Феохромоцитом (хромафином): преглед на информацията

Chromaffinoma (доброкачествени и злокачествени), феохромоцитом, feohromoblastomy - синоними тумор расте от специални клетки, разположени в надбъбречните медула, симпатична ганглии и paraganglia.

Феохромоцитомът е тумор на хромофиновите клетки, секретиращ катехоламин, който обикновено се намира в надбъбречната жлеза. Причинява постоянна или пароксизмална хипертония. Диагнозата се основава на измерване на продуктите на катехоламините в кръвта или урината. Визуализацията, особено CT или MRI, помага да се локализират тумори. Лечението е да се премахне туморът възможно най-много. Лекарствената терапия за контролиране на кръвното налягане включва а-блокери, възможно в комбинация с бета-блокери.

Клетките и възникващите тумори извеждат името си от способността да се оцветяват в кафявия (phaios) цвят, когато обработват хистологичните срезове с хром (хромови соли). Венодококови тумори от хромафинова тъкан понякога се наричат парагангиоми, а нефункциониращи образувания със същия генезис, независимо от местоположението, са химиодектоми. В повечето случаи туморите от хромафинова тъкан отделят катехоламини, което определя техния клиничен ход.

Феохромоцитомът се открива при приблизително 0.3-0.7% от пациентите с артериална хипертония. Според други данни, 20 пациенти се очакват на 1 милион души, а според резултатите от аутопсията на пациенти, умрели от хипертония, хромафиномът възниква в 0.08% от случаите.

Феохромоцитомът е описан във всички възрастови групи, от новородени до възрастни, но най-често се среща между 25 и 50 години. Сред близо 400 пациенти с chromaffinoma работят в Института по експериментална ендокринология и химия на овни хормони, деца на възраст от 5 до 15 години възлиза на 10% от пациентите от 25 до 55 години - 70%, над 55 години - 15%. Над 60% от възрастните пациенти са жени. Сред момчетата от 5 до 10-годишна възраст преобладават момчетата, докато сред по-големите деца - момичета.

[1], [2],

Какво причинява феохромоцитома?

За секретираните катехоламини са норепинефрин, епинефрин, допамин и допа в различни пропорции. Около 90% от феохромоцитоми са в адреналната медула, но те могат също така да бъдат разположени в други тъкани, производни на нервните клетки; възможните места включват paraganglia симпатиковата верига намира ретроперитонеална по аортата, в органите на каротидни (Tsukkerkandlya тялото), на мястото на аортната бифуркацията на урогениталната система, в мозъка, в перикардната торбичка в Dermoid кисти.

Феохромоцитомът в адреналната медула е еднакво срещан при мъже и жени, 10% от случаите са двустранни (20% при деца), злокачествени при повече от 10% от случаите. От извънредните тумори, 30% са злокачествени. Въпреки че се появяват феохромоцитоми във всяка възраст, най-често се срещат в 20-40 години.

Феохромоцитомът варира по размер, но средно е 5-6 см в диаметър. Те тежат 50-200 грама, но са отбелязани и тумори с тегло няколко килограма. Рядко, те са достатъчно големи, за да бъдат достъпни чрез палпация или да причинят симптоми на стеснение или обструкция. Независимо от хистологичната структура, туморът се счита за доброкачествен, ако капсулата не е поникнала и метастазирала, въпреки че има изключения.

Феохромоцитом може да бъде част от фамилна синдром на множествена ендокринна неоплазия (мъже), IIA и IIBtipy при които други ендокринни тумори могат да съществуват или развиват последователно. Феохромоцитом среща в 1% от пациентите с неврофиброматоза (Реклингхаузен болест), и може да се наблюдава при хемангиоми и бъбречни карциноми, като в Hippel-Lindau заболяване. Семейните феохромоцитоми и тумори на каротидните тела могат да бъдат свързани с мутация на ензима сукцинат дехидрогеназа.

Причините и патогенезата на феохромоцитома (хромафинома)

Симптоми на феохромоцитома

Хипертонията, която е пароксизма при 45% от пациентите, е водещ симптом. Феохромоцитомът се проявява при 1 от 1000 пациенти с хипертония. По-често срещаните симптоми и признаци включват тахикардия, повишено изпотяване, ортостатична хипотония, тахипнея, студена и лепкава кожа, силно главоболие, сърдечна трептене, гадене, повръщане, болки в епигастриума, смущения в зрението, диспнея, парестезии, запек, тревожност. Пароксизмална атаки могат да бъдат предизвикани от палпиране на тумора, промяна в позата, коремна компресия или масаж, въвеждане на анестезия, емоционална травма, блокада (което парадоксално увеличава налягането чрез блокиране медиирана вазодилатация), уриниране (ако туморът се намира в пикочния мехур). При пациенти в напреднала възраст, тежка загуба на тегло с персистираща хипертония може да показва феохромоцитом.

При физичен преглед, ако се извършва извън пароксизмалния припадък, обикновено няма отклонение, различно от наличието на хипертония. Ретинопатията и кардиомегалите често са по-малко тежки, отколкото може да се очаква при определена степен на хипертония, но може да се развие специфична катехоламинова кардиомиопатия.

Симптомите на феохромоцитома (хромафинома)

Диагноза на фехромоцитома

Феохромоцитом може да се подозира при пациенти с типични симптоми или при внезапна тежка необяснима хипертония. Диагнозата включва определянето на високи нива на катехоламинови продукти в серума или урината.

[3], [4]

Кръвен тест

Свободната метанефринова плазма има чувствителност до 99%. Това проучване е по-чувствителен от определяне на циркулиращите адреналин и норадреналин, както на нивото на плазмения metanephrine увеличава постоянно и адреналин и норадреналин секретиран периодично. Въпреки това, значително повишеното плазмено ниво на норепинефрин прави диагнозата много вероятно.

[5], [6], [7], [8]

Изследване на урината

Определянето на метанефрина в урината е по-малко специфично от свободната плазмена метанефрин, чувствителността е около 95%. Два или три нормални резултати правят диагнозата малко вероятна. Дефиницията на епинефрин и норепинефрин в урината е почти толкова надеждна. Основните продукти на адреналин и норадреналин метаболизъм в урината са metanephrines ванилилбадемова (IUD) и хомованилова (HVA) киселина. При здрави хора много малки количества от тези вещества се екскретират. Нормални данни за 24 часа следните: свободен епинефрин и норепинефрин <100 г (<582 пМ), обща metanephrine <1.3 мг (<7,1 пикомола) ICH <10 мг (<50 тМ), HVA <15 мг ( <82.4 umol). При феохромоцитом и невробластом се повишава бъбречната екскреция на епинефрин и норепинефрин. Повишеното освобождаване на тези вещества обаче може да възникне при други нарушения (напр. Кома, дехидратация, сънна апнея) или тежък стрес; при пациенти, приемащи алкалоиди rauwolfia, methyldopa, катехоламини; след консумация на храни, съдържащи големи количества ванилия (особено при наличие на бъбречна недостатъчност).

Други проучвания

Обемът на кръвта е ограничен, може да има фалшиво повишение на нивата на хемоглобина и хематокрита. Може да има хипергликемия, глюкозурия, явен захарен диабет, повишени нива на свободни от свободни мастни киселини и плазмен глицерин. Нивото на плазмения инсулин е много ниско в сравнение с нивото на глюкозата. След отстраняване на феохромоцитома може да се появи хипогликемия, особено при пациенти, приемащи перорални антихипергликемични лекарства.

Провокативните тестове с хистамин и тирамин са опасни и не трябва да се използват. Хистамин (0,51 mg, инжектиран бързо интравенозно) води до повишаване на кръвното налягане с повече от 35/25 mm Hg. Чл. В рамките на 2 минути от нормотоника с феохромоцитоми, но в момента не е необходимо. За облекчаване на хипертоничната криза е необходимо наличието на фентоламин мезилат.

Основният подход е да се използва 24 часа екскреция на катехоламини с урина като скринингов тест и да се избегне използването на провокативни тестове. При пациенти с повишени нива на плазмените катехоламини може да се използва подтискащ тест, използващ интравенозно клонидин или фенотамин, но рядко се налага.

Визуализацията за локализиране на тумора е необходима при пациенти с ненормални резултати от скрининг. Трябва да се използва CT или ЯМР на гръдния кош и коремната кухина със или без контраст. Когато се използват изотонични контрастни средства, няма нужда от блокиране на а-дренорецепторите. PET също се използва доста успешно. Многократното определяне на концентрациите на катехоламини в плазмените проби от кръв по време на катетеризация вена кава стена на различни места, включително надбъбречните вени, което помага да се локализира на тумора: в духа източване на тумора се определя чрез увеличаване на нивата на норадреналин. Съотношението на нивата на норадреналин до адреналин в надбъбречната вена може да ви помогне да намерите малък източник обем надбъбречните катехоламини. При локализирането на феохромоцитома, използването на радиофармацевтици с ядрено изображение също е ефективно. 123-1-метайодобензилгуанидин (MIBH) най-често се използва извън Съединените щати; 0,5 mCy се прилага интравенозно, пациентът се сканира на ден 1,2,3. Нормалната надбъбречна тъкан на практика не натрупва лекарството, а феохромоцитомите се натрупват в 90% от случаите. Изображението е обикновено положително, само ако центърът достатъчно голям, за да се открие CT или MRI, но това може да ви помогне, за да потвърдите, че надбъбречната маса е може би източник на катехоламини. 131-1-MIBG е по-малко чувствителна алтернатива.

Необходимо е да се търсят асоциирани генетични заболявания (например "кафеви петна с мляко" при неврофиброматоза). Пациентите трябва да бъдат изследвани за мъже от серума (и евентуално, калцитонин) и други проучвания, показани от клиничните данни.

Диагноза на феохромоцитома (хромафинома)

Лечение на фехромоцитома

Изборът е хирургично отстраняване. Активност обикновено се отлага до контрола на хипертония използване на комбинация от бета-блокери (феноксибензамин обикновено 20-40 мг орално три пъти дневно и пропранолол 20-40 мг орално три пъти дневно).

Блокери не трябва да се използват, докато не бъде постигната адекватна блокада. Някои блокери, като доксазозин, могат да бъдат доста ефективни, но по-добре да се понасят. Най-ефективната и безопасна блокада е феноксибензамин 0.5 mg / kg интравенозно в 0.9% физиологичен разтвор за 2 часа във всеки от 3-те дни преди операцията. Натриевият нитропрусид може да се прилага при хипертонична криза, преоперативно или интраоперативно. При идентифицирането или подозрение за двустранно тумор (като при пациенти с мъже) изисква въвеждането на достатъчна доза хидрокортизон (100 мг интравенозно 2 пъти на ден) преди и по време на операция за предотвратяване на остра глюкокортикоидния недостатъчност поради двустранна адреналектомия.

Повечето феохромоцитоми могат да бъдат премахнати лапароскопски. Трябва да се извършва непрекъснато проследяване на кръвното налягане чрез интраартериалния катетър, както и контрол на BCC. Въвеждане на анестезия трябва да се провежда с nearitmogennym лекарство (например thiobarbiturate), след това продължи енфлуран. По време на операцията, пароксизмална хипертония трябва да се контролира инжекции от 15 мг на фентоламин интравенозно или инфузии на натриев нитропрусид [24 г / (kghmin)] и 0.52 мг пропранолол тахиаритмия интравенозно. Ако е необходим мускулен релаксант, за предпочитане е да се използва лекарство, което не освобождава хистамин. Предоперативната употреба на атропин трябва да се избягва. За да се избегне загубата на кръв, трябва да се извърши кръвопреливане (12 единици) преди отстраняването на тумора. Ако кръвното налягане е добре контролирано преди операцията, се препоръчва висококалорийна диета за увеличаване на BCC. Ако се развие хипотония, трябва да се започне инфузия на разтвор на декстроза, съдържащ норепинефрин 412 mg / l. При някои пациенти с хипотония при липса на ефект върху левартеренол, хидрокортизон 100 mg интравенозно може да бъде ефективен.

Злокачественият метастазирал феохромоцитом се лекува с а- и бета-блокери. Туморът може да бъде безболезнен и да съществува дълго време. Необходимо е да се следи кръвното налягане. Използването на 1311-метиодобенбензилгуанидин (MIBG) за лечение на феномени на остатъчни заболявания удължава преживяването. Радиационната терапия може да намали костната болка, химиотерапията рядко е ефективна, но може да бъде използвана в случай на неефективност на други методи.

Лечение на феохромоцитома (хромафинома)