Субакутен тироидит на де Серван

Субактният тироидит на де Кервен, или грануломатозен тиреоидит, е една от най-честите форми на заболяването.

Наблюдава се увеличение на заболеваемостта през есенно-зимния период. Жените са 4 пъти по-вероятни от мъжете, възрастта на пациентите може да е различна, но най-голям е случаят с 30-40 години.

[1], [2], [3], [4]

Причини подостър тироидит на де Кервен

След морбили, инфекциозни заушки, аденовирусни заболявания, броят на случаите на подостър тироидит се увеличава. Той се развива след 3-6 седмици след прехвърлените вирусни инфекции. Прониквайки вътре в клетките, вирусът предизвиква образуването на атипични протеини, към които тялото реагира с възпалителна реакция.

[5]

Патогенеза

Тиреоидит на Де Кервен е придружен от симетрично или асиметрично разширение на жлезата. Тъканта му е гъста, върху участъка с тъпа, хетерогенна структура. Микроскопски открити множество грануломи образува psevdogigantskimi и гигантски клетки (клъстери на хистиоцити околните капки колоидни) izlivshimsya фоликули колоид, макрофаги, неутрофили, еозинофили. Фоликулите в областите на образуване на грануломи са унищожени и епителът е десматиран и некротичен.

В междинната тъкан около и между грануломите - мукоиден оток и лимфоидна инфилтрация, включително плазмени клетки; има макрофаги, еозинофили, мастни клетки. В консервираните фоликулни клетки с признаци на повишена функционална активност, основната мембрана се уплътнява. Понякога грануломите се потискат с образуването на микроабсцеси. С течение на времето, фиброза строма наблюдава с отлагане на вар, както и регенеративни процеси: новообразувание на островчета на фоликулите в interfollicular и епителни клетки унищожени фоликули.

[6], [7]

Симптоми подостър тироидит на де Кервен

Има рязко усещане за неразположение, болка в гърлото с облъчване в ухото, увеличаване с преглъщане и движение. Температурата на тялото се повишава до 38-39 ° C, но може да бъде подводна. Жлезите се увеличават по размер (с дифузни лезии), на лицевата повърхност на врата се появява чувство на натиск, слабост, изпотяване, нервност и общо неразположение. От ранните дни на заболяването в клиничното анализ на кръв бързо се увеличава ESR - 60-80 мм / ч (в някои случаи до 100 мм / ч) - при нормални или леко повишени нива на левкоцити във формулата без промяна на кръв.

В хода на заболяването могат да бъдат идентифицирани няколко етапа, през които има различни показатели за лабораторни тестове. По този начин, в първи, остри етапи (продължителност на 1 - 1.5 месеца) има повишено съдържание на алфа 2-глобулин, фибриноген и тироидни хормони при понижено припадък йод жлеза изотоп. Клинично се наблюдават симптоми на тиреотоксикоза. Такова разминаване между данните от сканирането и клиничните симптоми се дължи на факта, че възпалената жлеза губи способността си да фиксира йод; Предишните синтезирани хормони и тиреоглобулин влизат в кръвта в резултат на повишена съдова пропускливост срещу възпаление. След 4-5 седмици нарушението на синтеза на хормони води до нормализиране на нивото им в кръвта и след това до намаляване.

Болката в жлезата намалява, остава само при палпиране. ESR все още се увеличава, повишено съдържание на алфа2-глобулини и фибриноген остава. Понижаването на тироксин и трийодтиронин активира освобождаването на тироид-стимулиращ хормон от хипофизната жлеза и увеличение улавяне изотоп на йод от щитовидната жлеза. Приблизително до края на 4-ия месец след заболяването ^{131 131} абсорбцията  може да се увеличи с леки клинични симптоми, суха кожа. Тези явления преминават независимо, тъй като функцията на жлезата се възстановява и идва етапът на възстановяване. Размерът на жлезата се нормализира, болката изчезва, ESR намалява, стойностите на T4, T3 и TTG се нормализират. При спонтанен поток отнема 6-8 месеца, но заболяването е склонно към повторение, особено под влиянието на неблагоприятни фактори (хипотермия, свръх умора, повтарящи се вирусни инфекции).

Диагностика подостър тироидит на де Кервен

Диагнозата на субакутен тиреоидит де Кервен се поставя на базата на анамнеза, клинични симптоми, повишена ESR при нормално уравнение кръв, ниска абсорбция на  ¹³¹ 1 на щитовидната жлеза, докато високо съдържание на хормони на щитовидната жлеза в кръвта, присъствието на гигантски многоядрени клетки в биопсия, добър ефект на лечение с глюкокортикоиди. С използването на  щитовидната ултразвук, когато се наблюдават специфични структурни промени (ehonega-тивна зона без ясни граници изчезват на фона на противовъзпалителната терапия в рамките на 4-6 седмици), прибягват до биопсия рядко. Сканирането се използва само в съмнение за злокачествено заболяване.

[8]

Диференциална диагноза

В зависимост от стадия на подостър тироидит се извършва диференциална диагноза с различни заболявания. Първо, необходимо е да се разграничи от острия гноен тиреоидит, да се проучат внимателно данните на пациента за предишни заболявания, като се има предвид, че вирусният тиреоидит е много по-разпространен от гнойните. Изключително увеличено ESR при нормални нива на левкоцити без промяна в кръвната формула, повишаване нивото на алфа2-глобулини и фибриноген е характерно за подостър тироидит. Отсъствието на ефекта от антибиотичното лечение в продължение на 5-7 дни е допълнителен аргумент в полза на това заболяване.

В случай на загладени началото на заболяването, без значително повишаване на телесната температура и болки в жлеза, на пациента може да се прилага на лекар само на етапа на хипертиреоидизъм, и е необходимо да се разграничат от първоначалната форма тироидит дифузен токсичен гуша. В дифузно токсичен гуша клинична картина на хипертиреоидизъм съвпада с повишена абсорбция на желязо изотоп на високо ниво на тироидните хормони в кръвта и ниско съдържание на тироид-стимулиращ хормон. При тиреоидит високото ниво на хормоните в кръвта е придружено от ниско поемане на изотоп и нормално или понижено ниво на TSH.

При клиничните симптоми на хипотиреоидизъм трябва да се изключи автоимунен тироидит. Това помага да се направи определението за класически антитироидни тела, чието откриване при високи титри е характерно за това заболяване. При подозрителен тироидит антителата срещу тиреоглобулин се появяват в титри, които не надхвърлят няколкостотин. Ниското съдържание на хормони на щитовидната жлеза в кръвта съвпада с автоимунен тироидит с високо ниво на TSH и ниска абсорбция на изотопното желязо. При подозрителен тироидит, повишените нива на TSH са придружени от повишено поемане на I (на етапа на възстановяване). Проведена е и биопсия на пункцията: характерните морфологични промени ни позволяват да изясним диагнозата.

При фокален и фокален субакутен тиреоидит, частта на лоб на жлезата е засегната, което, когато е палпирано, се определя като болезнено уплътняване. Тази форма на тиреоидит трябва да бъде диференцирана от карцинома. И при двете заболявания клиничните симптоми (болка, точки на облъчване, размер, плътност) не позволяват дори да се спрете на определена диагноза (ценно допълнение може да бъде анамнестични данни за предадената вирусна инфекция). От допълнителните методи за изследване трябва да се посочи индиректната лимфография на щитовидната жлеза, когато контрастното вещество се инжектира в долните полюси на лобовете с вертикалното положение на пациента.

След 60 минути желязото е в контраст. Радиографията за тиреоидит се характеризира с промяна в структурата на структурата на жлезата, която приема формата на едри гранули и счупени трабекули. Регионалните лимфни възли с тиреоидит контрастират след 24 часа, като се блокират карциномните лимфни възли. Съгласно S. Yu Serpukhovitin данните за щитовидната жлеза съвпадат с резултатите от хистологичното изследване в 93% от случаите. Има и биопсия на пункцията, за която няма консенсус.

Въпреки това, повечето автори са поддръжници на този метод на диагностика. Специфичен маркер на тироидния карцином е повишено ниво на тиреоглобулин в кръвта. Но методът за неговото определяне не е достъпен универсално (в медуларния карцином такъв маркер е високото ниво на калцитонин в кръвта). В случай на технически трудности, може да се препоръча диагностичен глюкокортикоидния лечение: няма ефект в рамките на 2 седмици при получаване преднизолон 40-60 мг дневно срещу възпалителен генезис каза уплътнение жлеза, пациентът е удар биопсия.

Лечение подостър тироидит на де Кервен

Лечението на подостър тиреоидит е консервативно. Прилагането на антибиотици е патогенно неоснователно. Най-бързият ефект се дължи на назначаването на  глюкокортикоиди  в дози на техния оптимален противовъзпалителен ефект: 30-40 mg преднизолон на ден. Продължителността на лечението се дължи на времето на нормализиране на ESR и елиминирането на болковия синдром. Както е показано, използването на лекарството през деня е по-малко ефективен, и относително кратък курс на лечение (1,5-2 месеца) не пречи на нормалната връзката между хипофизата и надбъбречните жлези на пациента, и постепенното премахване на лекарството не прояви на надбъбречна недостатъчност не се наблюдава. Дозите глюкокортикоиди се редуцират под контрола на ESR. Когато се ускорява, трябва да се върнете към предишната доза. Вместо глюкокортикоиди са показани препарати от серията салицилова или пиразолидонова. Присвояване тях заедно с глюкокортикоиди, не е оправдано, тъй като се добавя улцерогенен ефект на тези вещества върху стомашната лигавица, както и противовъзпалително действие на глюкокортикоидите повече от салицилати. Merkazolila заявка в щитовидната фаза е непрактично, тъй като тиреотоксикоза, причинени бързото влизане в кръвта преди синтезирани хормони и Mercazolilum намалява образуването им.

Препоръчва се назначаването на бета-блокери, което да премахне тахикардията и да допринесе за периферния преход на Т4 към неактивната, обратима форма на Т3. Дозата на бета-блокерите обикновено варира от 40 до 120 мг / ден, продължителността на лечението е около месец. Цел на хормони на щитовидната жлеза, докато намаляване на нивото му в кръвта е показан само в присъствието на клинични симптоми на хипотиреоидизъм, дневната доза обикновено не надвишава 0,1 гр thyroidin, продължителност на лечението - 3-4 седмици.

Болката е склонна към повторение, а продължителността на лечението с глюкокортикоиди понякога достига 4-6 месеца. В този случай симптомите на предозиране с глюкокортикоиди могат да се появят при пациенти: увеличаване на теглото, закръгляване на лицето, появяване на стрии, повишаване на кръвното налягане, хипергликемия. Ако не успеете да спрете глюкокортикоидната терапия в рамките на 6-8 месеца, е показано хирургично лечение - резекция на съответния лоб на жлезата.

Терапията може да се проведе самостоятелно със салицилати в доза от 2,5-3 g / ден. Ефектът обаче се постига по-бавно, отколкото при глюкокортикоидите. Задължително условие за използването на салицилати е тяхното равномерно разпределение през деня.

В случай на положителен резултат на глюкокортикоидния доза се намалява до минимум поддържаща доза (обикновено 10 мг преднизон дневно), след това свързан Naprosyn, аспирин или reopirin и преднизолон таблетки се намалява до 1/2 в три дни.

Прогноза

Субакутият тиреоидит де Кервена има благоприятна прогноза. Работният капацитет на пациентите обикновено се възстановява в рамките на 1,5-2 месеца. Диспансерно наблюдение в продължение на 2 години от датата на настъпване на болестта.