Хиперпластични процеси на ендометриума

Ендометриална хиперплазия (БЕП) - патологична дифузно или фокална пролиферация (удебеляване) на жлезите и стромален компонент на матката подплата с първичен лезии жлезисти структури.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Епидемиология

Хиперпластичните процеси на ендометриума са възможни на всяка възраст, но честотата им се увеличава значително в периода на перименопаузата. Хиперпластичните процеси на ендометриума, според повечето учени, се посочват като прекурсори на самия ендометриален рак. Проста ендометриална хиперплазия без атипия преминава в рак в 1% от случаите, полипоидна форма без атипия - 3 пъти по-често. Проста атипична ендометриална хиперплазия без лечение прогресира до рак при 8% от пациентите, сложна атипична хиперплазия - при 29% от пациентите.

Най-често срещаният тип хиперпластичен ендометриален процес е полипи, възникващи при гинекологични пациенти с честота до 25%. По-често полиповете на ендометриума се откриват при жени преди и постменопауза. Ендометриалните полипи са злокачествени при 2-3% от наблюденията.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Причини хиперпластични ендометриални процеси

Най-често ендометриалните хиперпластични процеси се диагностицират при жени с повишена концентрация на естрогени от всякакъв ген. Повишеното естрогенно съдържание на жените, които приемат хормонална заместителна терапия (ХЗТ), повишава риска от развитие на ендометриална хиперплазия. Тамоксифенът се счита за ефективен при лечението на пациенти с рак на гърдата, но употребата му увеличава риска от хиперпластични ендометриални процеси.

[14], [15], [16], [17], [18]

Симптоми хиперпластични ендометриални процеси

Основните клинични прояви на хиперпластичните процеси на ендометриума са кървене от матката, по-често ациклични под формата на метрорагия, по-рядко менорагия. Понякога ендометриалните полипи са асимптоматични, особено при жени в постменопауза.

Тъй като патогенетичната основа на хиперпластичните процеси на ендометриума е ановулация, водещият симптом при пациенти на репродуктивна възраст е безплодието, като правило, основно.

[19], [20], [21], [22]

Форми

Има три основни типа хиперпластични ендометриални процеси: ендометриална хиперплазия, ендометриални полипи и атипична хиперплазия (аденоматоза).

През 1994 г. СЗО прие класификация на хиперплазия на ендометриума се основава на указанията на гинеколози и патолози, включително хиперплазия без клетъчен атипизъм и хиперплазия с клетъчен атипизъм (атипична хиперплазия на ендометриума или аденоматозна). Във всяка група излъчват прости и сложни (комплекс) хиперплазия, в зависимост от сериозността на пролиферативни процеси в ендометриума.

Полип на ендометриума е доброкачествена форма на тумор, произхождаща от основния слой на ендометриума. Патономоничният анатомичен признак на ендометриалния полипид е неговият "крака". В зависимост от хистологичната структура се разграничават жлезисти (функционални или базални), жлезисти фиброзни, фиброзни и аденоматозни полипи от ендометриума. Аденоматичните полипи се характеризират с интензивна пролиферация на жлезите и техния епител със сравнително висока митотична активност. Аденоматозните полипи се означават като преканцерозни заболявания. Жлезистите полипи са най-типични за репродуктивния период, жлезистата фиброза - за пред- и перименопауза, фибро-феругин и фиброза - за постменопауза.

В живота на репродуктивното и жени в предменопауза жената като ендометриални полипи хистологично независима форма може да бъде определена като на фона на хиперплазия на ендометриума и нормална лигавица при различните фази на менструалния цикъл.

Полипите на ендометриума в постменопаузата като правило са единични и могат да се появят на фона на атрофична лигавица. В менопаузалния период полиповете на ендометриума понякога достигат големи размери и се простират извън шийката на матката, като по този начин имитират полипа на цервикалния канал.

Понятието "рецидив" на ендометриални полипи не е приемлив, ако по-рано при отстраняване ендометриални полипи не се използват hysteroscopic контрол, тъй като остъргване на лигавицата на матката хистероскопия без възможност за напускане на заболялата тъкан.

От морфологичните позиции до преканцера, ендометриума включва хиперплазия с атипия (атипична хиперплазия) и аденоматозни полипи.

[23], [24], [25]

Диагностика хиперпластични ендометриални процеси

В допълнение към конвенционалните методи на изследване, важен момент - идентификация на съпътстващи заболявания и оценка на чернодробна, сърдечно-съдовата система (CVS), стомашно-чревния тракт (GIT), тъй като това е важно при избора на метод за лечение, по-специално назначаването на хормонална терапия.

Основните методи за диагностициране на хиперпластични ендометриални процеси в настоящия етап включват цитологично изследване на аспиратите от маточната кухина, трансвагинален ултразвук, хидроонография и хистероскопия. Диагнозата обаче може да бъде окончателно проверена само след хистологично изследване на ендометриума, получен с отделно диагностично кюретаж на маточната лигавица.

Цитологичното изследване на аспиратите от маточната кухина се препоръчва като скрининг на патологията на ендометриума и определяне на неговото състояние в динамиката срещу хормоналната терапия. Този метод позволява да се определи тежестта на пролиферативните промени, но не дава ясна представа за неговата патоморфологична структура.

Трансвагинерното ултразвуково сканиране е ценен метод за диагностициране на ендометриални хиперпластични процеси във връзка с висока информираност, неинвазивност, безвредност за пациента. Ултразвукът може да оцени не само състоянието на ендометриума, но и миометриума, да идентифицира аденомиозата, миома на матката. Също така, трябва да се извърши ултразвук, за да се определи размера на яйчниците и да се оценят техните функции.

Диагностика ултрасонография ендометриална хиперплазия се основава на откриването на увеличаване на размера на Антеропостериорните средната майка ехо (ехо-M) с повишена плътност на акустичната. При жени с менструация дебелината на М-ехо трябва да бъде оценена в съответствие с фазата на менструалния цикъл. Най-добре е да се извърши изследване само след менструация, когато тънък М-ехото съответства на пълно отхвърляне на функционалния слой на ендометриума и увеличаване на предшестващата-последваща размер М-ехо цялата или локално разглежда като анормален. За да се разграничи жлезистата хиперплазия на ендометриума от атипичната в САЩ, това не е възможно.

Ако след менопауза по-малко от 5 години, М-ехо дебелина 5 мм се счита за нормално, с повече от 5 години след менопауза М-ехо дебелина не трябва да превишава 4 mm (хомогенна структура). Точността на диагнозата ултразвук при хиперпластичните процеси на ендометриума е 60-70%.

Хидроонографията може значително да подобри резултатите от диагностиката. Ултразвуково картината ендометриални полипи показва яйцевидна, по-малко заоблени включвания в структура M-ехото и маточната кухина ehoplotnosti увеличава. Диагностични възникнат затруднения в жлезите ендометриални полипи с листа конфигурация или сплескана форма на матката и не може да води до удебеляване на М-ехото. Според акустичната проводимост те са близо до околния ендометриум. Регистрирайте ехо изследване цветен доплер при включване в структурата дава възможност да се направи разграничение между полипи с вътрематочни сраствания, и в менструация жените пациенти - с съсиреци, но потокът на кръвта в цвят дуплекс картографиране за определяне на полипи не винаги. Информативността на трансвагиналния ултразвук с полипи на ендометриума е 80-90%. Контрастирането на маточната кухина с хидролография може да подобри диагностичните способности на ултразвука. Трансвагиналната хидронография и ендометриалната биопсия позволяват 98% да се диагностицира GGE.

Информативната стойност на хистероскопията при диагностицирането на ендометриални хиперпластични процеси е 63-97% (зависи от вида на процесите на хиперпластичния ендометриум). Хистероскопията е необходима както преди остъргване на маточната лигавица, за да се изясни естеството на патологията и нейната локализация, и след нея, за да се контролира задълбочеността на отстраняването на тъканите. Хистероскопията ви позволява визуално да оценявате състоянието на стените на матката, да идентифицирате аденомиозата, субмукозните маточни фиброми и други форми на патология. Атипичната ендометриална хиперплазия няма характерни ендоскопски критерии, хистероскопският модел прилича на обичайната жлезисто-кистозна хиперплазия. При тежка атипична хиперплазия могат да се идентифицират жлъчни полипоидни растения със слаб жълтеникав или сивкав цвят.

Хистологичното изследване на бракуването на лигавицата на матката е крайният метод за диагностициране на хиперпластични ендометриални процеси.

[26], [27]

Лечение хиперпластични ендометриални процеси

Терапията при жени от различни възрасти се състои в спиране на кървенето, възстановяване на менструалната функция в репродуктивния период или достигане на менопаузата в по-напреднала възраст и предотвратяване на повтарянето на хиперпластичния процес.

Лечение на ендометриални хиперпластични процеси при пациенти в репродуктивна възраст

Традиционният метод за лечение на хиперпластични процеси на ендометриума е хормоналната терапия.

Пристъпи на ендометриума хиперпластични процес посочва недостатъчно или лечение на хормонално активни процеси в яйчниците, че изисква изясняване на статус, включително визуални диагностични методи (ултразвук, лапароскопия яйчниците биопсия). Липсата на морфологични промени в яйчниците позволява да се продължи хормоналната терапия с по-високи дози от лекарства. Необходимо е да се изключи инфекциозният фактор като възможна причина за заболяването и неефективността на хормоналната терапия.

При неефективност на хормоналната терапия, рецидивирането на ендометриална хиперплазия без атипия е подходяща аблация (резекция) на ендометриума. Отстраняването на ендометриума може да се извърши по различни методи: като се използват моно- и биполярни коагулатори, лазерни, цилиндри. Необходими условия за отстраняването: нежеланието на жената да има деца в бъдеще, на възраст над 35 години, желанието да спаси матката, матката е не повече от 10 седмици на бременността. Миома на матката не се счита за противопоказание за аблация на ендометриума; ако нито един от възлите не е повече от 4-5 см, аденомиозата влошава резултатите от операцията.

Повторното появяване на атипична ендометриална хиперплазия при пациенти в репродуктивна възраст е индикация за задълбочено изследване и изключване на синдрома на поликистозните яйчници.

Лечение при пред- и перименопауза

Първият етап на лечение включва хистероскопия с отделна диагностична кюретаж на лигавицата на матката. Изборът на по-нататъшна терапия зависи от морфологичната структура на ендометриума, съпътстващата гинкологична и извънгенитална патология. Изборът на схема хормонално лекарство и продължителността на лечението, както е определено от необходимостта от запазване на ритмичното реакция menstrualnopodobnoe (под 50 години) или персистираща прекратяване на менструацията.

Когато повтарящ хиперплазия на ендометриума, без атипизъм, невъзможност за хормон поради съпътстващо екстрагенитална показано hysteroscopic хирургия - ендометриума аблация. Рецидивите на ендометриална хиперплазия, както и комбинацията на тази патология на миома на матката и / или пациенти, аденомиоза преди и перименопауза индикации за хирургия (хистеректомия).

Лечение при жени в менопауза

Отделна диагностична кюретаж с хистероскопия е показана на пациенти със съмнение за патология на ендометриума, разкрита по време на скрининга. С новодиагностицираната ендометриална хиперплазия при жени в постменопауза се препоръчва хормонална терапия.

При атипична хиперплазия на ендометриума в постменопаузата е необходимо незабавно да се реши въпросът за радикална операция - пангистеректомия. При изразена екстрагенитална патология и повишен риск от хирургично лечение е посочено дългосрочното лечение, както е посочено в Таблица. 3 хормонални препарати.

На фона на хормоналната терапия е препоръчително да се препоръчват хепатопротектори, антикоагуланти, антиагреганти в обичайните дози.

Повторната поява на ендометриална хиперплазия при жени в постменопауза е индикация за хирургична интервенция: хистероскопска аблация на ендометриума или екстирбация на матката с придатъци. Предполагаема прекомерна ампутация на матката с придатъци (при отсъствие на патология на шийката на матката).

Основният метод за лечение на пациенти с ендометриални полипи при постменопауза е целева полипектомия. Радикално отстраняване на ендометриален полип (с основния слой на мястото на полипа) е възможно само при използване на хистероскопско оборудване. За полипектомия можете да използвате както механични ендоскопични инструменти, така и електрохирургична технология, както и лазер. Електрохирургичното изрязване на полипа с хистероскопия се препоръчва за фиброзни и параетични полипи на ендометриума, както и за повтарящи се полипи на ендометриума.

След отстраняването на жлезите и жлезистовите влакнести полипи на ендометриума се препоръчва хормонална терапия. Видът на хормоналната терапия и продължителността на нейното поведение зависят от морфологичната структура на полипа, съпътстващата патология.

Хормонална терапия за ендометриални полипи при жени в менопауза

Наркотикът	В жлезисто влакнести, влакнести полипи	Полярни полипи
Norétïsteron	5 mg / ден в продължение на 6 месеца	10 mg / ден в продължение на 6 месеца
Хидроксипрогестерон капроат	250 mg веднъж седмично в продължение на 6 месеца	250 mg два пъти седмично в продължение на 6 месеца
Medroksiprogesteron	10-20 mg / ден в продължение на 6 месеца	20-30 mg / ден в продължение на 6 месеца

По-нататъшно управление

Пациенти с ендометриална хиперплазия трябва да бъде под лекарско наблюдение най-малко 2 години след спиране на хормонална терапия, атипична хиперплазия (ако се извършва хормонална терапия) период на наблюдение амбулатория трябва да бъде най-малко 5 години. Задължителен ултразвук на тазовите органи и цитологично изследване на аспирациите на всеки 6 месеца. Чувствителност ендометриална биопсия Pipelle е 99% за определяне на рак на ендометриума и 75% от ендометриална хиперплазия при жени в постменопауза. При определяне на болестта, съгласно САЩ и цитология, показано провеждане хистероскопия и отделен диагностичен кюретаж на ендометриума с хистологично изследване на останки. Повтарянето на хиперпластичните процеси на ендометриума служи като основа за преразглеждане на тактиката на справка. Ако пациентът е получил пълна хормонална терапия, трябва да се повдигне въпросът за аблация (при отсъствие на патология на яйчниците) или хистеректомия.

Трудностите при управлението на пациентите са пациенти, които са били лекувани с аблация или резекция на ендометриума, след което може да се появи synechia в маточната кухина. Ултразвукът за тези пациенти трябва да се извършва от специалист, който знае интерпретацията на ехографски признаци на синехия. Въпреки това, наличието на кърваво изпускане при тези пациенти е индикация за хистероскопия и отделно диагностично кюретаж на маточната мускулатура в условията на специализирана гинекологична институция.

Прогноза

Когато правилно диференциран подход към лечението на пациенти с ендометриална хиперплазия диапазони ефективност лечение от 80% (с хормонална терапия) и 90-100% (за ендометриална аблация) при пациенти с период след менопаузата.

[28], [29], [30], [31], [32]