Хепатит D - диагноза

Вирусен хепатит със смесена етиология може да се предположи при съответната епидемиологична анамнеза (кръвопреливане, интравенозна употреба на наркотици и др., множество парентерални интервенции и др.), по-остро начало на заболяването, отколкото при вирусен хепатит B, треска, кратък предиктеричен период с болка в десния хипохондриум и ставите, двувълнов и по-тежък ход на хепатита, тежка хиперферментемия, повишаване (не рязко) на тимоловия тест.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Специфична диагностика на хепатит D

Базира се на откриване на маркери за активна репликация на двата вируса: HBV, HDV. От първите дни на появата на жълтеницата в кръвния серум се откриват HBsAg, висок титър anti-HBV IgM, HBe антиген, HDAg и/или анти-делта (анти-делта IgM). Анти-делта IgM се произвеждат още в острия период и служат като основен маркер на делта инфекцията. Те могат да се определят във висок титър в продължение на 1-3 седмици, след което престават да се откриват, анти-делта IgG се откриват вече 1-3 седмици след началото на иктеричния период на заболяването. Въпреки това, анти-делта IgM не могат да бъдат открити при приблизително 20% от пациентите, а откриването на anti-HD IgG може да се забави с 30-60 дни и в този случай делта инфекцията няма да бъде диагностицирана, освен ако анти-HD IgG не се изследват повторно в кръвния серум. Чрез PCR метода, HDV РНК в кръвния серум се определя в рамките на 1-3 седмици от началото на иктеричния период.

В кръвния серум на пациенти със суперинфекция, HBsAg, HBcAg или anti-HBe се откриват в продромалния период и от първите дни на иктеричния период, но anti-HBc IgM липсва. Открива се и anti-delta IgM, а малко по-късно (след 1-2 седмици) - anti-delta IgG. HDV РНК се открива в кръвта на пациентите както в продромалния период, така и от първия ден на иктеричния период, след което кръвта се изследва постоянно по време на развитието на хронична инфекция изолирано или заедно с HBV ДНК. С развитието на тежък ход на хепатит делта, HBsAg и HBV ДНК често изчезват от кръвта, но се открива HDV РНК. Повечето изследователи интерпретират това явление като следствие от потискането на репликативната активност на HBV от делта вируса.

Остър вирусен хепатит D трябва да се подозира при наличие на много кратък преиктеричен период, комбинация от изразена хепатоспленомегалия с болка в дясното подребрие, едематозно-асцитен синдром, треска, хипербилирубинемия, хиперензимия, ниски стойности на сублимационния тест, повишаване на тимоловия тест и нивото на γ-глобулиновата фракция в кръвния серум. Остър хепатит делта трябва да се подозира и при наличие на жълтеница при „здрави“ HBsAg носители или при обостряне на хроничен хепатит B.

По този начин, в случай на остра делта вирусна инфекция, е необходимо да се проведе диференциална диагностика, на първо място, с остър и обостряне на хроничен вирусен хепатит В.

Стандарт за диагностика на хепатит (стационарно лечение)

Диагностични процедури	Честота на прегледите	Бележки
Билирубин	Веднъж на всеки 10 дни	В тежки случаи - при необходимост
ДЕЙСТВИЕ
АЛТ
Пълна кръвна картина
Общ анализ на урината
HB s Ag
Протромбинов индекс	1	Повтаря се в зависимост от тежестта на хепатита
Анализ на кръвна група и резус фактор	1
Анти-HBc IgM	1
Анти-делта IgM	1	Критерии за диагностициране на OGV с делта агент (коинфекция) в комбинация с анти-HBV с IgM
Anti-HD-total	1	Критерии за диагностициране на остър хепатит B с делта агент (коинфекция) при отрицателен тест по време на първоначалния преглед и откриване по време на последващо изследване (сероконверсия) в комбинация с анти-HBc IgM. Критерии за диагностициране на остра делта (супер) инфекция при липса на анти-HBc IgM
Анти-HCV	1	Необходимо е да се изключи смесена инфекция
Анти-HAV IgM	1
Анти-ХИВ	1

План за лечение на пациент с иктерична форма на остър вирусен хепатит B с делта агент (коинфекция) и остър хепатит делта при носител на вируса на хепатит B (суперинфекция)

Информация за пациента: анамнестични данни: интравенозно приложение на психоактивни лекарства, парентерални интервенции 1-6 месеца преди първите признаци на заболяването, остро или подостро начало на заболяването, наличие на симптоми на предиктеричния период на вирусен хепатит D (треска, коремна болка, тежка интоксикация), кратък продромален период, поява на жълтеница, влошаване на състоянието с поява на жълтеница.

Биохимичен кръвен тест. Кръвен тест за маркери на вирусен хепатит:

• повишена ALT и AST активност (повече от 30-50 норми), повишени фракции на свързан и свободен билирубин, нормални стойности на протромбиновия индекс. Откриване на маркери на острата фаза на HBV в кръвния серум - HBsAg и anti-HBV IgM, откриване на anti-delta IgM и/или anti-delta IgG в кръвта - диагноза: "остър вирусен хепатит B с делта агент (коинфекция), иктерична форма, умерена тежест" (вижте тактики на лечение):
• повишена активност на ALT и AST (повече от 30-50 норми), повишени фракции на свързан и свободен билирубин, нормални стойности на протромбиновия индекс. Липса на маркери на острата фаза на HBV в кръвния серум (анти-HBV IgM) при наличие на положителен тест за HBsAg, откриване на анти-делта IgM и/или анти-делта IgG в кръвта - диагноза: „остър вирусен хепатит D при носител на вирусен хепатит B (суперинфекция), иктерична форма, умерена тежест“ (вижте тактики на лечение).

Информация за пациента: значително влошаване на състоянието с поява на жълтеница (засилване на гадене, повръщане, нарастваща слабост).

Действия: ежедневно наблюдение на протромбиновия индекс, непланиран биохимичен кръвен тест

Информация за пациента. Намаляване на протромбиновия индекс до 60-50%, повишаване на хипербилирубинемията, повишаване на активността на трансаминазите или рязко намаляване на тяхната активност. Замаяност, намаляване на размера на черния дроб, болка при палпация на черния дроб, прояви на хеморагичен синдром.

Диагноза: „остър вирусен хепатит B с делта агент (коинфекция), иктерична форма, тежко протичане“ или „остър хепатит делта при носител на вирусен хепатит B (суперинфекция), иктерична форма, тежко протичане“.

Действия: интензификация на терапията.

Информация за пациента. По-нататъшно влошаване на състоянието на пациента, поява на възбуда или инхибиране, намаляване на протромбиновия индекс до по-малко от 50%), поява на симптоми на остра чернодробна енцефалопатия.

Действия: прехвърляне в отделението за интензивно лечение (вижте тактика на лечение); плазмафереза, дехидратационна терапия (намаляване на мозъчния оток), облекчаване на възбудата, изкуствена вентилация, ако е необходимо.