Морбили

Морбили е силно заразна вирусна инфекция, която е по-често срещана при децата. Характеризира се с треска, кашлица, ринит, конюнктивит, енантема (Koplik spot) на лигавицата на бузите или устните и макулопапулозен обрив, който се разпространява от горе до долу. Диагнозата се поставя на базата на клиниката. Симптоматично лечение. Има ефективна ваксина срещу морбили.

 
Морбилито е широко разпространено в света, около 30-40 милиона случая годишно, а около 800 000 деца умират от морбили. В САЩ броят на случаите е значително по-малък, тъй като се извършва ваксинация; около 100-300 случая се регистрират годишно.

Кодове ICD-10

• В05. Шарка.
  • V05.0. Морбили, усложнени от енцефалит.
  • V05.1. Морбили се усложняват при менингит.
  • V05.2. Морбили се усложняват от пневмония.
  • V05.3. Морбили се усложняват от отит.
  • V05.4. Морбили с чревни усложнения.
  • V05.8. Морбили с други усложнения (кератит).
  • V05.9. Морбили без усложнения.

[1], [2]

Епидемиология на морбили

Болен човек е източникът на патогена и в същото време е резервоар за него. Индексът на заразност е 95-96%.

Пациентите са заразни в рамките на 1-2 дни преди появата на първите симптоми на морбили и до края на 4 дни от началото на обрива. С развитието на усложнения под формата на пневмония се увеличава времето на изолиране на вируса. Пътят на предаване на морбили е във въздуха. Инфекция е възможна дори и при краткотраен контакт. От източника вирусът с въздушни потоци през вентилационните проходи може да се разпространи в други помещения. Лица, които нямат морбили и не са ваксинирани срещу него. Остават силно податливи на патогена през целия живот и могат да се разболеят на всяка възраст. Преди въвеждането на ваксинация срещу морбили, 95% от децата са имали морбили преди 16-годишна възраст. През последните години децата под 6-годишна възраст страдат от морбили. Най-високата смъртност се наблюдава при деца на първите 2 години и възрастни. Голям брой случаи са отбелязани сред учениците, подрастващите, новоприетите, студентите и т.н. Това е свързано със значително намаляване на имунитета 10-15 години след имунизацията. Избухването на морбили също е възможно сред ваксинираните (67-70% от всички огнища).

Морбили е широко разпространено; в естествени условия само хората са болни, в експеримента възможна инфекция на примати. Преди ваксинация, епидемиите от морбили бяха регистрирани на всеки 2 години. След въвеждането на масовата ваксинация и реваксинация, периодите на епидемиологично благополучие стават по-дълги (8-9 години). Морбили се характеризират със зимна и пролетна сезонна болестност, като морбили са последните, които се разболяват.

Досега в редица страни морбилите са на първо място в общата инфекциозна заболеваемост на населението. Според СЗО всяка година в света има до 30 милиона случая на морбили, от които повече от 500 000 са фатални.

След претърпяване на естествена инфекция с морбили остава постоянен имунитет.

Многократните заболявания са редки. Имунитетът след ваксинацията е по-краткосрочен (10 години след ваксинацията, само 36% от ваксинираните имат защитни титри на антитела).

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Какво причинява морбили?

Морбили се причинява от парамиксовирус. Това е силно заразна инфекция, предавана от въздушни капчици чрез секрети от носа, гърлото, устата по време на продром и в ранния период на обрив. Най-инфекциозният период трае няколко дни преди обрива и няколко дни след появата на обрив. Морбилито не е заразно, когато се появи обрив.

Новородените, чиито майки имат морбили, получават защитни антитела трансплацентарно, което осигурява имунитет за първата година от живота. Отложената инфекция осигурява имунитет през целия живот. В САЩ повечето случаи на морбили са донесени от имигранти.

Патогенеза

Входната врата на инфекцията е лигавицата на горните дихателни пътища. Вирусът се размножава в епителни клетки, по-специално в епитела на дихателните пътища. Електронната микроскопия на материала, взет от петна на Филатов-Белски-Коплик и кожни лезии, разкрива натрупвания на вируса. От последните дни на инкубация вирусът може да бъде изолиран от кръвта в рамките на 1-2 дни след появата на обрива. Причинителят е хематогенно разпространен по цялото тяло, фиксиран в органите на ретикулоендотелната система, където се умножава и натрупва. В края на инкубационния период се наблюдава втора, по-интензивна вълна на виремия. Патогенът има изразена епителиотропна и засяга кожата, конюнктивата, лигавиците на дихателните пътища, устната кухина (петна Филатов-Белски-Коплик) и червата. Вирусът на морбили може да се намери и в лигавицата на трахеята, бронхите, понякога в урината.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Симптоми на морбили

Инкубационният период на заболяването е 10-14 дни, след което започва продромалният период, който се характеризира с треска, катарални симптоми, суха кашлица и тарзален конюнктивит. Патогномонични Koplika петна, които се появяват на 2-4-ия ден от заболяването, обикновено върху лигавицата на бузата, противоположна на първия и втория молари. Приличат на бели зърна, заобиколени от червена ареола. Те могат да се разпространяват, превръщайки се в обща еритема по цялата повърхност на лигавицата на бузата. Понякога се разпространява към фаринкса.

Индивидуални Симптомите на морбили са отбелязани от втората половина на инкубационния период (намаляване на телесната маса болен, подуване на долния клепач, конюнктивална хиперемия, субфебрилна температура през вечерта, кашлица, хрема малко).

Обривът се появява на 3-5-ия ден след началото на първоначалните симптоми и на 1-2-ия ден след появата на петна Koplik. Макулоподобният обрив се появява на лицето и след това се спуска по страните на шията, придобивайки характера на макуло-папуларен. След 24-48 часа обривът се разпространява към тялото и крайниците, включително дланите и ходилата, постепенно изчезвайки по лицето. При тежки случаи може да има петехиален обрив и екхимоза.

По време на височината на болестта температурата достига 40 ° C с появата на периорбитален оток, конюнктивит, фотофобия, суха кашлица, обилен обрив, прострация и лек сърбеж. Честите симптоми и признаци корелират с обриви и период на инфекциозност. Към 3-5-ия ден температурата намалява, състоянието на пациента се подобрява, обривът започва бързо да избледнява, оставяйки медно-кафява пигментация, последвана от пилинг.

Имунокомпрометираните пациенти могат да развият тежка пневмония и може да нямат обрив.

Атипична морбили може да се наблюдава при пациенти, които преди това са били имунизирани с ваксина, съдържаща убит вирус на морбили, която не е била използвана от 1968 г. По-старите ваксини могат да променят хода на заболяването. Атипичната морбили може да започне внезапно, с висока температура, прострация, главоболие, кашлица, коремна болка. Обривът може да се появи след 1-2 дни, често започващ от крайниците, може да бъде макулопапуларен, везикулозен, уртикариален или хеморагичен. Може да се развие подуване на ръцете и краката. Чести са пневмонията и лимфаденопатията, които могат да продължат дълго време; промените върху рентгенографиите могат да останат седмици и месеци. Може да се появят признаци на хипоксемия.

Бактериалната суперинфекция се характеризира с пневмония, отит и други лезии. Морбили инхибира забавената свръхчувствителност, което влошава хода на активната туберкулоза, временно намалява кожните реакции към туберкулин и хистоплазмин. Бактериалните усложнения могат да се подозират от наличието на фокални симптоми или рецидив на треска, левкоцитоза, прострация.

След отстраняването на инфекцията може да се появи остра тромбоцитопенична пурпура, която води до развитие на кървене, което понякога може да бъде тежко.

Енцефалит се развива в 1 / 1000-2000 случая, обикновено 2-7 дни след появата на обрива, често започвайки с висока температура, главоболие, гърчове и кома. В гръбначно-мозъчната течност броят на лимфоцитите е 50-500 / μl, умерено повишен протеин, но може да бъде норма. Енцефалитът може да изчезне 1 седмица, но може да продължи по-дълго, което води до смърт.

[20], [21], [22]

Диагноза за морбили

В условия на ниска честота на Диагнозата на морбили е сложна и включва оценка на епидемичната ситуация в околната среда на пациента, клинично наблюдение в динамиката и серологично изследване.

Типична морбили може да се подозира в пациент със симптоми на хрема, конюнктивит, фотофобия и кашлица, ако е имал контакт с пациента, но обикновено диагнозата се подозира след началото на обрива. Диагнозата обикновено е клинична, въз основа на откриването на петна на Koplik или обрив. Пълната кръвна картина не е задължителна, но ако се направи, можете да откриете левкопения с относителна лимфоцитоза. Лабораторната диагностика на морбили е необходима за контролиране на огнищата и рядко се извършва. Тя се свежда до откриването на IgM клас от антитела срещу морбили в серумни или епитерни клетки в назофарингеалните и уретралните промивки (в урината), оцветени чрез имунофлуоресценция с помощта на PCR анализ на фарингеални проби или проби от урина или чрез култура. Повишените нива на IgG в сдвоени серуми са точен, но късен диагностичен метод. Диференциалната диагноза на морбили се извършва с рубеола, скарлатина, лечебни обриви (например при приемане на сулфонамиди и фенобарбитал), серумна болест, неонатална розола, инфекциозна мононуклеоза, инфекциозна еритема и инфекция с ECHO-coxsa. Атипичните морбили, дължащи се на вариабилност на симптомите, могат да симулират по-голям брой заболявания. Признаците, при които рубеолата се различава от типичната морбили, включват липсата на изразена продрома, отсъствието на треска или лека треска, увеличаване (обикновено леко) на паротидните и тилните лимфни възли и кратък курс. Лекарственият обрив често прилича на обрив на морбили, но няма продроми, няма стагнация на обриви отгоре надолу, кашлица и съответната епидемиологична история. Roseola неонатален рядък при деца над 3 години; докато има висока температура в началото на заболяването, липса на петна и неразположение на Коплик, обривът се появява по едно и също време.

[23], [24], [25], [26]

Лечение на морбили

Смъртността в Съединените щати е около 2/1000, но в развиващите се страни е по-висока, което е предразположено към хранителни дефицити и недостиг на витамин А. При популациите с висок риск се препоръчва допълнителен прием на витамин А.

Съмнителни случаи на морбили трябва незабавно да се докладват на местните или държавните здравни органи, без да се изчаква лабораторно потвърждение.

Лечението на морбили е симптоматично, дори и при енцефалит. Предписването на витамин намалява заболеваемостта и смъртността при деца с ниско ниво на хранене, но в други не е необходимо. За деца над 1 година със зрителни увреждания, дължащи се на недостиг на витамин А, 200 000 IU се предписват перорално дневно в продължение на 2 дни и се повтарят след 4 седмици. Деца, живеещи в региони с недостиг на витамин А, го приемат веднъж в единична доза от 200 000 IU. Деца на възраст 4-6 месеца предписват еднократна доза от 100 000 ME.

[27], [28], [29],

Как да се предпазим от морбили?

Морбили могат да бъдат предотвратени с ваксина срещу морбили. Съвременните ваксини срещу морбили имат превантивна ефикасност от 95-98%.

В повечето развити страни на децата се предписва жива атенюирана ваксина. Първата доза се препоръчва на възраст 12-15 месеца, но по време на епидемия от морбили може да се прилага и за 6 месеца. Препоръчват се 2 дози. Деца, имунизирани на възраст под 1 година, ще се нуждаят от още една двойна ваксинация през втората година от живота. Ваксинирането осигурява дълготраен имунитет и намалява честотата на морбили в САЩ с 99%. Ваксината причинява белодробни или неидентични форми на заболяването. Повишена температура над 38 ° C в рамките на 5-12 дни след ваксинация се появява при по-малко от 5% от ваксинираните, последвана от обрив. Реакциите от централната нервна система са изключително редки; ваксината не причинява аутизъм.

Национален ваксинационен календар на съвременните ваксини:

• Жива култура за сухо ваксина суха (Русия).
• Ваксинация срещу морбили, паротит и рубеола
• Ruvax жива ваксина срещу морбили (Франция).
• MMR-II жива ваксина срещу морбили, паротит и рубеола (Нидерландия).
• Ваксина срещу Priorix жива морбили, паротит и рубеола (Белгия).

В момента се извършва предклинично изследване на микрокапсулирана жива ваксина срещу морбили, а ваксината срещу морбили се изследва.

Противопоказания за ваксинация срещу морбили са: системни тумори (левкемия, лимфом), имунодефицити, лечение с имуносупресори, като глюкокортикоиди, алкилиращи агенти, антиметаболити, лъчева терапия. HIV инфекцията е противопоказана само ако има изразена имуносупресия (етап 3 за CDC с CD4 по-малко от 15%). В противен случай, рискът от улов на дивия щам надхвърля риска от заболяване от жива ваксина. Ваксинацията трябва да бъде отстрочена при бременни жени, треска, пациенти с активна нелекувана туберкулоза или ако се използват антитела (цяла кръв, плазма или други имуноглобулини). Продължителността на забавянето зависи от вида и дозата на имуноглобулина, но може да бъде до 11 месеца.

Податливите на морбили деца и възрастни в случай на контакт с пациента при липса на противопоказания се имунизират с жива ваксина срещу морбили, но не по-късно от 72 часа след предполагаем контакт. С по-дълъг срок от времето на предполагаемата инфекция, както и отслабени лица или имащи противопоказания за прилагане на жива ваксина срещу морбили, е показан нормален човешки имуноглобулин. Имуноглобулин, прилаган интрамускулно през първите 6 дни след инфектирането, предпазва от морбили или улеснява протичането му.

Методът на неспецифична профилактика е ранната изолация на пациента, за да се предотврати по-нататъшното разпространение на болестта. Пациентите са обект на изолация в продължение на 7 дни, с развитие на усложнения - 17 дни от началото на заболяването.

Деца, които не са били ваксинирани и не са болни, са влезли в контакт с болни от морбили, не са допуснати в детски заведения в продължение на 17 дни от момента на контакта и са получили профилактично имуноглобулин - 21 дни. Първите 7 дни от началото на контакта, децата не подлежат на разделяне.

Спешна превенция на морбили е възможна, ако се приложи в рамките на 3 дни след контакт с морбили. Ако ваксинацията се забави, серумният имуноглобулин се прилага в доза от 0,25 ml / kg интрамускулно (максимална доза 15 ml) незабавно, последвано от ваксинация 5-6 месеца по-късно без противопоказания. При контакт с болен пациент с имунен дефицит, който е противопоказан при ваксинация, серумният имуноглобулин се прилага в доза 0,5 ml / kg интрамускулно (максимум 15 ml). Имуноглобулините не трябва да се прилагат едновременно с ваксината.

[30], [31], [32]

Каква е прогнозата за морбили?

Морбили има благоприятна прогноза в случай на неусложнен ход на заболяването. С развитието на гигантски клетки пневмония, енцефалит, неадекватно късно лечение, смърт е възможно. В случай на развитие на субакутен склерозиращ паенцефалит, морбили във всички случаи имат неблагоприятен резултат.

[33], [34], [35],