Конюнктива

Конюнктивата (tunica conjunctiva) е бледорозова лигавица, която покрива задната част на клепачите и се простира върху очната ябълка до роговицата, като по този начин свързва клепача с очната ябълка. Когато палпебралната фисура е затворена, конюнктивата образува затворена кухина, конюнктивален сак, който представлява тясно, подобно на цепка, пространство между клепачите и очната ябълка.

Лигавицата, покриваща задната част на клепачите, се нарича палпебрална конюнктива (tunica conjunctiva palpebrarum), а тази, покриваща склерата, се нарича конюнктива на очната ябълка (tunica conjunctiva bulbaris) или склера. Частта от палпебралната конюнктива, която преминава върху склерата, образувайки сводове, се нарича конюнктива на преходните гънки или свод. Съответно има горен и долен конюнктивален свод (fornix conjunctiva superior et inferior). Във вътрешния ъгъл на окото, в областта на зачатъка на третия клепач, конюнктивата образува вертикална полулунна гънка и слъзния карункул.

Цялото пространство пред очната ябълка, ограничено от конюнктивата, се нарича конюнктивален сак (saccus conjunctivalis), който се затваря при затваряне на клепачите. Латералният ъгъл на окото (angulus oculi lateralis) е по-остър, медиалният (angulus oculi medialis) е заоблен и от медиалната страна ограничава вдлъбнатината - слъзното езеро (lacus lacrimalis). Тук, при медиалния ъгъл на окото, се намира малко възвишение - слъзният карункул (caruncula lacrimalis), а латерално от него - полулунната гънка на конюнктивата (plica semilunaris conjunctivae) - остатък от мигателния (трети) клепач на долните гръбначни. На свободния ръб на горния и долния клепач, близо до медиалния ъгъл на окото, извън слъзното езеро, се забелязва възвишение - слъзната папила (papilla lacrimalis). На върха на папилата има отвор - слъзната точка (punctum lacrimale), която е началото на слъзния каналикулус.

Конюнктивата има два слоя - епителен и субепителни. Конюнктивата на клепачите е плътно срасната с хрущялната пластинка. Епителът на конюнктивата е многослоен, цилиндричен с голям брой бокални клетки. Конюнктивата на клепачите е гладка, лъскава, бледорозова, през която се виждат жълтеникавите колони на мейбомиевите жлези, преминаващи през дебелината на хрущяла. Дори при нормално състояние на лигавицата във външните и вътрешните ъгли на клепачите, конюнктивата, която ги покрива, изглежда леко хиперемирана и кадифена поради наличието на малки папили.

Разграничават се следните:

• Конюнктивалният епител е с дебелина от 2 до 5 клетъчни слоя. Базалните кубоидни клетки преминават в плоски полиедрични клетки, достигащи повърхността. При хронично излагане и изсушаване епителът може да се ороговее.
• Стромата (substantia propria) се състои от силно васкуларизирана съединителна тъкан, отделена от епитела чрез базиларната мембрана. Повърхностният аденоиден слой се развива едва около 3 месеца след раждането. Това е причината за липсата на фоликулярна конюнктивална реакция при новороденото. По-дълбокият, по-дебел фиброзен слой е свързан с тарзалните пластинки и представлява субконюнктивална тъкан, а не самата конюнктива.

Конюнктивални жлези

Муцин секретиращи клетки

• Чашевидните клетки са разположени в епитела, с най-висока плътност в долната носна област;
• Криптите на Хенле са разположени в горната трета на горната и долната трета на долната тарзална конюнктива;
• Манцовите жлези обграждат лимбуса.

NB: Деструктивните процеси в конюнктивата (напр. цикатрициален пемфигоид) обикновено причиняват нарушение в секрецията на муцин, докато хроничното възпаление е свързано с увеличаване на броя на бокалните клетки.

Допълнителните слъзни жлези на Краузе и Волфринг са разположени дълбоко в lamina propria.

Конюнктивата на преходните гънки е слабо свързана с подлежащата тъкан и образува гънки, които позволяват на очната ябълка да се движи свободно. Конюнктивата на сводовете е покрита със стратифициран плосък епител с малък брой бокални клетки. Субепителният слой е представен от рохкава съединителна тъкан с включвания на аденоидни елементи и струпвания на лимфоидни клетки под формата на фоликули. Конюнктивата съдържа голям брой допълнителни слъзни жлези на Краузе.

Конюнктивата на склерата е нежна, слабо свързана с еписклералната тъкан. Многослойният плосък епител на конюнктивата на склерата плавно преминава върху роговицата.

Конюнктивата граничи с кожата на клепачите, а от другата страна - с роговичния епител. Заболяванията на кожата и роговицата могат да се разпространят към конюнктивата, а заболяванията на конюнктивата - към кожата на клепачите (блефароконюнктивит) и роговицата (кератоконюнктивит). Чрез слъзната точка и слъзния канал конюнктивата е свързана и с лигавицата на слъзния сак и носа.

Конюнктивата е обилно кръвоснабдена от артериалните клонове на клепачите, както и от предните цилиарни съдове. Всяко възпаление и дразнене на лигавицата е съпроводено с ярка хиперемия на съдовете на конюнктивата на клепачите и сводовете, чиято интензивност намалява към лимба.

Поради гъстата мрежа от нервни окончания на първия и втория клон на троичния нерв, конюнктивата действа като покриващ чувствителен епител.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Функции

Основната физиологична функция на конюнктивата е да предпазва окото: при попадане на чуждо тяло, окото се дразни, секрецията на слъзна течност се увеличава, мигащите движения стават по-чести, в резултат на което чуждото тяло се отстранява механично от конюнктивалната кухина. Секретът на конюнктивалния сак постоянно овлажнява повърхността на очната ябълка, намалява триенето по време на движенията ѝ и спомага за поддържане на прозрачността на овлажнената роговица. Този секрет е богат на защитни елементи: имуноглобулини, лизозим, лактоферин. Защитната роля на конюнктивата се осигурява и от изобилието от лимфоцити, плазматични клетки, неутрофили, мастоцити и наличието на имуноглобулини от всичките пет класа.

Клиничните характеристики за диагностицирането на конюнктивални заболявания са: оплаквания, секреция, конюнктивална реакция, налепи, лимфаденопатия.

Симптоми на конюнктивални заболявания

Неспецифични симптоми: сълзене, дразнене, болка, усещане за парене и фотофобия.

1. Болката и усещането за чуждо тяло предполагат засягане на роговицата.
2. Сърбежът е признак на алергичен конюнктивит, въпреки че може да се появи при блефарит и сух кератоконюнктивит.

Разделим

Състои се от ексудат, който се филтрира през конюнктивалния епител от разширени кръвоносни съдове. Повърхността на конюнктивата съдържа продукти от разпадането на епителните клетки, слуз и сълзи. Секретът може да варира от воднист, мукопурулентен до силно гноен.

1. Воднистият секрет се състои от серозен ексудат и прекомерно количество рефлекторно отделени сълзи. Типичен е за остри вирусни и алергични възпаления.
2. Слузестото отделяне е типично за пролетния конюнктивит и сухия кератоконюнктивит.
3. Гнойно отделяне се появява при тежки остри бактериални инфекции.
4. Мукопурулентен секрет се появява както при леки бактериални, така и при хламидиални инфекции.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Конюнктивална реакция

• Конюнктивалната инжекция е най-силно изразена във форниксите. Кадифената, яркочервена конюнктива показва бактериална етиология.
• Субконюнктивалните кръвоизливи обикновено се появяват при вирусни инфекции, въпреки че могат да се появят и при бактериални инфекции, причинени от Strep. pneumoniae и N. aegypticus.
• Оток (хемоза) се появява при остро възпаление на конюнктивата. Полупрозрачният оток се дължи на ексудация на богата на протеини течност през стените на възпалените кръвоносни съдове. В областта на форникса могат да се образуват големи, прекомерни гънки, а в тежки случаи оточната конюнктива може да се простира отвъд затворените клепачи.
• Белези могат да се появят при трахома, очен цикатрициален пемфигус, атопичен конюнктивит или при продължителна употреба на локални лекарства.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Фоликулярна конюнктивална реакция

Съединение

• Фоликулите са субепителни огнища на хиперпластична лимфоидна тъкан в стромата с допълнителна васкуларизация;

Симптоми

• В сводовете най-силно се открояват многобройни, отделни, леко издигнати образувания, напомнящи малки зрънца ориз.
• Всеки фоликул е заобиколен от малък кръвоносен съд. Размерът на всяко образувание може да варира от 0,5 до 5 мм, което показва тежестта и продължителността на възпалението.
• Фоликулите се увеличават по размер, така че съдът, който ги придружава, се премества към периферията, което води до образуването на съдова капсула, която формира основата на фоликула.

Причини

• Причините могат да включват вирусни и хламидиални инфекции, синдром на Парино и свръхчувствителност към локално лечение.

[ 19 ], [ 20 ]

Папиларна конюнктивална реакция

Папиларната реакция на конюнктивата е неспецифична и следователно има по-малка диагностична стойност от фоликуларната реакция.

Съединение

• Хиперпластичен конюнктивален епител, разположен в множество гънки или гребени с централен съд, дифузен инфилтрат от възпалителни клетки, включително лимфоцити, плазматични клетки и еозинофили.
• Папилите могат да се образуват само в палпебралната и булбарната конюнктива в лимбалната област, където конюнктивалният епител е свързан чрез фиброзни прегради с подлежащите структури.

Симптоми

• Папилите са най-честата находка по конюнктивата на горния клепач и се появяват като деликатна мозаечна структура с повдигнати полигонални хиперметични области, разделени от по-бледи жлебове.
• Централното фиброваскуларно ядро на папилата отделя секрет върху повърхността си.
• При продължително възпаление, фиброзните прегради, които прикрепят папилите към подлежащите тъкани, могат да се разкъсат, което води до тяхното сливане и увеличаване на размера им.
• Последните промени включват повърхностна стромална хиалинизация и образуване на крипти, съдържащи бокаловидни клетки между папилите;

При нормален горен ръб на тарзалната пластина (когато долната е обърната наопаки), папилите могат да имитират фоликули, което не може да се счита за клиничен признак.

Причини

Хроничен блефарит, алергичен и бактериален конюнктивит, носене на контактни лещи, горен лимбален кератоконюнктивит и синдром на спящия клепач.

Филми

1. Псевдомембраните се състоят от коагулиран ексудат, прикрепен към възпален конюнктивален епител. Те лесно се отстраняват, оставяйки епитела непокътнат (характерна черта). Причините могат да включват тежки аденовирусни и гонококови инфекции, фиброзен конюнктивит и синдром на Стивънс-Джонсън.
2. Истинските мембрани проникват в повърхностните слоеве на конюнктивалния епител. Опитите за отстраняване на мембраната могат да бъдат съпроводени с разкъсване на епитела и кървене. Основните причини са инфекции, причинени от стрептококи, пиогени и дифтерия.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лимфаденопатия

Лимфният дренаж от конюнктивата отива към паротидните и подчелюстните възли (както и лимфният дренаж от клепачите). Основните причини за лимфаденопатия са вирусни, хламидиални, гонококови инфекции и синдром на Парино.