Множество ендокринопатии с автоимунен характер

В клиничната практика най-големите диагностични трудности представляват ендокринните заболявания със симптоми на дисфункция на няколко ендокринни жлези. В повечето случаи клиничните прояви от този вид се проявяват при хипоталамо-хипофизни нарушения. Известни са обаче ендокринни синдроми, при които функциите на няколко периферни ендокринни жлези са нарушени предимно. Най-честата причина за такава патология са автоимунни лезии или тумори на два или повече периферни ендокринни органа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Форми

В момента са известни два основни имуно-ендокринни синдрома: тип I и II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Автоимунен полигландуларен синдром тип I

Автоимунният полигландуларен синдром тип I (APGSI) се характеризира с класическата триада: надбъбречна недостатъчност, комбинирана с мукокутанна кандидоза и хипопаратиреоидизъм. Заболяването е фамилно, но обикновено засяга едно поколение, повечето братя и сестри. Проявява се по-често в детска възраст и е известно като ювенилна фамилна полиендокринопатия. Причината за заболяването е неясна. Възможно е автозомно-рецесивно унаследяване.

Първата проява на автоимунен полигландуларен синдром I обикновено е хронична мукокутанна кандидоза, най-често в комбинация с хипопаратиреоидизъм; признаци на надбъбречна недостатъчност се появяват по-късно. Понякога между първия и последващите симптоми на заболяването при един и същ пациент минават десетилетия. Класическата триада на заболяването често е съпроводена с патология на други органи и системи. Около 2/3 от пациентите с автоимунен полигландуларен синдром I страдат от алопеция, около 1/3 - от синдром на малабсорбция, недостатъчност на половите жлези; малко по-рядко имат хроничен активен хепатит, заболяване на щитовидната жлеза, пернициозна анемия, а около 4% развиват инсулинозависим захарен диабет.

Пациентите често имат антиадренални и антипаратиреоидни антитела. Много от тях имат свръхчувствителност към каквито и да е агенти, някои имат селективна свръхчувствителност към гъбички, докато кандидозата рядко се наблюдава при пациенти с автоимунен полигландуларен синдром I, развил се в зряла възраст. При възрастните тя най-често съпътства имунологични нарушения, причинени от тимом. Промени в Т-лимфоцитите са описани и при пациенти с автоимунен полигландуларен синдром I.

Лечението на надбъбречната недостатъчност и хипопаратиреоидизма е описано в съответните глави. Кандидозата се лекува доста успешно с кетоконазол, но рехабилитацията изисква поне 1 година. Прекратяването на приема на лекарството и дори намаляването на дозата на кетоконазол обаче често води до рецидив на кандидоза.

[ 11 ]

Автоимунен полигландуларен синдром тип II

Автоимунният полигландуларен синдром тип II е най-често срещаният вариант на автоимунния полигландуларен синдром, характеризиращ се с увреждане на 2 или повече ендокринни органа с развитие на надбъбречна недостатъчност, хипер- или първичен хипотиреоидизъм, инсулинозависим захарен диабет, първичен хипогонадизъм, миастения и стеаторея. Тези прояви често са съпроводени с витилиго, алопеция, пернициозна анемия. Причините за автоимунния полигландуларен синдром тип II са неизвестни.

Въпреки това, тези заболявания винаги разкриват определени имуногенетични и имунологични прояви, свързани с патогенезата на основните компоненти на заболяването. Очевидно неговият спусък е анормалната експресия на антигени на HLA системата върху клетъчните мембрани на ендокринните жлези. HLA-индуцираната предразположеност към автоимунен полигландуларен синдром се реализира под влиянието на някои външни фактори.

Всички заболявания, които се срещат в комбинация при автоимунен полигландуларен синдром тип II, са свързани главно с хистосъвместимия антиген HLA-B8. Наследствеността на заболяването често се свързва с прехода от поколение в поколение на общия хаплотип HLA-AI, B8. Дори при пациенти със симптоми на дисфункция на 1-2 ендокринни жлези, в кръвта могат да се открият органоспецифични антитела, включително тези към антигените на органите, които участват в патологичния процес, но клиничните му прояви не се откриват.

Микроскопското изследване на тези органи разкрива масивна лимфоидна инфилтрация с образуване на лимфоидни фоликули. Наблюдава се значително заместване на паренхима на органа с лимфоидна тъкан, последвано от фиброза и атрофия на органа. В приблизително 3-5% от случаите в щитовидната жлеза се развива не автоимунен тиреоидит, а друга автоимунна патология: болест на Грейвс с клинична картина на тиреотоксикоза и характерна патология в щитовидната жлеза с незначителна лимфоидна инфилтрация. В кръвта на тези пациенти се откриват тиреостимулиращи антитела.

Най-често срещаният вариант на автоимунен полигландуларен синдром тип II е синдромът на Шмит, при който надбъбречните жлези и щитовидната жлеза са засегнати от автоимунния процес; при него се развива автоимунен тиреоидит. Основните клинични прояви на синдрома са симптоми на хронична недостатъчност на надбъбречната кора и хипотиреоидизъм, въпреки че в някои случаи функцията на жлезата не е нарушена, особено в ранните стадии на заболяването.

Хипотиреоидизмът при тези пациенти може да бъде латентен. При 30% от пациентите синдромът е комбиниран с инсулинозависим захарен диабет, при 38% се откриват антитела към тиреоидни микрозоми, при 11% - към тиреоглобулин, при 7% - към островни клетки и при 17% - към стероидо-продуциращи клетки. Изброените антитела могат да бъдат открити при роднини на пациентите дори при липса на клинични прояви на заболяването. Те могат да имат и антипариетални антитела.

Автоимунният полигландуларен синдром II често е съпроводен от атрофия на зрителния нерв, липодистрофия, автоимунна тромбоцитопенична пурпура, идиопатичен диабет инсипидус с автоантитела към вазопресин-продуциращи клетки, синдром на множествен ендокринен тумор, хипофизит, псевдолимфом, изолиран дефицит на ACTH, тумори на хипофизата, склередем.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диагностика множество ендокринопатии с автоимунен характер

За диагностициране на заболяването, особено при лица с увреждане само на един ендокринен орган, като надбъбречните жлези, е необходимо да се определи съдържанието на Т4 _и TSH в кръвта, нивото на глюкоза на гладно; обърнете внимание на наличието на признаци на пернициозна анемия, гонадна недостатъчност и други ендокринни симптоми.

Скрининг на семейства с пациенти с автоимунен полигландуларен синдром тип II се извършва сред членовете му на възраст от 20 до 60 години на всеки 3-5 години; те се изследват за признаци на заболяването. Освен това се определят нивата на глюкоза на гладно, антитела към цитоплазмата на островните клетки, нивата на T4 и TSH _в кръвта, както и нивото на екскреция с урината на 17-кето- и 17-оксикортикостероиди при базални условия и при условия на ACTH тест.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лечение множество ендокринопатии с автоимунен характер

Лечението на синдрома е сложно и се свежда до лечение на съставните му заболявания. Методите му са описани в съответните глави. Трябва да се отбележи, че терапията на надбъбречната недостатъчност с кортикостероиди може да бъде съпроводена с подобрение на функционалните нарушения, причинени от автоимунен тиреоидит. Тези характеристики на протичането на комбинирани автоимунни заболявания на ендокринните органи позволяват да се диференцира например синдромът на Шмит от болестта на Адисон с вторично намаляване на функцията на щитовидната жлеза. Интересно е да се отбележи, че в някои случаи на болестта на Адисон с туберкулозна етиология в щитовидната жлеза се развива лимфоматозен тиреоидит, а напротив, при гуша на Хашимото надбъбречните жлези рядко се засягат от автоимунния процес.

Необходимо е също да се помни, че намаляването на нуждата от инсулин при пациенти с инсулинозависим захарен диабет може да бъде първата проява на надбъбречна недостатъчност още преди проявата на електролитни нарушения и появата на хиперпигментация. Захарният диабет при автоимунен полигландуларен синдром II често изисква имунотерапия. Възможни са обаче и странични ефекти. Така циклоспоринът причинява нефротоксикоза, хепатотоксикоза, понижени нива на хемоглобина, хирзутизъм, хипертрофия на венците и развитие на лимфоми. Антилимфоцитният глобулин причинява анафилаксия, повишена телесна температура, кожни обриви, преходна, лека тромбоцитопения и др. Цитотоксичните агенти и азатиапринът допринасят за инхибиране на миелопоезата и развитието на злокачествени новообразувания.

Синдромите на полигландуларен дефицит включват такава комбинация като псевдохипопаратиреоидизъм и изолиран дефицит на THT, чиято причина е неясна; тази връзка очевидно е с генетичен произход. Друга комбинация от заболявания (захарен диабет и безвкусен диабет, атрофия на зрителния нерв) се счита за генетична аномалия с автозомно-рецесивно унаследяване. Полигландуларен дефицит може да се развие при хемохроматоза, когато отлагането на желязо се наблюдава не само в панкреаса, черния дроб, кожата, както при класическия вариант на хемохроматоза, но и в паренхиматозните клетки на щитовидната и паращитовидните жлези, хипофизната жлеза и надбъбречните жлези.

„Бронзовият“ диабет, често наблюдаван при хемохроматоза, се причинява не само от отлагане на желязо в кожата, но и от съпътстващ хипокортицизъм. Загубата на функция на много ендокринни жлези може да е резултат от лезии на хипофизната жлеза, надбъбречните жлези, щитовидната жлеза и други ендокринни органи от гигантоклетъчна грануломатоза с неизвестна етиология (нетуберкулозна, несаркоидозна, нефилитична). Най-често се развива при жени на възраст 45-60 години. Автоимунният характер на процеса не може да се изключи, тъй като лимфоидните елементи са постоянен компонент на грануломите.