Морбили

Морбили е силно заразна вирусна инфекция, най-често срещана при деца. Характеризира се с треска, кашлица, ринит, конюнктивит, енантем (петна на Коплик) по лигавицата на бузите или устните и макулопапулозен обрив, който се разпространява отгоре надолу. Диагнозата е клинична. Лечението е симптоматично. Съществува ефективна ваксинация срещу морбили.

Морбили е широко разпространена болест в световен мащаб, като годишно се регистрират 30-40 милиона случая, а около 800 000 деца умират от морбили. В Съединените щати броят на случаите е много по-нисък поради ваксинацията; всяка година се регистрират около 100-300 случая.

Кодове по МКБ-10

• B05. Морбили.
  • B05.0. Морбили, усложнени от енцефалит.
  • B05.1. Морбили, усложнени от менингит.
  • B05.2. Морбили, усложнени от пневмония.
  • B05.3. Морбили, усложнени от отит.
  • B05.4. Морбили с чревни усложнения.
  • B05.8. Морбили с други усложнения (кератит).
  • B05.9. Морбили без усложнения.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология на морбили

Болният човек е източник на патогена и едновременно с това негов резервоар. Индексът на заразност е 95-96%.

Болните са заразни 1-2 дни преди появата на първите симптоми на морбили и до края на 4-ия ден от момента на появата на обрива. Ако се развият усложнения като пневмония, периодът на отделяне на вируса се увеличава. Морбили се предава по въздушно-капков път. Заразяването е възможно дори при краткотраен контакт. От източника вирусът може да се разпространи в други помещения с въздушни течения през вентилационните канали. Хората, които не са боледували от морбили и не са ваксинирани срещу нея, остават силно податливи на патогена през целия си живот и могат да се разболеят на всяка възраст. Преди въвеждането на ваксинацията срещу морбили 95% от децата са боледували от морбили преди 16-годишна възраст. През последните години морбили засяга предимно деца под 6-годишна възраст. Най-висока смъртност се наблюдава при деца през първите 2 години от живота и възрастни. Голям брой случаи се наблюдават сред ученици, юноши, наборници, студенти и др. Това се дължи на значително намаляване на имунитета 10-15 години след имунизацията. Възможни са и огнища на морбили сред ваксинирани хора (67-70% от всички огнища).

Морбили е широко разпространена болест; в естествени условия боледуват само хора, при експерименти е възможно заразяване и на примати. Преди въвеждането на ваксинацията, огнища на морбили са били регистрирани на всеки 2 години. След въвеждането на масовата ваксинация и реваксинация, периодите на епидемиологично благополучие стават по-дълги (8-9 години). Морбили се характеризира със зимно-пролетна сезонност на заболеваемостта, най-малко случаи на морбили са през есента.

Морбили все още е на първо място в общата инфекциозна заболеваемост на населението в редица страни. Според СЗО, в света годишно се регистрират до 30 милиона случая на морбили, от които над 500 000 са фатални.

След естествена инфекция с морбили, остава силен имунитет.

Повторните заболявания са рядкост. Имунитетът след ваксинации е по-краткотраен (10 години след ваксинацията само 36% от ваксинираните запазват защитни титри на антитела).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Какво причинява морбили?

Морбили се причинява от парамиксовирус. Това е силно заразна инфекция, която се разпространява по въздушно-капков път чрез секрети от носа, гърлото и устата по време на продромалния и ранния период на обрива. Най-заразният период продължава няколко дни преди появата на обрива и няколко дни след появата му. Морбили не е заразен, когато обривът се лющи.

Новородените, чиито майки са прекарали морбили, получават защитни антитела трансплацентарно, които осигуряват имунитет през първата година от живота. Инфекцията осигурява доживотен имунитет. В Съединените щати повечето случаи на морбили са внесени от имигранти.

Патогенеза

Входната точка за инфекцията е лигавицата на горните дихателни пътища. Вирусът се размножава в епителните клетки, особено в епитела на дихателните пътища. Електронната микроскопия на материал, взет от петна Филатов-Белски-Коплик и кожни обриви, разкрива вирусни клъстери. От последните дни на инкубацията в продължение на 1-2 дни след появата на обрива, вирусът може да бъде изолиран от кръвта. Патогенът се разпространява хематогенно в цялото тяло, фиксира се в органите на ретикулоендотелната система, където се размножава и натрупва. В края на инкубационния период се наблюдава втора, по-интензивна вълна на виремия. Патогенът има изразен епителиотропизъм и засяга кожата, конюнктивата, лигавиците на дихателните пътища, устната кухина (петна Филатов-Белски-Коплик) и червата. Вирусът на морбили може да се открие и в лигавицата на трахеята, бронхите, а понякога и в урината.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми на морбили

Инкубационният период на заболяването е 10-14 дни, след което започва продромалният период, който се характеризира с треска, катарални симптоми, суха кашлица и тарзален конюнктивит. Патогномонични са петната на Коплик, които се появяват на 2-4-ия ден от заболяването, обикновено върху лигавицата на бузата срещу 1-ви и 2-ри горни кътници. Те изглеждат като бели зрънца, заобиколени от червена ареола. Могат да се разпространяват, превръщайки се в разпространена еритема по цялата повърхност на лигавицата на бузата. Понякога се разпространяват и във фаринкса.

Индивидуални симптоми на морбили се наблюдават от втората половина на инкубационния период (загуба на тегло на пациента, подуване на долния клепач, конюнктивална хиперемия, субфебрилна температура вечер, кашлица, лека хрема).

Обривът се появява 3-5 дни след началото на първоначалните симптоми и 1-2 дни след появата на петна на Коплик. Макулоподобният обрив първо се появява по лицето, след което се придвижва надолу по страните на врата, превръщайки се в макулопапулозен. След 24-48 часа обривът се разпространява по торса и крайниците, включително дланите и стъпалата, като постепенно избледнява по лицето. В тежки случаи може да се появи петехиален обрив и екхимоза.

По време на пика на заболяването температурата достига 40°C с поява на периорбитален оток, конюнктивит, фотофобия, суха кашлица, обилен обрив, прострация и лек сърбеж. Общите симптоми и признаци корелират с обрива и периода на заразност. Към 3-тия-5-тия ден температурата се понижава, благосъстоянието на пациента се подобрява, обривът започва бързо да избледнява, оставяйки медно-кафява пигментация с последващо лющене.

Имунокомпрометираните пациенти могат да развият тежка пневмония и може да нямат обрив.

Атипична морбили може да се появи при пациенти, имунизирани преди това с умъртвена ваксина срещу морбили, която не се използва от 1968 г. По-старите ваксини могат да променят хода на заболяването. Атипичната морбили може да започне внезапно, с висока температура, изтощение, главоболие, кашлица и коремна болка. Обривът може да се появи в рамките на 1 до 2 дни, често започвайки от крайниците, и може да бъде макулопапулозен, везикулозен, уртикариален или хеморагичен. Може да се развие подуване на ръцете и краката. Пневмония и лимфаденопатия са чести и могат да бъдат персистиращи; рентгенографските промени могат да се запазят седмици до месеци. Могат да се развият признаци на хипоксемия.

Бактериалната суперинфекция се характеризира с пневмония, отит и други лезии. Морбили потиска забавената свръхчувствителност, която влошава протичането на активната туберкулоза, временно неутрализира кожните реакции към туберкулин и хистоплазмин. Бактериалните усложнения могат да бъдат подозирани по наличието на фокални симптоми или рецидив на треска, левкоцитоза, прострация.

След отшумяване на инфекцията може да се появи остра тромбоцитопенична пурпура, която води до развитие на кървене, което понякога може да бъде тежко.

Енцефалитът се развива в 1/1000-2000 случая, обикновено 2-7 дни след появата на обрива, като често започва с висока температура, главоболие, гърчове и кома. В цереброспиналната течност броят на лимфоцитите е 50-500/mcl, умерено повишен протеин, но може да бъде и нормален. Енцефалитът може да отшуми в рамките на 1 седмица, но може да продължи по-дълго, което води до смърт.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диагностика на морбили

В условия на ниска заболеваемост, диагностиката на морбили е цялостна и включва оценка на епидемиологичната ситуация в средата на пациента, клинично наблюдение във времето и серологични изследвания.

Типична морбили може да се подозира при пациент със симптоми на ринит, конюнктивит, фотофобия и кашлица, ако е имал контакт с болен човек, но диагнозата обикновено се подозира след появата на обрива. Диагнозата обикновено е клинична, базирана на откриване на петна на Коплик или обрив. Пълна кръвна картина не е задължителна, но ако се направи, може да се открие левкопения с относителна лимфоцитоза. Лабораторната диагностика на морбили е необходима за контрол на огнищата и рядко се извършва. Тя се ограничава до откриване на антитела срещу морбили от клас IgM в серум или епителни клетки в назофарингеални и уретрални смивове (в урина), оцветени чрез имунофлуоресцентен метод, чрез PCR анализ на фарингеални смивове или проби от урина, или чрез културален метод. Повишаването на нивото на IgG в двойни серуми е точен, но късен метод за диагностика. Диференциалната диагноза на морбили включва рубеола, скарлатина, лекарствени обриви (напр. от сулфонамиди и фенобарбитал), серумна болест, розеола неонаторум, инфекциозна мононуклеоза, еритема инфекциозум и ECHO-коксакивирусна инфекция. Атипичната морбили може да бъде симулирана от по-голям брой заболявания поради вариабилността на симптомите. Признаците, които разграничават рубеолата от типичната морбили, включват липсата на изразен продром, липса на треска или ниска температура, уголемяване (обикновено леко) на паротидните и тилните лимфни възли и кратък курс на протичане. Лекарственият обрив често наподобява обрив от морбили, но няма продром, няма стадий на обрива отгоре надолу, няма кашлица и няма съответна епидемиологична анамнеза. Розеола неонаторум е рядко срещана при деца над 3-годишна възраст; в този случай има висока температура в началото на заболяването, липса на петна на Коплик и неразположение, обривът се появява едновременно.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечение на морбили

Смъртността в Съединените щати е около 2/1000, но е по-висока в развиващите се страни, поради лошо хранене и дефицит на витамин А. Приемът на добавки с витамин А се препоръчва при популации с висок риск.

Подозрителните случаи на морбили трябва да бъдат незабавно докладвани на местните или държавните здравни власти, без да се чака лабораторно потвърждение.

Лечението на морбили е симптоматично, дори в случаи на енцефалит. Приемът на витамини намалява заболеваемостта и смъртността при деца с лошо хранене, но не е необходим при други. За деца над 1 година със зрителни увреждания поради дефицит на витамин А се предписва 200 000 IU перорално дневно в продължение на 2 дни и се повтаря след 4 седмици. Деца, живеещи в региони с дефицит на витамин А, го получават еднократно в единична доза от 200 000 IU. На деца на възраст 4-6 месеца се предписва единична доза от 100 000 IU.

[ 26 ], [ 27 ]

Как да се предпазим от морбили?

Морбили може да се предотврати с ваксина срещу морбили. Съвременните ваксини срещу морбили имат превантивна ефективност от 95-98%.

В повечето развити страни на децата се прилага жива, атенюирана ваксина. Първата доза се препоръчва на 12 до 15-месечна възраст, но може да се приложи още на 6 месеца по време на епидемия от морбили. Препоръчват се две дози. Деца, имунизирани на по-малко от 1 година, се нуждаят от още две бустерни дози през втората си година от живота. Ваксинацията осигурява дълготраен имунитет и е намалила честотата на морбили в Съединените щати с 99%. Ваксината причинява леко или непрозрачно заболяване. Температура над 38°C (100,4°F) в продължение на 5 до 12 дни след ваксинацията се наблюдава при по-малко от 5% от ваксинираните, последвана от обрив. Реакциите на централната нервна система са изключително редки; ваксината не причинява аутизъм.

Актуални ваксини от националния ваксинационен календар:

• Суха ваксина срещу морбили с жива култура (Русия).
• Ваксинация срещу морбили, паротит и рубеола
• Ruvax жива ваксина срещу морбили (Франция).
• Жива ваксина MMR-II срещу морбили, паротит и рубеола (Нидерландия).
• Priorix жива ваксина срещу морбили, паротит и рубеола (Белгия).

Микрокапсулирана жива ваксина срещу морбили в момента преминава през предклинични изпитвания, а ДНК ваксина срещу морбили е в процес на проучване.

Противопоказанията за ваксинация срещу морбили включват системни тумори (левкемия, лимфом), имунодефицити, лечение с имуносупресори като глюкокортикоиди, алкилиращи агенти, антиметаболити и лъчетерапия. HIV инфекцията е противопоказание само ако е налице тежка имуносупресия (CDC стадий 3 с CD4 по-малко от 15%). В противен случай рискът от инфекция с дивия щам надвишава риска от инфекция от живата ваксина. Ваксинацията трябва да се отложи при бременни жени, такива с треска, такива с активна нелекувана туберкулоза или ако са използвани антитела (пълна кръв, плазма или други имуноглобулини). Продължителността на отлагането зависи от вида и дозата на имуноглобулина, но може да достигне до 11 месеца.

Деца и възрастни, податливи на морбили, се имунизират с жива ваксина срещу морбили при контакт с болен при липса на противопоказания, но не по-късно от 72 часа след очаквания контакт. Ако периодът от момента на очакваната инфекция е по-дълъг, както и за отслабени лица или такива с противопоказания за прилагане на жива ваксина срещу морбили, е показан нормален човешки имуноглобулин. Имуноглобулинът, приложен интрамускулно през първите 6 дни след инфекцията, предпазва от морбили или облекчава протичането ѝ.

Методът на неспецифичната превенция е ранна изолация на пациента, за да се предотврати по-нататъшното разпространение на заболяването. Пациентите подлежат на изолация за 7 дни, ако се развият усложнения - 17 дни от началото на заболяването.

Деца, които не са ваксинирани или болни, но са били в контакт с хора, болни от морбили, не се допускат в детските заведения в продължение на 17 дни от момента на контакта, а тези, които са получили профилактичен имуноглобулин - в продължение на 21 дни. Децата не подлежат на изолация през първите 7 дни от началото на контакта.

Спешна профилактика на морбили е възможна, ако се приложи в рамките на 3 дни след контакт с пациент с морбили. Ако ваксинацията се забави, серумен имуноглобулин се прилага в доза 0,25 ml/kg интрамускулно (максимална доза 15 ml) незабавно, с последваща ваксинация 5-6 месеца по-късно, освен ако не съществуват противопоказания. В случай на контакт с пациент с имунодефицит, за когото ваксинацията е противопоказана, серумен имуноглобулин се прилага в доза 0,5 ml/kg интрамускулно (максимум 15 ml). Имуноглобулините не трябва да се прилагат едновременно с ваксината.

[ 28 ], [ 29 ]

Каква е прогнозата за морбили?

Морбили има благоприятна прогноза в случай на неусложнен ход на заболяването. При развитие на гигантоклетъчна пневмония, енцефалит, неадекватно и ненавременно лечение е възможен фатален изход. В случай на развитие на подостър склерозиращ паненцефалит, морбили във всички случаи има неблагоприятен изход.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]