 12 години	100-200	2-3

Хипотиреоидна кома

Успехът на лечението на хипотиреоидна кома зависи преди всичко от неговата навременност. Пациентът трябва да бъде хоспитализиран незабавно.

Комплексното лечение включва:

• приложение на адекватна доза тиреоидни хормони,
• употреба на глюкокортикостероиди
• борба с хиповентилацията и хиперкапнията;
• лечение на заболявания, довели до развитие на кома

Лечението на кома започва с въвеждането на глюкокортикостероиди; при пациент в кома е трудно да се изключи наличието на синдром на Шмит, както и да се проведе диференциална диагноза между първичен и вторичен хипотиреоидизъм. Когато хипотиреоидизмът се комбинира с надбъбречна недостатъчност, употребата само на тиреоидни хормони може да провокира развитието на криза на надбъбречната недостатъчност.

Хидрокортизон интравенозно чрез струйна струя 50-100 mg 1-3 пъти дневно (до максимална доза от 200 mg/ден), до стабилизиране.

Левотироксин натрий 100-500 мкг (в рамките на 1 час), след това 100 мкг/ден, докато състоянието се подобри и пациентът може да премине към дългосрочно/доживотно перорално приложение на лекарството в обичайната доза (при липса на инжекционни лекарства, таблетки левотироксин натрий могат да се прилагат в смачкана форма през стомашна тръба).

+

• Декстроза, 5% разтвор, интравенозно чрез капково приложение 1000 ml/ден, до стабилизиране на състоянието или
• Натриев хлорид. 0,9% разтвор интравенозно чрез капково приложение до 1000 мл/ден, до стабилизиране на състоянието.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Оценка на ефективността на лечението на първичен хипотиреоидизъм

Ефективността на лечението се оценява чрез проследяване на нивото на TSH, което трябва да бъде в нормалните граници (0,4- -4). Напоследък има съобщения, че оптималното ниво на TSH е 0,5-1,5 mIU/L, което се наблюдава при повечето здрави хора. След предписване на пълната заместителна доза левотироксин натрий, адекватността на терапията се оценява след 2-3 месеца. При нормално ниво на TSH се препоръчва повторна проверка след 4-6 месеца поради възможността за повишаване на клирънса на левотироксин натрий след постигане на еутиреоидно състояние, което ще изисква увеличаване на дозата на лекарството. След това нивото на TIT се определя ежегодно.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Усложнения и странични ефекти от лечението на първичен хипотиреоидизъм

Предозирането на натриев левотироксин, водещо до развитие на субклинична тиреотоксикоза, е опасно главно поради две усложнения - миокардна дистрофия с развитие на предсърдно мъждене и синдром на остеопения.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Грешки и неоправдани назначения

Късната диагноза на хипотиреоидизъм и неадекватната терапия са изпълнени със сериозни усложнения; недостатъчната доза левотироксин натрий води до повишен риск от развитие и прогресия на коронарна болест на сърцето поради дислипидемия, както и до репродуктивна дисфункция при млади жени и депресия.

Употребата на натриев левотироксин при синдром на Уилсън (наличие на клинични признаци на хипотиреоидизъм с нормални лабораторни параметри на функцията на щитовидната жлеза) е неоправдана. Симптомите на хипотиреоидизъм са неспецифични и често могат да бъдат следствие от други причини, по-специално намалена активност на половите жлези при жените по време на менопаузата. При по-голямата част от пациентите в този случай терапията с натриев левотироксин е неефективна, а понякога наблюдаваното подобрение на състоянието е краткотрайно и се обяснява с "плацебо ефекта".

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Прогноза

В по-голямата част от случаите на хипотиреоидизъм прогнозата е благоприятна. Тя зависи от продължителността на хипотиреоидизма (при продължителен хипотиреоидизъм, сърдечно-съдовите заболявания стават важни за прогнозата на пациентите поради ускореното развитие на атеросклероза), адекватността на терапията и развитието на усложнения (предимно хипотиреоидна кома). Дори при ранно лечение смъртността при хипотиреоидна кома е 50%.