Хепатит D

Хепатит D (хепатит делта, хепатит B с делта агент) е вирусен хепатит с контактен механизъм на предаване на патогена, причинен от дефектен вирус, чиято репликация е възможна само при наличие на HBsAg в организма. Заболяването се характеризира с тежко протичане и неблагоприятна прогноза.

Хепатит D е вид от групата на HBV (вирусен хепатит) и се нарича делта инфекция. Вирусът D е обособен за първи път като отделен компонент през 1977 г. по време на безпрецедентна епидемия от HBV (вирус B) в страните от Южна Европа. Вирусът D се счита за дефектен, тъй като не се възпроизвежда самостоятелно; за разпространението му е необходимо наличието на HBV. Делта инфекцията (HDV) е устойчива на външни фактори, но може да се лекува с алкална или киселинна среда. Заболяването е много тежко, тъй като се развива на фона на съществуваща хепатит B инфекция.

Днес хепатит D се идентифицира в две форми:

1. Като съпътстваща инфекция (коинфекция), развиваща се едновременно с инфекция с вируса B.
2. Като суперинфекция, която се развива след инфекция с вируса B (HBsAg антиген) като наслояване.

HDV вирусът има собствен РНК геном, предава се изключително по хематогенен път и може да засегне само тези, които вече са заразени с вируса на хепатит B. Такава патологична комбинация често завършва с некроза на чернодробните клетки, цироза.

Кодове по МКБ-10

• 816.0. Остър хепатит B с делта агент (коинфекция) и чернодробна кома.
• 816.1. Остър хепатит B с делта агент (коинфекция) без чернодробна кома.
• B17.0. Остра делта (супер) инфекция на носител на вируса на хепатит B.

Епидемиология на хепатит D

HDV се определя като непълен, дефектен вирус - сателит. Притежавайки само РНК, вирусът се нуждае от външна обвивка за репликация. Ето защо той използва вируса на хепатит B, който има собствена ДНК. От една страна, това формира хепатотропните патогенни свойства на делта инфекцията, от друга страна, ѝ позволява бързото проникване в чернодробните клетки. Въпреки факта, че генотиповете на вируса на хепатит делта - HDV, са идентифицирани сравнително наскоро, един от тях вече е добре проучен. Генотип I засяга жителите на Съединените щати и европейските страни, останалите генотипове все още не са класифицирани.

Епидемиологията на хепатит D (HDV) се характеризира с основния път на разпространение - изкуствен, най-често в резултат на инжекции, медицински манипулации. Съществува и естествен път на инфекция, който е подобен на разпространението на хепатит B. Хепатит D не е способен самостоятелно да провокира хепатит без самовъзпроизвеждане на HBV вируса, следователно комбинацията от HDV и хепатит B най-често завършва с чернодробна цироза (70% от заразените).

Статистиката показва, че днес във всички страни по света има най-малко 350 милиона носители на вируса на хепатит B, от които около 5 милиона са заразени с делта хепатит - HDV. Най-висок процент на инфекция се наблюдава при химически зависими хора (наркомани), клинично е доказано също, че при HIV-инфектирани хора вирусът на хепатит D бързо се реактивира.

Епидемиологията на хепатит D се характеризира с териториална ендемичност за населението на южноевропейските страни, за някои северни щати на Америка и за страните от Южна Америка, където се диагностицират повечето случаи на коинфекции, но под формата на суперинфекция, хепатит D най-често се среща с инжекционна инфекция навсякъде. Хората с хемофилия и заболявания, изискващи трансфузионна терапия, също са изложени на риск. Сред хомосексуалистите, които носят HBsAg генотипа, делта хепатитът е рядък.

Хепатит D - Епидемиология

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини за хепатит D

Причината за хепатит D е човешката инфекция с делта вируса (HDV), който не е самостоятелен патоген. Генотипът на хепатит D не е способен на репликация без наличието на вируса на хепатит B в организма, тъй като се състои от едноверижна РНК и делта антиген. Самовъзпроизвеждането в хепатоцит (чернодробна клетка) е възможно само при наличие на ДНК-съдържащ HBV.

Има два варианта за взаимодействие на тези два вируса:

Едновременно проникване в тялото или коинфекция.

Наслояване на вируса на хепатит D върху ДНК обвивката на вируса на хепатит B или суперинфекция.

Ако причината за хепатит D е първият вариант, заболяването протича изключително тежко, но съвременната медицина се опитва да го контролира с помощта на интензивна лекарствена терапия.

Вторият вариант е по-неблагоприятен: хепатитът се развива бързо, протича в остра форма и често завършва с цироза или карцином.

Причината за хепатит D е, че човек, поради патологични заболявания или начин на живот, попада в рискови групи. Основните категории, които са изложени на риск от HDV инфекция, са:

• Пациенти с хемофилия.
• Пациенти, нуждаещи се от трансплантация.
• Химически зависими хора (наркомания).
• Хомосексуални отношения.
• Деца, чиито майки са заразени (вертикално предаване).
• Пациенти, нуждаещи се от хемодиализа.
• Здравни работници, които по силата на професията си имат контакт с кръвни материали.

Хепатит D - причини и патогенеза

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми на хепатит D

Инкубационният период на HDV вируса може да продължи от 3 седмици до няколко месеца, а симптомите на хепатит D зависят от продължителността на инкубационния период. Има два клинично проявени периода - преиктеричен и иктеричен, които се различават малко по симптоми от признаците на хепатит B.

• Остра форма на заболяването
• Предиктеричният период, който при суперинфекция (наслояване) е по-кратък, отколкото при комбинирана коинфекция (трае не повече от 7 дни):

1. Постепенно намаляване на активността, умора, сънливост.
2. Намален апетит, загуба на тегло.
3. Периодично фебрилно състояние.
4. Хронично чувство на гадене.
5. Субфебрилна телесна температура.
6. Болка, болки в ставите.

• Период на жълтеница:

1. Оцветяване на кожата и склерата на очите в жълт оттенък (шафран).
2. Светло оцветени изпражнения (депигментация).
3. Тъмна урина (цвят на тъмна бира).
4. Уртикариален обрив.
5. Силно изразена болка от дясната страна, в хипохондриума.
6. Обективно, при палпация, черният дроб и далакът са увеличени.
7. Признаци на интоксикация на тялото.
8. Замаяност.
9. Гадене и повръщане.
10. Суперинфекцията се характеризира с рязко повишаване на телесната температура.

Острият хепатит D рядко завършва с пълно възстановяване; дори при адекватно лечение, той става хроничен.

Симптоми на хепатит D, хронична форма:

• Постепенно пожълтяване на кожата.
• Кръвоизливите са микроскопични подкожни кръвоизливи (обозначени със звездички).
• Хепатомегалия, спленомегалия.
• Кървене от носа.
• Повишена чувствителност на венците, кървене.
• Повишена съдова пропускливост, образуване на синини.
• Постоянно трескаво състояние с телесна температура от 37,5 до 39 градуса без признаци на остра респираторна вирусна инфекция или остро респираторно заболяване.
• Асцит, подуване.
• Хронична, носеща болка в десния хипохондриум.

Хепатит D - Симптоми

Диагностика на хепатит D

Основният диагностичен метод за определяне на HDV е серологичен кръвен тест. Диагностиката на острия хепатит D разкрива специфичен имуноглобулин - анти-HDV-IgM, както и HD антиген, заедно с очакваните маркери на хепатит B. При повторно изследване резултатите показват значително повишаване на IgG титрите. Серумът показва значително повишено ниво (двуфазно) на аминотрансферази (ALT, AST).

Диагнозата хроничен хепатит D определя наличието на специфичен имуноглобулин анти-HDV-IgM. Методът на полимеразна верижна реакция (PCR) потвърждава репликацията (саморепродукцията) на вируса при определяне на количествените и качествените параметри на РНК на делта инфекцията.

Също така, според показанията, може да се извърши изследване на биологичния материал на черния дроб - биопсия, в резултат на което е възможно да се идентифицира РНК на вируса и антигени в клетките - хепатоцити. Диагнозата на хепатит D е необходима за ясна диференциация на генотипа и вида на вируса, тъй като изборът на вариант за лечение зависи от това.

Хепатит D - Диагностика

[ 15 ], [ 16 ]

Лечение на хепатит D

Лечението на хепатит D се осъществява в три направления:

1. Антивирусно лечение (алфа интерферон).
2. Симптоматична терапия (хепатопротектори, ензими, витамини).
3. Диетична терапия (диета № 5 според Певзнер.

Основният метод за лечение на HDV е IFN терапията - интерферонотерапия. Също така, лечението на хепатит D включва основна детоксикация, хепатопротективна терапия, които са идентични с терапевтичната стратегия за инфекция с вируса на хепатит B.

Лечението на хепатит D с интерферон (алфа-интерферон) е използването на сравнително големи дози от лекарството - до 10 000 000 IU на ден. Въвеждането се извършва на всеки два дни (три пъти седмично) за дълъг период от време - поне една година. Този метод позволява намаляване на симптомите, но поносимостта към интензивна интерферонна терапия при пациенти с комбинирана инфекция е много по-лоша, отколкото при наличие на отделен HBV вирус.

Като правило лечението се провежда амбулаторно; хоспитализацията е необходима само за биопсия или в случай на спешна дехидратация, детоксикация чрез инфузионен метод.

Хепатит D - Лечение

Превенция на хепатит D

Инфекцията с хепатит D може да бъде предотвратена само чрез предприемане на превантивни мерки за предотвратяване на човешка инфекция с вируса на хепатит B, тъй като HDV не може да се размножава самостоятелно; той изисква HBV ДНК. Днес ваксинацията срещу хепатит B се счита за доста надеждна гаранция, че човешкият организъм развива силна имунна защита срещу HBV и съответно срещу хепатит D.

Също така, превенцията на хепатит D е цял набор от мерки, насочени към информиране на населението за опасността от инфекция. Правилата за стерилност на медицински инструменти, устройства, проверка на стерилността на донорската кръв, препаратите, съдържащи биологичен материал, донорските биологични материали, безопасните защитени сексуални контакти са основните мерки, които спомагат за намаляване на честотата на хепатитните инфекции по принцип. Освен това, хората, които вече са заразени с HBV, трябва да се подлагат на редовни медицински прегледи и да бъдат отговорни не само за собственото си здраве, но и да разбират, че са източник на потенциална инфекция за другите. Превенцията на хепатит D е и предотвратяване на инжекционна инфекция при употреба на наркотични вещества, но този проблем е толкова глобален, че описанието му изисква отделно информационно пространство.

Ваксинация срещу хепатит D

Основният начин за предотвратяване на HDV инфекцията е чрез ваксинация срещу хепатит D.

В момента няма специфична ваксина срещу делта вирусна инфекция, това се обяснява с високата степен на надеждност на ваксинацията срещу хепатит B. Статистически и клинично е доказано в световен мащаб: ваксинираните срещу HBV имат силна имунна защита и антитела срещу HBsAg. Освен това, дори при късна ваксинация и наличие на вируса в организма, заболяването при пациентите протича много по-леко и има относително благоприятна прогноза.

97% от хората, прекарали хепатит B или които са били ваксинирани срещу тази инфекция своевременно, не се заразяват с делта вируса. По този начин ваксинацията срещу хепатит D е преди всичко рутинна ваксинация срещу хепатит B, като първата от тях се прилага в рамките на 12 часа след раждането. Докато не се създаде ваксина срещу HDV, единственият начин да се избегне инфекция с делта вируса е навременното ранно ваксиниране и спазването на превантивните мерки.

Прогноза за хепатит D

Прогнозата за хепатит D е особено неблагоприятна за хора, страдащи от химическа зависимост. Инжекционно наркозависимите са не само първата рискова група, но и най-високият процент на фатални изходи, който според статистиката, предоставена от СЗО, е около 65%. Смъртността се дължи на бързото развитие на чернодробна недостатъчност и обширни некротични процеси. Масовата некроза на хепатоцитите при комбинирана инфекция (коинфекция) е изключително трудна за спиране. Освен това, неблагоприятната прогноза за хепатит D се дължи на факта, че клиниката на HDV често се проявява в късен период на фона на хроничен хепатит B, продължаващ години наред. Делта вирусът е отключващ фактор за бързото развитие на обостряне, когато некротичният процес засяга черния дроб само за няколко дни.

Прогнозата зависи и от хода на заболяването:

1. Хронична, латентна форма. В тази форма хепатитът може да се развие в продължение на 10 или повече години, като постепенно изчерпва резервните и защитни свойства на организма.
2. Бързо прогресираща форма. Заболяването се развива в продължение на 1-2 години.
3. Заболяването прогресира на вълни, от 5 до 10 години.

Почти всички хронични форми на хепатит D завършват с чернодробна цироза.

Онкологичният процес при пациенти с хепатит D е изключително рядък, очевидно е, че прогресията на заболяването по време на суперинфекция или коинфекция не дава място и време за развитие на хепатоцелуларен рак. Най-често пациентите умират преди процесът да премине в злокачествен стадий.

Прогнозата е най-благоприятна за тези, които са получили късна ваксинация; това помага за намаляване на тежестта на симптомите и значително увеличава шансовете на пациента за относително възстановяване.