Хиперпластични процеси на ендометриума

Ендометриалните хиперпластични процеси (ЕХП) са патологична дифузна или фокална пролиферация (удебеляване) на жлезистите и стромалните компоненти на маточната лигавица с преобладаващо увреждане на жлезистите структури.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиология

Хиперпластичните процеси на ендометриума са възможни във всяка възраст, но честотата им се увеличава значително към периода на перименопаузата. Според повечето учени, хиперпластичните процеси на ендометриума се считат за предшественици на самия рак на ендометриума. Простата ендометриална хиперплазия без атипия се развива в рак в 1% от случаите, полипоидната форма без атипия - 3 пъти по-често. Простата атипична ендометриална хиперплазия без лечение прогресира в рак при 8% от пациентите, сложната атипична хиперплазия - при 29% от пациентите.

Най-често срещаният вид хиперпластичен процес на ендометриума са полипите, които се срещат при гинекологични пациенти с честота до 25%. Ендометриалните полипи се откриват най-често в пре- и постменопаузален период. Ендометриалните полипи стават злокачествени в 2–3% от случаите.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Причини хиперпластични процеси в ендометриума

Най-често хиперпластичните процеси на ендометриума се диагностицират при жени с повишени концентрации на естрогени от всякакъв произход. Повишените нива на естрогени при жени, приемащи хормонозаместителна терапия (ХЗТ), увеличават риска от развитие на ендометриална хиперплазия. Тамоксифенът се счита за ефективен при лечението на пациенти с рак на гърдата, но употребата му увеличава риска от развитие на хиперпластични процеси на ендометриума.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми хиперпластични процеси в ендометриума

Основните клинични прояви на ендометриалните хиперпластични процеси са маточно кървене, често ациклично под формата на метрорагия, по-рядко менорагия. Понякога ендометриалните полипи са асимптоматични, особено в постменопаузата.

Тъй като патогенетичната основа на ендометриалните хиперпластични процеси е ановулацията, водещият симптом при пациенти в репродуктивна възраст е безплодието, обикновено първично.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Форми

Съществуват три основни вида хиперпластични процеси на ендометриума: ендометриална хиперплазия, ендометриални полипи и атипична хиперплазия (аденоматоза).

През 1994 г. СЗО прие класификация на ендометриалната хиперплазия, базирана на препоръки от водещи гинеколози и патолози, включваща хиперплазия без клетъчна атипия и хиперплазия с клетъчна атипия (атипична ендометриална хиперплазия или аденоматоза). Във всяка група се разграничават проста и сложна хиперплазия, в зависимост от тежестта на пролиферативните процеси в ендометриума.

Ендометриалният полип е доброкачествено тумороподобно образувание, произхождащо от базалния слой на ендометриума. Патогномоничната анатомична характеристика на ендометриалния полип е неговата основа, "педикулът". В зависимост от хистологичната структура се различават жлезисти (функционален или базален тип), жлезисто-фиброзни, фиброзни и аденоматозни полипи на ендометриума. Аденоматозните полипи се характеризират с интензивна пролиферация на жлезите и техния епител с относително висока митотична активност. Аденоматозните полипи се считат за предракови състояния. Жлезистите полипи са най-типични за репродуктивния период, жлезисто-фиброзните - за пре- и перименопаузата, фиброзно-жлезистите и фиброзните - за постменопаузата.

В репродуктивния и пременопаузалния период от живота на жената, ендометриалните полипи като хистологично независима форма могат да бъдат определени както на фона на ендометриална хиперплазия, така и с нормална лигавица от различни фази на менструалния цикъл.

Ендометриалните полипи в постменопаузата обикновено са единични и могат да се появят на фона на атрофична лигавица. В постменопаузалния период ендометриалните полипи понякога достигат големи размери и се простират извън шийката на матката, като по този начин имитират цервикален полип.

Концепцията за „рецидив“ на ендометриален полип е неприемлива, ако преди това не е бил използван хистероскопски контрол по време на отстраняването на ендометриалния полип, тъй като остъргването на маточната лигавица без хистероскопия може да остави патологично променена тъкан.

От морфологична гледна точка, ендометриалният преканцер включва хиперплазия с атипия (атипична хиперплазия) и аденоматозни полипи.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Диагностика хиперпластични процеси в ендометриума

В допълнение към общоприетите методи за изследване, важен момент е идентифицирането на съпътстващи заболявания и оценката на състоянието на черния дроб, сърдечно-съдовата система (СС), стомашно-чревния тракт (ГИТ), тъй като това е важно при избора на метод на лечение, особено при назначаването на хормонална терапия.

Основните методи за диагностициране на ендометриални хиперпластични процеси на съвременния етап включват цитологично изследване на аспират от маточната кухина, трансвагинален ултразвук, хидросонография и хистероскопия. Диагнозата обаче може да бъде окончателно потвърдена само след хистологично изследване на ендометриума, получен чрез отделно диагностично кюретаж на маточната лигавица.

Цитологично изследване на аспират от маточната кухина се препоръчва като скринингов тест за ендометриална патология и определяне на състоянието му в динамика на фона на хормонална терапия. Този метод позволява да се определи тежестта на пролиферативните промени, но не дава ясна представа за неговата патоморфологична структура.

Трансвагиналното ултразвуково сканиране е ценен метод за диагностициране на ендометриални хиперпластични процеси поради високата си информативност, неинвазивност и безвредност за пациента. Ултразвукът позволява да се оцени не само състоянието на ендометриума, но и на миометриума, както и да се идентифицират аденомиоза и миома на матката. Ултразвукът трябва да се извърши и за определяне на размера на яйчниците и оценка на техните функции.

Диагнозата на ендометриална хиперплазия чрез ултразвук се основава на откриването на увеличен предно-заден размер на медианното маточно ехо (М-ехо) с повишена акустична плътност. При менструиращи жени дебелината на М-ехо трябва да се оцени в съответствие с фазата на менструалния цикъл. Най-добре е изследването да се проведе веднага след менструация, когато тънкото М-ехо съответства на пълно отхвърляне на функционалния слой на ендометриума, а увеличаването на предно-задния размер на М-ехо по цялата му дължина или локално се счита за патология. Невъзможно е да се разграничи жлезистата хиперплазия на ендометриума от атипичната чрез ултразвук.

Ако постменопаузалният период не надвишава 5 години, дебелината на М-ехо до 5 мм се счита за нормална, при постменопауза повече от 5 години дебелината на М-ехо не трябва да надвишава 4 мм (с хомогенна структура). Точността на ултразвуковата диагностика за ендометриални хиперпластични процеси е 60-70%.

Хидросонографията може значително да подобри диагностичните резултати. Ултразвуковото изображение на ендометриални полипи показва яйцевидни, по-рядко кръгли включвания в структурата на М-ехо сигнала и маточната кухина с повишена ехо плътност. Диагностични трудности възникват при жлезисти полипи на ендометриума, които имат листовидна или сплескана конфигурация във формата на маточната кухина и не са способни да доведат до удебеляване на М-ехо сигнала. По отношение на звуковата проводимост те са близки до околния ендометриум. Регистрирането на цветни ехо сигнали по време на доплерово изследване в структурата на включването позволява диференцирането на полипи от вътрематочни сраствания, а при менструиращи пациенти - от кръвни съсиреци, но кръвният поток в полипите не винаги се определя по време на цветно дуплексно картиране. Информационното съдържание на трансвагиналната ехография за ендометриални полипи е 80-90%. Контрастирането на маточната кухина по време на хидросонография може да увеличи диагностичните възможности на ехографията. Трансвагиналната хидросонография и ендометриалната биопсия позволяват диагностициране на GPE в 98%.

Информативната стойност на хистероскопията при диагностиката на ендометриалните хиперпластични процеси е 63–97% (в зависимост от вида на ендометриалните хиперпластични процеси). Хистероскопията е необходима както преди кюретаж на маточната лигавица за изясняване на естеството на патологията и нейната локализация, така и след нея, за да се контролира цялостността на отстраняването на тъканите. Хистероскопията позволява визуална оценка на състоянието на маточните стени, идентифициране на аденомиоза, субмукозен маточен миом и други форми на патология. Атипичната ендометриална хиперплазия няма характерни ендоскопски критерии, хистероскопската картина наподобява обикновена жлезиста кистозна хиперплазия. При тежка атипична хиперплазия могат да се идентифицират жлезисти полипоидни образувания с матово жълтеникав или сивкав цвят.

Хистологичното изследване на остъргвания от маточната лигавица е окончателният метод за диагностициране на хиперпластични процеси на ендометриума.

[ 26 ]

Лечение хиперпластични процеси в ендометриума

Терапията за жени от различни възрасти се състои в спиране на кървенето, възстановяване на менструалната функция по време на репродуктивен период или постигане на менопауза в по-напреднала възраст, както и предотвратяване на рецидив на хиперпластичния процес.

Лечение на ендометриални хиперпластични процеси при пациенти в репродуктивна възраст

Хормоналната терапия се счита за традиционен метод за лечение на хиперпластични процеси на ендометриума.

Рецидивите на хиперпластичния процес на ендометриума показват недостатъчна терапия или хормонално активни процеси в яйчниците, което изисква изясняване на състоянието им, включително визуални диагностични методи (ултразвук, лапароскопия, биопсия на яйчниците). Липсата на морфологични промени в яйчниците позволява продължаване на хормоналната терапия с по-високи дози лекарства. Необходимо е да се изключи инфекциозен фактор като възможна причина за заболяването и неефективността на хормоналната терапия.

Ако хормоналната терапия е неефективна или има рецидив на ендометриална хиперплазия без атипия, е препоръчителна аблация (резекция) на ендометриума. Ендометриалната аблация може да се извърши с помощта на различни методи: с помощта на моно- и биполярни коагулатори, лазери и балони. Необходими условия за извършване на аблация: жената не желае да има деца в бъдеще, е над 35 години, иска да запази матката и размерът на матката е не повече от 10-та гестационна седмица. Маточните фиброми не се считат за противопоказание за ендометриална аблация; ако нито един от възлите не надвишава 4–5 см, тогава аденомиозата влошава резултатите от операцията.

Рецидивът на атипична ендометриална хиперплазия при пациенти в репродуктивна възраст е индикация за задълбочено изследване и изключване на синдрома на поликистозните яйчници.

Лечение в пре- и перименопауза

Първият етап от лечението включва хистероскопия с отделно диагностично кюретаж на маточната лигавица. Изборът на по-нататъшна терапия зависи от морфологичната структура на ендометриума, съпътстващата гинекологична и екстрагенитална патология. Изборът на хормонален препарат, схемата и продължителността на лечението се определят и от необходимостта от поддържане на ритмична менструалноподобна реакция (до 50-годишна възраст) или трайно спиране на менструацията.

При рецидивираща ендометриална хиперплазия без атипия, невъзможност за хормонална терапия поради съпътстваща екстрагенитална патология, е показана хистероскопска хирургия - ендометриална аблация. Рецидивите на ендометриални хиперпластични процеси, както и комбинацията от тази патология с маточен миом и/или аденомиоза при пациенти в пре- и перименопауза са показания за хирургична интервенция (хистеректомия).

Лечение след менопауза

Отделно диагностично кюретаж с хистероскопия е показано при пациенти със съмнение за ендометриална патология, открита по време на скринингов преглед. В случай на новооткрита ендометриална хиперплазия при жени в постменопауза е препоръчително да се предпише хормонална терапия.

В случай на атипична ендометриална хиперплазия в постменопауза е необходимо незабавно да се вземе решение за радикална операция - панхистеректомия. При тежка екстрагенитална патология и повишен риск от хирургично лечение е допустимо продължително лечение с хормонални лекарства, посочени в Таблица 3.

На фона на хормонална терапия е препоръчително да се препоръчат хепатопротектори, антикоагуланти и антитромбоцитни средства в нормални дози.

Рецидивът на ендометриална хиперплазия в постменопаузата е индикация за хирургична интервенция: хистероскопска аблация на ендометриума или екстирпация на матката с придатъци. Суправагинална ампутация на матката с придатъци е приемлива (при липса на цервикална патология).

Основният метод за лечение на пациенти с ендометриални полипи в постменопауза е целенасочената полипектомия. Радикалното отстраняване на ендометриален полип (с базалния слой на мястото на локализация на полипа) е възможно само с използването на хистероскопска апаратура. За полипектомия могат да се използват както механични ендоскопски инструменти, така и електрохирургична технология, както и лазер. Електрохирургичното изрязване на полипа по време на хистероскопия се препоръчва при фиброзни и париетални полипи на ендометриума, както и при рецидивиращи ендометриални полипи.

След отстраняване на жлезисти и жлезисто-фиброзни полипи на ендометриума е препоръчително да се предпише хормонална терапия. Видът хормонална терапия и нейната продължителност зависят от морфологичната структура на полипа и съпътстващата патология.

Хормонална терапия за ендометриални полипи в постменопауза

Подготовка	Жлезисти влакнести, влакнести полипи	Жлезисти полипи
Норетистерон	5 мг/ден в продължение на 6 месеца	10 мг/ден в продължение на 6 месеца
Хидроксипрогестерон капроат	250 мг веднъж седмично в продължение на 6 месеца	250 мг 2 пъти седмично в продължение на 6 месеца
Медроксипрогестерон	10–20 мг/ден в продължение на 6 месеца	20–30 мг/ден в продължение на 6 месеца

По-нататъшно управление

Пациентките с ендометриална хиперплазия трябва да бъдат под диспансерно наблюдение поне 2 години след прекратяване на хормоналната терапия; в случай на атипична хиперплазия (ако е провеждана хормонална терапия), периодът на диспансерно наблюдение трябва да бъде поне 5 години. Задължително е провеждането на ултразвуково изследване на тазовите органи и цитологично изследване на аспират на всеки 6 месеца. Чувствителността на ендометриалната биопсия с Pipelle е 99% за определяне на рак на ендометриума и 75% за ендометриална хиперплазия при жени в постменопауза. При установяване на патология чрез ултразвуково и цитологично изследване се показва хистероскопия и отделно диагностично кюретаж на маточната лигавица с хистологично изследване на остъргвания. Рецидивът на ендометриални хиперпластични процеси служи като основа за преразглеждане на тактиката на лечение. Ако пациентката е получила хормонална терапия в пълен размер, трябва да се повдигне въпросът за аблация (при липса на патология в яйчниците) или хистеректомия.

Трудности при лечението на пациентите представляват пациенти, претърпели аблация или резекция на ендометриума, след което могат да се появят синехии в маточната кухина. Ултразвуковото изследване на тези пациенти трябва да се извършва от специалист, който умее да интерпретира ехографските признаци на синехиите. Наличието на кърваво течение при тези пациенти обаче е индикация за хистероскопия и отделно диагностично кюретаж на маточната лигавица в специализирано гинекологично заведение.

Прогноза

При правилния диференциран подход към лечението на пациенти с ендометриални хиперпластични процеси, ефективността на лечението варира от 80% (с хормонална терапия) до 90–100% (с ендометриална аблация) при пациенти в постменопауза.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]