Дислипидемия

Дислипидемията е повишаване на плазмения холестерол и/или понижаване на нивата на триглицеридите или HDL, което допринася за развитието на атеросклероза. Дислипидемията може да бъде първична (генетично обусловена) или вторична. Диагнозата се установява чрез измерване на нивата на общия холестерол, триглицеридите и липопротеините в кръвната плазма. Дислипидемията се лекува въз основа на специфична диета, упражнения и лекарства за понижаване на липидите.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини дислипидемии

Дислипидемията има първични причини - единични или множествени генетични мутации, водещи до свръхпроизводство или дефекти в освобождаването на триглицериди и LDL холестерол, или недостатъчно производство или прекомерно освобождаване на HDL холестерол. Първични липидни нарушения се подозират при пациенти с клинични характеристики на такова състояние като дислипидемия, ранно развитие на системна атеросклероза и коронарна болест на сърцето (преди 60-годишна възраст), фамилна анамнеза за коронарна болест на сърцето или установено ниво на серумен холестерол > 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L). Първичните нарушения са най-честата причина в детска възраст и в малък процент от случаите при възрастни. Много имена все още отразяват старата номенклатура, според която липопротеините са били разделяни на a и b вериги чрез електрофоретично разделяне в гел.

Дислипидемията при възрастни най-често се развива поради вторични причини. Най-важните фактори за развитието ѝ в развитите страни са заседналият начин на живот, преяждането, особено злоупотребата с мазни храни, съдържащи наситени мазнини, холестерол и трансмастни киселини (ТМК). ТМК са полиненаситени мастни киселини, към които са добавени водородни атоми; те са най-широко използвани в преработката на храна и са атерогенна, наситена мазнина. Други чести вторични причини включват захарен диабет, злоупотреба с алкохол, хронична бъбречна недостатъчност или пълна загуба на бъбречна функция, хипотиреоидизъм, първична билиарна цироза и други холестатични чернодробни заболявания, лекарствено-индуцирана патология (лекарства като тиазиди, блокери, ретиноиди, високоактивни антиретровирусни лекарства, естроген и прогестерон, и глюкокортикоиди).

Дислипидемията често се развива на фона на захарен диабет, тъй като пациентите с диабет имат склонност към атерогенеза в комбинация с хипертриглицеридемия и високи нива на LDL с едновременно ниски нива на HDL фракции (диабетна дислипидемия, хипертриглицеридемия, хиперапо B). Пациентите с диабет тип 2 са изложени на особено висок риск от развитие на състояние като дислипидемия. Клиничните комбинации могат да включват тежко затлъстяване и/или лош контрол на диабета, което може да доведе до повишена циркулация на FFA в кръвта, водеща до повишено производство на VLDL в черния дроб. Богатите на VLDL триглицериди след това прехвърлят тези TG и холестерол към LDL и HDL, като спомагат за образуването на богати на TG, малки LDL с ниска плътност и за отстраняването на богатия на TG HDL. Диабетната дислипидемия често се изостря от значителен излишък на дневния калориен прием и намаляване на физическата активност, които са характерни черти на начина на живот на пациенти с диабет тип 2. Жените с диабет тип 2 може да имат специфичен риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенеза

Няма естествено разделение между нормални и анормални нива на липидите, тъй като измерването на липидите е дългосрочен процес. Съществува линейна връзка между нивата на липидите в кръвта и сърдечно-съдовия риск, така че много хора с „нормални“ нива на холестерол се стремят да ги понижат още повече. Следователно, няма специфичен числен диапазон от нива, които да показват състояние, наречено дислипидемия; този термин се прилага за онези нива на липидите в кръвта, които подлежат на по-нататъшна терапевтична корекция.

Доказателствата за ползата от подобна корекция са силни за леко повишени нива на LDL и по-слаби за задачата за понижаване на повишените нива на триглицеридите и повишаване на ниските нива на HDL, отчасти защото повишените нива на триглицеридите и ниските нива на HDL са по-силни рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания при жените, отколкото при мъжете.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми дислипидемии

Самата дислипидемия няма собствени симптоми, но може да доведе до развитие на клинични симптоми на сърдечно-съдова патология, включително коронарна болест на сърцето и облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници. Високите нива на триглицериди [> 1000 mg/dL (> 11,3 mmol/L)] могат да причинят развитие на остър панкреатит.

Високите нива на LDL могат да доведат до ксантоматоза на клепачите, помътняване на роговицата и сухожилни ксантоми, открити в ахилесовото, лакътното и пателарното сухожилие, както и около метакарпофалангеалните стави. Хомозиготни пациенти с фамилна хиперхолестеролемия могат също да имат допълнителни клинични характеристики под формата на плантарни или кожни ксантоми. Пациенти със значително повишени нива на триглицериди могат да имат ксантоматозни лезии по торса, гърба, лактите, седалището, коленете, предмишниците и стъпалата. Пациенти с относително рядката дисбеталипопротеинемия могат да имат палмарни и плантарни ксантоми.

Тежката хипертриглицеридемия [>2000 mg/dL (>22,6 mmol/L)] може да доведе до появата на бели, кремообразни отлагания в артериите и вените на ретината (липемия ретиналис). Внезапното повишаване на липидите в кръвта също се проявява клинично с появата на бели, „млечни“ включвания в кръвната плазма.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Форми

Дислипидемията традиционно се класифицира според модела на увеличаване на размера на липидите и липопротеините (класификация на Фредриксон). Дислипидемията се разделя на първична и вторична и се подразделя в зависимост от повишаването само на холестерола (чиста или изолирана хиперхолестеролемия) или в зависимост от повишаването както на холестерола, така и на триглицеридите (смесена или комбинирана хиперлипидемия). Горната класификационна система не разглежда специфични липопротеинови аномалии (напр. намален HDL или повишен LDL), които могат да доведат до нозологично заболяване въпреки нормалните нива на плазмения холестерол и триглицериди.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диагностика дислипидемии

Дислипидемията се диагностицира чрез измерване на серумните липиди, въпреки че това може да не е необходимо, тъй като пациентите имат характерна клинична картина. Рутинните измервания (липиден профил) включват общ холестерол (TC), триглицериди, HDL и LDL.

Извършва се директно измерване на общия холестерол, триглицеридите и HDL в кръвната плазма; количествените стойности на нивата на общия холестерол и триглицеридите отразяват съдържанието на холестерол и TG във всички циркулиращи липопротеини, включително хиломикрони, VLDL, LDLP, LDL и HDL. Нивото на колебание на стойностите на TC е приблизително 10%, а на TG - до 25% при ежедневно измерване, дори при липса на нозологична форма на заболяването. TC и HDL могат да се измерват без гладуване, но при повечето пациенти изследването трябва да се извършва строго на гладно, за да се получат най-точни резултати.

Всички измервания трябва да се извършват при здрави пациенти (извън остри възпалителни заболявания), тъй като при условия на остро възпаление нивата на триглицеридите се повишават, а нивата на холестерола намаляват. Липидният спектър остава надежден през първите 24 часа след развитието на остър миокарден инфаркт, след което настъпват промени.

Най-често измерваният LDL е количеството холестерол, което не се съдържа в HDL и VLDL; VLDL се изчислява от съдържанието на триглицериди (TG/5), т.е. LDL = TC [HDL + (TG/5)] (формула на Фридланд). VLDL холестеролът се изчислява от нивото на триглицеридите (TG/5), тъй като концентрацията на холестерол в VLDL частиците обикновено е 1/5 от общото липидно съдържание на тази частица. Това изчисление е валидно само когато триглицеридите са < 400 mg/dL и пациентът е на гладно, тъй като приемът на храна повишава нивата на триглицеридите в кръвта. LDL може да се изчисли чрез измерване на холестерола, съдържащ се в LDL и аполипопротеините (без HDL и хиломикроните).

LDL-C може да се измери и директно в кръвта, използвайки плазмено ултрацентрофугиране, което отделя хиломикронните и VLDL фракциите от HDL и LDL, както и чрез ензимен имуноанализ. Директното измерване в плазмата може да бъде полезно при някои пациенти с повишени триглицериди, за да се определи дали LDL-C също е повишен, но такова директно изследване не е рутинно в клиничната практика. Ролята на апо B е в процес на проучване, тъй като нивата му отразяват общия не-HDL-холестерол (т.е. холестерол, съдържащ се във VLDL, остатъци от VLDL, IDL и LDL) и може да са по-добри предсказващи фактори за риск от коронарна болест на сърцето, отколкото само LDL.

Липидният профил на гладно трябва да се определя при всички възрастни >20 години и да се повтаря на всеки 5 години след това. Измерването на липидите трябва да се допълни с определяне на наличието на други сърдечно-съдови рискови фактори, като захарен диабет, тютюнопушене, артериална хипертония и фамилна анамнеза за коронарна болест на сърцето при роднини от първа степен на мъже до 55-годишна възраст или при роднини от първа степен на жени до 65-годишна възраст.

Няма конкретна възраст, на която пациентите вече не се нуждаят от допълнителен скрининг, но очевидно няма нужда от скрининг, след като пациентите достигнат 80-годишна възраст, особено ако развият коронарна артериална болест.

Скринингът е показан за пациенти под 20-годишна възраст с рискови фактори за атеросклероза, като диабет, хипертония, тютюнопушене и затлъстяване, фамилна анамнеза за коронарна болест на сърцето при близки роднини, баби и дядовци или братя и сестри, или фамилна анамнеза за нива на холестерол по-високи от 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L) или дислипидемия. Ако информация за фамилна анамнеза не е налична, както е в случаите на осиновяване, скринингът се извършва по преценка на лекуващия лекар.

При пациенти с наследствени форми на коронарна артериална болест и нормални (или почти нормални) нива на липиди, при пациенти със силна фамилна анамнеза за сърдечно-съдови заболявания или при пациенти с високи нива на LDL, резистентни на лекарствена терапия, нивата на аполипопротеин [Lp(a)] все пак трябва да се измерват. Нивата на Lp(a) могат да се измерват и директно в плазмата при пациенти с гранично високи нива на LDL, за да се подпомогне насочването на лекарствената терапия. При тези пациенти могат да се измерват и нивата на C-реактивен протеин и хомоцистеин.

Лабораторни методи за изследване на вторични причини, провокиращи състояние като дислипидемия, включително определяне на кръвна захар на гладно, чернодробни ензими, креатинин, нива на TSH и протеини в урината, трябва да се прилагат при повечето пациенти с новодиагностицирана дислипидемия и в случаи на необяснима отрицателна динамика на отделни компоненти на липидограмата.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Лечение дислипидемии

Дислипидемията се лекува чрез предписване на всички пациенти с коронарна болест на сърцето (вторична превенция) и в някои случаи на пациенти без коронарна болест на сърцето (първична превенция). Насоките, разработени от Комисията за лечение на атеросклероза при възрастни (ATP III), действаща в рамките на Националната програма за сърдечно-съдово образование (NCEP), са най-авторитетната научна и практическа публикация, която директно определя показанията за предписване на терапия на възрастни пациенти. Насоките препоръчват намаляване на повишените нива на LDL и прилагане на вторична превенция, насочена към лечение на високи нива на TG, ниски нива на HDL и метаболитен синдром. Алтернативно ръководство за лечение (Sheffield таблица) използва съотношението TC:HDL в комбинация с проверка на рисковите фактори за коронарна болест на сърцето за превенция на сърдечно-съдовия риск, но този подход не води до желания ефект от превантивното лечение.

Тактики за лечение на деца не са разработени. Стриктно спазване на специфична диета в детска възраст е трудна задача и няма надеждни научни данни, показващи, че понижаването на нивата на липидите в детска възраст е ефективен метод за предотвратяване на сърдечно-съдова патология при същите тези пациенти в бъдеще. Освен това, въпросът за предписването на хиполипидемична терапия и нейната ефективност за дълъг период от време (години) е доста спорен. И въпреки това, Американската академия по педиатрия (AAP) препоръчва такава терапия при някои деца с повишени нива на LDL.

Специфичният режим на лечение зависи от установената липидна аномалия, въпреки че смесените липидни аномалии са често срещани. При някои пациенти, единичните липидни аномалии може да изискват мултимодален подход, докато при други еднократно лечение може да бъде ефективно за няколко липидни аномалии. Лечението винаги трябва да включва лечение на хипертония и диабет, спиране на тютюнопушенето и, при пациенти с 10-годишен риск от инфаркт на миокарда или сърдечно-съдова смърт от 10% или повече (както е оценено по таблицата на Фрамингам, таблици 1596 и 1597), задължителен прием на ниска доза аспирин.

Като цяло, схемите на лечение са еднакви и за двата пола.

Повишени нива на LDL

Ръководството на ATP III препоръчва лечение при възрастни с повишени нива на LDL-C и анамнеза за коронарна болест на сърцето (ИБС).

Клиничните състояния, които класифицират пациента като рисков за бъдещи сърдечно-съдови събития, са подобни на тези, които класифицират пациента като имащ коронарна артериална болест (еквиваленти на коронарна артериална болест като захарен диабет, аневризма на коремната аорта, периферна съдова оклузивна болест и симптоматична каротидна артериална болест); или наличието на 2 рискови фактора за коронарната артерия. Насоките на ATP III препоръчват такива пациенти да имат ниво на LDL-C под 100 mg/dL, но е ясно, че на практика целта е още по-строга - да се поддържа нивото на LDL-C под 70 mg/dL - което е оптимално за пациенти с много висок риск (напр. такива с установена коронарна артериална болест и диабет и други слабо контролирани рискови фактори, или такива с метаболитен синдром или остър коронарен синдром). При предписване на лекарствена терапия е желателно дозата на лекарствата да осигурява намаляване на нивата на LDL с поне 30-40%.

Американската педиатрична асоциация (AAP) препоръчва диетична терапия за деца с нива на LDL-C над 110 mg/dL. Лекарствената терапия се препоръчва за деца на 10 и повече години, които са имали слаб отговор на диетична терапия и персистиращи нива на LDL-C от 190 mg/dL или по-високи и които нямат фамилна анамнеза за наследствено сърдечно-съдово заболяване. Лекарствената терапия се препоръчва и за деца на 10 и повече години с нива на LDL-C от 160 mg/dL или по-високи и фамилна анамнеза за сърдечно-съдово заболяване или които имат 2 или повече рискови фактора за развитието на това заболяване. Рисковите фактори в детството, освен фамилната анамнеза и диабета, включват тютюнопушене, хипертония, ниски нива на HDL-C (< 35 mg/dL), затлъстяване и физическа неактивност.

Терапевтичните подходи включват промени в начина на живот (включително диета и упражнения), лекарства, хранителни добавки, физиотерапия, други лечения и експериментални терапии. Много от тях са ефективни и при лечение на други липидни нарушения. Адекватната физическа активност има пряк ефект върху понижаването на нивата на LDL при някои пациенти, което е полезно и за идеален контрол на теглото.

Промените в обичайния хранителен режим и моделите на хранене, както и физическата активност, трябва във всеки случай да се считат за начални елементи на терапията, независимо кога се провежда тя.

Терапевтичната диета включва намаляване на наситените мазнини и холестерола в диетата; увеличаване на мононенаситените мазнини, диетичните фибри и общите въглехидрати; и постигане на идеално телесно тегло. Консултацията с диетолог често е много полезна за тази цел, особено при пациенти в напреднала възраст, които имат дислипидемия.

Продължителността на периода на промяна в начина на живот преди започване на липидопонижаваща терапия е спорна. При пациенти с умерен до нисък сърдечно-съдов риск е разумно да се приемат от 3 до 6 месеца. Обикновено 2 до 3 посещения при лекар в рамките на 2 до 3 месеца са достатъчни, за да се оцени мотивацията и да се определи степента на придържане на пациента към установената диетична рамка.

Лекарствената терапия е следващата стъпка, използвана, когато само промяната в начина на живот е неефективна. Въпреки това, при пациенти със значително повишен LDL [>200 mg/dL (>5,2 mmol/L)] и висок сърдечно-съдов риск, лекарствената терапия трябва да се комбинира с диета и упражнения от самото начало на лечението.

Статините са лекарствата по избор за корекция на нивата на LDL; доказано е, че те намаляват риска от сърдечно-съдова смъртност. Статините инхибират хидроксиметилглутарил CoA редуктазата, ключов ензим в синтеза на холестерол, регулирайки LDL рецепторите и увеличавайки клирънса на LDL. Лекарствата от тази група намаляват нивата на LDL с до 60% и причиняват леко повишаване на HDL и умерено понижаване на нивата на TG. Статините също така спомагат за намаляване на интраартериалното и/или системното възпаление чрез стимулиране на производството на ендотелен азотен оксид; те могат също така да намалят отлагането на LDL в ендотелните макрофаги и съдържанието на холестерол в клетъчните мембрани по време на развитието на системни хронични възпалителни процеси. Този противовъзпалителен ефект се проявява като атерогенен дори при липса на повишаване на липидите. Страничните ефекти са неспецифични, но се проявяват като повишаване на чернодробните ензими и развитие на миозит или рабдомиолиза.

Развитието на мускулна интоксикация е описано дори без повишаване на ензимите. Развитието на странични ефекти е по-типично за възрастни и сенилни лица с комбинирана полиорганна патология и получаващи полилекарствена терапия. При някои пациенти, замяната на един статин с друг по време на лечението или намаляването на дозата на предписания статин елиминира всички проблеми, свързани със страничните ефекти на лекарството. Мускулната интоксикация е най-силно изразена, когато някои статини се използват заедно с лекарства, които инхибират цитохром P3A4 (например, заедно с макролидни антибиотици, азолни противогъбични лекарства, циклоспорини), и заедно с фибрати, особено гемфиброзил. Свойствата на статините са общи за всички лекарства от групата и се различават малко при всяко конкретно лекарство, така че изборът им зависи от състоянието на пациента, нивото на LDL и опита на медицинския персонал.

Секвестрантите на жлъчни киселини (БАК) блокират реабсорбцията на жлъчни киселини в тънките черва, имат силен регулаторен ефект с обратна връзка върху чернодробните LDL рецептори, насърчавайки улавянето на циркулиращия холестерол за синтез на жлъчка. Лекарствата от тази група спомагат за намаляване на сърдечно-съдовата смъртност. За да се активира намаляването на нивата на LDL, секвестрантите на жлъчни киселини обикновено се използват заедно със статини или препарати с никотинова киселина и са лекарства по избор, когато се предписват на деца и жени, планиращи бременност. Тези лекарства са сравнително ефективна група лекарства за понижаване на липидите, но употребата им е ограничена поради страничните ефекти, които причиняват под формата на газове, гадене, спазми и запек. Освен това, те могат да повишат и нивото на TG, така че употребата им е противопоказана при пациенти с хипертриглицеридемия. Холестираминът и колестиполът, но не и колесевеламът, са несъвместими (предотвратяват абсорбцията) с едновременното приложение на други лекарства - всички известни тиазиди, бета-блокери, варфарин, дигоксин и тироксин - ефектът им може да бъде изгладен чрез предписване на ФЗК 4 часа преди или 1 час след приема им.

Езетимиб инхибира чревната абсорбция на холестерол и фитостероли. Обикновено намалява нивата на LDL само с 15-20% и причинява леко повишаване на HDL и умерено понижение на TG. Езетимиб може да се използва като монотерапия при пациенти с непоносимост към лекарства от групата на статините или може да се предписва в комбинация със статини при пациенти на максимални дози лекарства от тази група и с персистиращо повишаване на LDL. Страничните ефекти са редки.

Допълването на лечението с хиполипидемична диета включва употребата на диетични фибри и достъпен маргарин, съдържащ растителни мазнини (ситостерол и кампестерол) или станоли. В последния случай е възможно да се постигне максимално намаление от 10% на LDL без никакъв ефект върху нивата на HDL и TG чрез конкурентно заместване на холестерола върху виловия епител на тънките черва. Добавянето на чесън и орехи към диетата като хранителни съставки, които намаляват нивата на LDL, не се препоръчва поради очевидната минимална ефективност на подобни добавки.

Допълнителни терапии се включват в комбинираната терапия за пациенти с тежка хиперлипидемия (LDL < 300 mg/dL), резистентна на конвенционално лечение, като тази, наблюдавана при фамилна хиперхолестеролемия. Терапиите включват LDL афереза (при която целият LDL се отстранява чрез заместване с екстракорпорална плазма), илеален байпас (който блокира реабсорбцията на жлъчни киселини) и портокавално шунтиране (което намалява синтеза на LDL, въпреки че механизмът е неизвестен). LDL аферезата е процедурата на избор в повечето случаи, когато дислипидемията не е успяла да постигне адекватни ефекти за понижаване на LDL с оптимална терапия. LDL аферезата обикновено се използва и при пациенти с хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия, които са имали ограничен или никакъв отговор на лекарствена терапия.

Сред новите методи, които се разработват в момента за намаляване на нивата на LDL, в близко бъдеще е възможно използването на агонисти на пероксизомния пролифератор-активиран рецептор (PPAR) с тиазолидиндион-подобни и фибратоподобни свойства, активатори на LDL рецептори, LPL активатор и рекомбинанти на апо Е. Ваксинацията с холестеролни препарати (за индуциране на анти-LDL антитела и ускоряване на клирънса на LDL от серума) и трансгенното инженерство (генна трансплантация) са концептуални области на научни изследвания, които в момента са на етап проучване, но клиничното им прилагане е възможно след няколко години.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Повишени нива на триглицериди

Не е ясно дали повишените нива на триглицеридите влияят независимо върху развитието на сърдечно-съдови заболявания, тъй като повишените триглицериди са свързани с множество метаболитни нарушения, които допринасят за коронарна болест на сърцето (напр. диабет, метаболитен синдром). Консенсусът е, че понижаването на високите нива на триглицеридите е клинично полезно. Няма специфични терапевтични цели за коригиране на хипертриглицеридемията, но ниво на триглицериди < 150 mg/dL (1,7 mmol/L) обикновено се счита за желателно. Няма специфични насоки за лечение на повишени нива на триглицериди при деца.

Първоначалната терапия включва промени в начина на живот (умерени упражнения, загуба на тегло и избягване на рафинирана захар и алкохол). Добавянето на богата на 3-мастни киселини риба към диетата 2 до 4 пъти седмично може да бъде клинично ефективно, но количеството на 3-мастни киселини в рибата често е под необходимото ниво, така че може да са необходими хранителни добавки. При пациенти с диабет и дислипидемия нивата на кръвната захар трябва да се следят внимателно. Ако тези мерки са неефективни, трябва да се обмисли приемът на лекарства за понижаване на липидите. Пациентите с много високи нива на триглицериди трябва да се лекуват с лекарства от момента на поставяне на диагнозата, за да се намали рискът от развитие на остър панкреатит възможно най-бързо.

Фибратите намаляват нивата на триглицеридите с приблизително 50%. Те започват да стимулират ендотелния LPL, което води до повишено окисление на мастни киселини в черния дроб и мускулите и намален интрахепатален синтез на VLDL. Лекарствата от тази група също повишават L-PVP с почти 20%. Фибратите могат да причинят странични ефекти от стомашно-чревния тракт, включително диспептични симптоми и коремна болка. В някои случаи те могат да причинят холелитиаза. Фибратите допринасят за развитието на мускулна интоксикация, когато се предписват заедно със статини и потенцират ефектите на варфарин.

Употребата на препарати с никотинова киселина може също да има положителен клиничен ефект.

Статините могат да се използват при пациенти с триглицериди < 500 mg/dL, ако има и повишение на LDL; те могат да понижат както LDL, така и TG, но все пак VLDL. Фибратите са лекарства по избор само ако пациентът има високи триглицериди и дислипидемия.

Омега-3 мастните киселини във високи дози [1-6 г/ден ейкозапентаенова киселина (EPA) и докозахексаенова киселина (DHA)] могат да имат благоприятен ефект върху понижаването на нивата на триглицеридите. EPA и DHA мастните киселини се намират като активни съставки в рибеното масло или капсулите с 3-хидроксиетил нишесте. Страничните ефекти включват оригване и диария и могат да бъдат намалени чрез разделяне на дневната доза капсули с рибено масло на 2 или 3 пъти дневно по време на хранене. Добавките с 3-хидроксиетил нишесте могат да бъдат полезни и при лечението на други медицински състояния.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Нисък HDL

Леченията, насочени към повишаване на нивата на HDL, могат да намалят риска от смърт, но литературата по тази тема е ограничена. Насоките на ATP III определят ниските нива на HDL като < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L); насоките не посочват терапевтични цели за нивата на HDL и препоръчват медицински интервенции, насочени към повишаване на нивата на HDL, да се извършват само след постигане на целевите нива на LDL. Лечението на повишени нива на LDL и TG често нормализира нивата на HDL, така че понякога и трите цели могат да бъдат постигнати едновременно. Няма официални препоръки за лечение на ниски нива на HDL при деца.

Възможностите за лечение включват увеличаване на физическата активност и добавяне на мононенаситени мазнини към диетата. Алкохолът повишава нивата на HDL, но употребата му не се препоръчва като лечение поради многото други странични ефекти. Лекарствената терапия се препоръчва, когато промените в начина на живот сами по себе си са недостатъчни за постигане на целите.

Никотиновата киселина (ниацин) е най-ефективното лекарство за повишаване на HDL. Механизмът му на действие е неизвестен, но той едновременно повишава HDL и инхибира клирънса на HDL, и може да насърчи мобилизирането на холестерола от макрофагите. Ниацинът също така понижава TG и, в дози от 1500 до 2000 mg/ден, понижава LDL. Ниацинът причинява зачервяване (и свързано с него зачервяване на кожата), сърбеж и гадене; предварителното лечение с ниски дози аспирин може да предотврати тези странични ефекти, а бавното действие на малки разделени дози често води до значително намаляване на страничните ефекти. Ниацинът може да причини повишаване на чернодробните ензими и рядко чернодробна недостатъчност, инсулинова резистентност, хиперурикемия и подагра. Той може също да повиши нивата на хомоцистеин. При пациенти със средни нива на LDL и под средните нива на HDL, лечението с ниацин в комбинация със статини може да бъде много ефективно за предотвратяване на сърдечно-съдови заболявания.

Фибратите повишават нивата на HDL. Инфузиите с рекомбинантен HDL (напр. аполипопротеин А1 Милано, специален вариант на HDL, в който аминокиселината цистеин е заменена с аргинин в позиция 173, което позволява образуването на димер) понастоящем са обещаващо лечение за атеросклероза, но изискват по-нататъшно развитие. Торцетрапиб, CETP инхибитор, значително повишава HDL и намалява нивата на LDL, но ефикасността му при атеросклероза не е доказана и това лекарство също изисква по-нататъшно проучване.

Повишени нива на липопротеини (а)

Горната граница на нормата за липопротеин(а) е около 30 mg/dL (0,8 mmol/L), но индивидуалните стойности в африканското и американското население са по-високи. В момента има малко лекарства, които могат да лекуват повишени нива на липопротеин(а) или които са показали клинична ефикасност при това. Ниацинът е единственото лекарство, което директно понижава нивата на липопротеин(а); когато се прилага във високи дози, той може да понижи нивата на липопротеин(а) с около 20%. Обичайната стратегия за лечение на пациенти с повишени нива на липопротеин(а) е агресивно понижаване на LDL.

[ 38 ], [ 39 ]

Как се лекува вторичната дислипидемия?

Диабетната дислипидемия се лекува с промени в начина на живот в комбинация със статини за понижаване на LDL и/или фибрати за понижаване на TG. Метформинът понижава TG, което може да е причината той да е предпочитаният избор на антихипергликемични средства при лечение на пациент с диабет. Някои тиазолидиндиони (TZD) повишават както HDL, така и LDL (вероятно в по-малка степен атерогенните). Някои TZD също понижават TG. Тези лекарства не трябва да бъдат основните липидопонижаващи средства за лечение на липидни нарушения при пациенти с диабет, но могат да бъдат полезни като допълнителна терапия. Пациенти с много високи нива на TG и субоптимален контрол на диабета може да реагират по-добре на инсулин, отколкото на перорални хипогликемични средства.

Дислипидемията при пациенти с хипотиреоидизъм, бъбречно заболяване и/или обструктивно чернодробно заболяване първоначално включва лечение на основните причини, а след това и на нарушенията в липидния метаболизъм. Променените нива на липидния профил при пациенти с леко намалена функция на щитовидната жлеза (ниво на TSH в горната граница на нормата) се нормализират с хормонозаместителна терапия. Трябва да се счита за оправдано намаляването на дозата или пълното спиране на лекарството, причинило нарушението на липидния метаболизъм.

Мониторинг на дислипидемия

Нивата на липидите трябва да се проверяват периодично след започване на терапията. Няма данни, които да подкрепят специфични интервали на мониторинг, но измерването на нивата на липидите 2-3 месеца след започване или промяна на лечението и след това 1 или 2 пъти годишно след стабилизиране на нивата на липидите е обичайна практика.

Въпреки че хепатотоксичността и натрупването на мускулни токсини са рядко срещани при прием на статини (0,5% до 2% от всички случаи), изходните измервания на чернодробните и мускулните ензими в началото на терапията са популярни препоръки при състояния като дислипидемия. Много експерти използват поне едно допълнително измерване на чернодробните ензими 4 до 12 седмици след започване на терапията и след това ежегодно по време на терапията. Терапията със статини може да продължи, докато чернодробните ензими са >3 пъти над горната граница на нормата. Нивата на мускулните ензими не е необходимо да се наблюдават рутинно, освен ако пациентите не развият миалгия или други симптоми на мускулно увреждане.

Прогноза

Дислипидемията има променлива прогноза, в зависимост от динамиката на липидния спектър и наличието на други рискови фактори за сърдечно-съдова патология.

[ 40 ]