Първичен хипотиреоидизъм

Първичен хипотиреоидизъм е хипотиреоидизъм, който се развива в резултат на вродена или придобита дисфункция на щитовидната жлеза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Епидемиология на първичен хипотиреоидизъм

Най-често срещаният вид хипотиреоидизъм (възниква при около 95% от всички случаи на хипотиреоидизъм. Преобладаването на клинично значим първичен хипотиреоидизъм в популацията е 0,2-2%, честотата на първичната субклинична хипотиреоидизъм достига 10% при жените и 3% при мъжете. 1: 4,000-5,000 новородени.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Причини на първичен хипотиреоидизъм

Най-често първичният хипотиреоидизъм е резултат от автоимунен тиреоидит, по-рядко резултат от лечение на синдром на тиреотоксикоза, въпреки че е възможен спонтанен изход на дифузна токсична гуша при хипотиреоидизъм. Най-честите причини за вроден хипотиреоидизъм са аплазия и дисплазия на щитовидната жлеза, както и вродени ензимопатии, придружени от нарушена биосинтеза на тиреоидни хормони.

При изключително тежък йоден дефицит, приемът на йод по-малък от 25 mcg / ден за дълъг период от време може да развие дефицит на йод хипотиреоидизъм. Много лекарства и химикали (пропилтиоурацил, тиоцианати, калиев перхлорат, литиев карбонат) могат да нарушат функцията на щитовидната жлеза. В този случай най-често хипотиреоидизмът, дължащ се на амиодарон, има преходен характер. В редки случаи, първичен хипотиреоидизъм е следствие от заместващата патологичен процес щитовидна жлеза саркоидоза, цистинозата, амилоидоза, тиреоидит Riedel). Вроденият хипотиреоидизъм може да бъде преходен. Развива се под действието на различни причини, включително недоносеност, вътрематочни инфекции, трансплацентен трансфер на антитела към тиреоглобулин и тиропероксидаза и тиреостатичен прием от майката.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Патогенеза на първичен хипотиреоидизъм

Хипотиреоидизмът се характеризира с намаляване на скоростта на метаболитните процеси, което се проявява със значително намаление на търсенето на кислород, забавяне на редокс реакциите и намаляване на основния метаболизъм. Появява се инхибиране на синтеза и катаболизъм.Универсален симптом на тежък хипотиреоидизъм е муцинозен оток (микседем), най-силно изразен в структурите на съединителната тъкан. Натрупването на гликозаминогликани - продукти на разпадане на протеини, с повишена хидрофилност, води до задържане на течности и натрий в екстраваскуларното пространство. В патогенезата на задържане на натрий, излишък от вазопресин и дефицит на натриуретичен хормон играят определена роля.

Недостигът на тиреоидни хормони в детска възраст инхибира физическото и психическото развитие и в тежки случаи може да доведе до хипотироиден нанизъм и кретенизъм.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Симптоми на първичен хипотиреоидизъм

Клиничните прояви на хипотиреоидизма включват:

•  синдром на хипотермичен обмен: затлъстяване, намалена телесна температура, повишени триглицериди и LDL. Въпреки умереното превишаване на телесното тегло, апетитът за хипотиреоидизъм е намален, което в комбинация с депресия предотвратява значително нарастване на теглото. Нарушаването на липидния метаболизъм е съпътствано от забавяне и синтез и разграждане на липидите с преобладаващо по-бавно разграждане, което в крайна сметка води до ускорено прогресиране на атеросклерозата;
• хипотиреоидна дермопатия и синдром на ектодермално разстройство: възможен е микседематозен оток на лицето и крайниците, периорбитален оток, жълтеница на кожата (поради хиперкаротенемия), чупливост и загуба на косата на страничните части на веждите, главата, плешивостта на гнездото и алопецията. Поради нарастване на чертите на лицето, такива пациенти понякога стават подобни на пациентите с акромегалия;
• синдром на увреждане на сетивните органи, затруднено дишане в носа (поради подуване на носната лигавица), загуба на слуха (поради оток на слуховата тръба и средно ухо), дрезгав глас (поради подуване и удебеляване на гласните струни), нарушено нощно виждане;
• синдром на лезии на централната и периферната нервна система: сънливост, летаргия, загуба на паметта, брадифрения, мускулни болки, парестезии, намаляване на сухожилни рефлекси, полиневропатия. Може би развитието на депресия, делириум (микседем делириум), рядко - типични пароксизми на пристъпи на паника (с пристъпи на тахикардия);
• синдром на сърдечно-съдова лезия ("микседем сърце") признаци на сърдечна недостатъчност, характерни ЕКГ промени (брадикардия, ниско QRS комплекс напрежение, отрицателна Т вълна), повишени нива на CPK, ACT и лактат дехидрогеназа (LDH). В допълнение, типична е артериалната хипертония, ефузията в плевралната, перикардната, коремната кухина, атипични варианти на увреждане на сърдечно-съдовата система (с артериална хипертония, без брадикардия, с тахикардия в случай на циркулаторна недостатъчност);
• синдром на лезии на храносмилателната система: хепатомегалия, diskinezinya жлъчните пътища, неподвижност на дебелото черво, склонност към запек, намален апетит, атрофия на стомашната лигавица;
• анемичен синдром: нормохромна нормоцитна или желязна хипохромна или макроцитна анемия с дефицит на витамин В12. В допълнение, тромбоцитен зародиш, характерен за хипотиреоидизъм, води до намаляване на тромбоцитната агрегация, което в съчетание с понижаване на плазмените нива на фактори VIII и IX, както и повишена хроничност на капилярите утежнява кървенето;
• синдром на хиперпролактинемичен хипогонадизъм: олигопсоменорея или аменорея, галакторея, вторичен поликистозен яйчник. В основата на този синдром е хиперпродукция на TRH от хипоталамуса с хипотироксинемия, която допринася за увеличаване на освобождаването на аденохипофиза, не само TSH, но също и пролактин;
• обструктивен хипоксемичен синдром: синдром на сънна апнея (поради микседемна инфилтрация на лигавиците и намалена чувствителност на дихателния център), микседематозно увреждане на дихателните мускули с намаляване на дихателния обем чрез алвеоларна хиповентилация (води до хиперкапния до развитие на хипотиреоидна кома).

[27]

Хипотиреоидна или микседемна кома

Това е опасно усложнение на хипотиреоидизма. Нейните причини са липсата или недостатъчната заместителна терапия. Те провокират развитието на хипотиреоидна кома, охлаждане, инфекции, интоксикация, загуба на кръв, тежки интеркурентни заболявания и приемане на транквиланти.

Проявите на хипотиреоидна кома включват хипотермия, брадикардия, хипотония, хиперкапния, муцинозен оток на лицето и крайниците, симптоми на увреждане на ЦНС (обърканост, летаргия, ступор и възможна задръжка на урината или чревна обструкция. Сърдечната причина за смърт може да бъде сърдечна тампонада поради хидроперикард.

[28]

Класификация на първичен хипотиреоидизъм

Първичен хипотиреоидизъм се класифицира по етиология. Скривам

Първичен хипотиреоидизъм поради разрушаване или липса на функционална активност на щитовидната тъкан:

• хроничен автоимунен тиреоидит;
• хирургично отстраняване на щитовидната жлеза;
• хипотиреоидизъм поради йодна радиоактивна терапия;
• преходен хипотиреоидизъм при субакутен, следродилен и безболезен тироидит;
• хипотиреоидизъм при инфилтративни и инфекциозни заболявания;
• агенезия и тироидна дисгенезия;

Първичен хипотиреоидизъм поради нарушен синтез на тиреоидни хормони:

• вродени дефекти в биосинтезата на хормоните на щитовидната жлеза;
• тежък йоден дефицит или излишък;
• лекарствени и токсични ефекти (тиреостатици, литиев перхлорат и др.).

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Диагностика 

Диагнозата на първичен хипотиреоидизъм включва установяване на диагноза хипотиреоидизъм, определяне на нивото на лезията и изясняване на причините за първичен хипотиреоидизъм.

Диагностика на хипотиреоидизъм и определяне на нивото на лезията рейтинг TSH и безплатен T ₄ с помощта на чувствителни методи.

За първичен хипотиреоидизъм се характеризира с повишени нива на TSH и по-ниски нива на свободен T ₄. Определяне на нивата на общия T ₄ (т.е., и двете свързан с протеини и биологично активен свободен хормон) има минимален диагностична стойност, тъй като нивото на общ тестостерон, до голяма степен зависи от концентрацията на свързващ протеин транспортер.

Определяне на нивото на Т ₃ е непрактично, тъй хипотиреоидизъм, заедно с повишени нива на TSH и намаляване T ₄ може да се определи чрез нормално или леко повишено Предшестващо T ₃ поради компенсаторно ускорение периферна превръщане на Т ₄ в по-активен хормон T ₃

Изясняване на причините за първичен хипотиреоидизъм:

• Ултразвуково изследване на щитовидната жлеза;
• щитовидната сцинтиграфия;
• пункционна биопсия на щитовидната жлеза (ако е посочена);
• определяне на антитела към тиропероксидаза (при съмнение за автоимунен тиреоидит).

[36], [37]

Диференциална диагностика

Първичният хипотиреоидизъм се диференцира предимно от средното и третичното. Водеща роля в диференциалната диагностика играе определянето на нивото на TSHT T ₄. При пациенти с нормални или леко повишени нива на TSH е възможно да се проведе тест с TRH, който позволява диференциране на първичен хипотиреоидизъм (повишаване на нивото на TSH в отговор на приложение на TRH) с вторичен и третичен (намален или забавен отговор към TRH).

КТ и ЯМР могат да открият промени в хипофизата и хипоталамуса (обикновено тумор) при пациенти със вторичен или третичен хипотиреоидизъм.

При пациенти с тежки соматични заболявания първичният хипотиреоидизъм трябва да се диференцира от синдромите на еутиреоидна патология, характеризиращи се с намаляване на нивото на Т ₃, а понякога и с Т ₄ и ТТХ. Тези промени обикновено се интерпретират като адаптивни, насочени към запазване на енергията и предотвратяване на катаболизма на протеините в организма при тежко общо състояние на пациента. Въпреки понижените нива на TSH и тироидните хормони, не е показана заместителна терапия с тиреоиден хормон при еутиреоиден синдром.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Лечение на първичен хипотиреоидизъм

Целта на лечението на хипотиреоидизма е пълното нормализиране на състоянието: изчезването на симптомите на заболяването и поддържането на нивото на TSH в нормалните граници (0,4–4 MED / l). Повечето пациенти с първичен хипотироидизъм се постига чрез назначаване на Т ₄ в доза от 1.6-1.8 мг / кг телесно тегло. Необходимостта от тироксин при новородени и деца поради повишен метаболизъм на хормоните на щитовидната жлеза е значително по-голяма.

Заместващата терапия при първичен хипотиреоидизъм обикновено се провежда за цял живот.

При пациенти на възраст под 55 години, които нямат сърдечно-съдови заболявания, _се предписва Т ₄ в доза от 1,6-1,8 µg / kg телесно тегло. В затлъстяване доза на Т ₄, изчислени на "идеална" тегло на пациента. Лечението започва с пълна доза от лекарството.

При пациенти, по-възрастни от 55 години, и тези със сърдечно-съдови заболявания, са с повишен риск от нежелани реакции на Т ₄. Ето защо, те се предписват Т ₄ в доза от 12,5-25 μg / ден и бавно увеличават дозата на лекарството, докато нивото на TSH се нормализира (средната необходима доза е 0,9 μg / kg телесно тегло). Ако е невъзможно да се компенсира напълно хипотиреоидизъм при възрастен пациент, нивото на TSH може да остане в рамките на 10 IU / l.

Специално внимание трябва да се обърне на компенсиращия хипотиреоидизъм по време на бременност. През този период необходимостта от Т ₄ средно се увеличава с 45-50%, което изисква адекватна корекция на дозата на лекарството. Веднага след раждането дозата се намалява до стандартната.

Като се има предвид високата чувствителност на мозъка на новороденото към дефицит на тиреоиден хормон, който впоследствие води до необратимо намаление на интелигентността, е необходимо да се положат всички възможни усилия за започване на лечение на вроден хипотиреоидизъм Т ₄ от първите дни на живота.

В по-голямата част от случаите монотерапията с левотироксин натрий е ефективна.

Синтетичният левовратен изомер на тироксин баботирокс стимулира растежа и развитието на тъканите, увеличава тъканната потребност от кислород, стимулира метаболизма на протеините, мазнините и въглехидратите, повишава функционалната активност на сърдечно-съдовата и централната нервна система. Терапевтичният ефект се наблюдава след 7-12 дни, като в същото време ефектът остава след прекратяване на лекарството. Дифузната гуша намалява или изчезва в рамките на 3-6 месеца. Таблетките Bagotirox 50, 100 и 150 mcg се произвеждат, като се използва патентована технология “Flexidosis”, която позволява да се получат “стъпки на дозиране” от 12,5 mcg.

Пациенти на възраст под 55 години, които нямат сърдечно-съдови заболявания, се предписват: \ t

• Левотироксин натрий вътре 1.6-1.8 mg / kg 1 път на ден сутрин на празен стомах, за дълго време (в повечето случаи - за цял живот).

В този случай, очакваната начална доза за жените е 75-100 mcg / ден, за мъжете - 100-150 mcg / ден.

Предписани са пациенти на възраст над 55 години и / или при наличие на сърдечно-съдови заболявания.

• Левотироксан натрий вътре 12,5-25 µg 1 път на ден сутрин на празен стомах за дълго време (на всеки 2 месеца дозата трябва да се увеличи с 25 µg / ден, за да се нормализира нивото на TSH в кръвта или да се постигне целевата доза от 0,9 µg / kg / ден).

Ако се появят или влошат симптоми на сърдечно-съдово заболяване, е необходима корекция на терапията заедно с кардиолог.

Ако е невъзможно да се компенсира напълно хипотиреоидизъм при възрастен пациент, нивото на TTT може да остане в рамките на 10 IU / l.

Новородено веднага след идентифициране на първичен хипотиреоидизъм се предписва: \ t

• Левотироксин натрий вътре в 10-15 mkg / kg веднъж дневно сутрин на празен стомах за дълго време.

Деца се предписват:

• Левотироксин натрий вътре в 2 mkg / kg (и повече, ако е необходимо) веднъж дневно сутрин на празен стомах, за цял живот.

С възрастта дозата на левотироксин трябва да се намали с 1 кг телесно тегло.

възраст	Дневна доза, Т4, mcg	Доза тироксин на тегло, µg / kg
1-6 месеца	25-50	10-15
6-12 месеца	50-75	6-8
1-5 години	75-100	5-6
6-12 години	100-150	4-5
Повече от 12 години	100-200	2-3

Хипотиреоидна кома

Успехът на лечението на хипотиреоидната кома зависи преди всичко от неговата навременност. Пациентът трябва незабавно да бъде хоспитализиран.

Цялостното лечение включва:

• прилагане на адекватна доза тироидни хормони,
• използване на глюкокортикостероиди
• борба с хиповентилация към хиперкапния;
• лечение на заболявания, които са довели до развитие на кома

Лечението на кома започва с въвеждането на глюкокортикостероиди, за пациент в кома е трудно да отхвърли наличието на синдром на Шмид, както и да направи диференциална диагноза между първичен и вторичен хипотиреоидизъм. Когато хипотиреоидизмът се комбинира с надбъбречна недостатъчност, употребата само на тиреоидни хормони може да предизвика развитие на криза на надбъбречната недостатъчност.

Хидрокортизон интравенозно 50-100 mg 1-3 пъти на ден (до максимална доза от 200 mg / ден), до стабилизиране.

Левотироксин натрий 100-500 µg (за 1 час), след това 100 µg / ден, за подобряване на състоянието и възможността за прехвърляне на пациента на дълготрайно / доживотно перорално приложение на лекарството в обичайната доза (в отсъствието на инжекционни лекарства, таблетки левотироксин натрий могат да се прилагат в прахообразна форма стомашна тръба).

+

• Декстроза, 5% разтвор, интравенозно 1000 ml / ден, докато състоянието се стабилизира или
• Натриев хлорид. 0,9% разтвор интравенозно до 1000 ml / ден, докато състоянието се стабилизира.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Оценка на ефективността на лечението на първичен хипотиреоидизъм

Оценката на ефективността на лечението се извършва чрез проследяване на нивото на TSH, което трябва да бъде в нормалните граници (0.4-4). Напоследък има съобщения, че нивото на TGG от 0.5-1.5 IU / l е оптимално, което се наблюдава при повечето здрави хора. След назначаването на пълна заместваща доза левотироксин натрий, адекватността на терапията се оценява след 2-3 месеца. При нормално ниво на TSH се препоръчва да се провери отново 4-6 месеца във връзка с възможността за увеличаване на клирънса на левотироксин натрий след достигане на еутиреоидното състояние, което ще изисква увеличаване на дозата на лекарството. В бъдеще нивото на TIT се определя ежегодно.

[53], [54], [55], [56], [57], [58]

Усложнения и странични ефекти при лечение на първичен хипотиреоидизъм

Предозирането на левотироксин натрий, водещо до развитие на субклинична тиреотоксикоза, е опасно главно от две усложнения - това е миокардна дистрофия с развитие на предсърдно мъждене и остеопения синдром.

[59], [60], [61], [62], [63]

Грешки и неразумни задачи

Късна диагноза на хипотиреоидизъм и неадекватна терапия са изпълнени със сериозни усложнения; липсата на доза левотироксин натрий води до повишен риск от развитие и прогресия на коронарна артериална болест, дължаща се дислипидемия дислипидемия, както и нарушена репродуктивна функция при млади жени, депресия.

Неразумно предписване на левотироксин натрий в синдрома на Уилсън (наличието на клинични признаци на хипотиреоидизъм при нормални лабораторни показатели за функцията на щитовидната жлеза). Симптомите на хипотиреоидизма не са специфични и често могат да бъдат резултат от други причини, по-специално намаляване на активността на половите жлези при жени в менопауза. При преобладаващото мнозинство от пациентите, в този случай, терапията с натриев левотироксин не води до ефект, а понякога наблюдаваното подобрение в състоянието е краткосрочно и се обяснява с "плацебо ефект".

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70]

Перспектива 

В повечето случаи на хипотиреоидизъм, прогнозата е благоприятна. Зависи от възрастта на хипотиреоидизма (с дългосрочен хипотиреоидизъм, сърдечно-съдовите заболявания стават важни за прогнозата на пациентите поради ускорено развитие на атеросклерозата), адекватността на терапията и развитието на усложнения (предимно хипотиреоидна кома). Дори при ранно лечение, смъртността при хипотиреоидната кома е 50%.