Феохромоцитом (хромафином) - преглед на информацията

Хромафином (доброкачествен и злокачествен), феохромоцитом, феохромобластом са синоними на тумор, който се развива от специални клетки, разположени в надбъбречната медула, симпатиковите ганглии и параганглиите.

Феохромоцитомът е катехоламин-секретиращ тумор на хромафинните клетки, обикновено разположени в надбъбречните жлези. Той причинява персистираща или пароксизмална хипертония. Диагнозата се основава на измерване на катехоламинови продукти в кръвта или урината. Образната диагностика, особено компютърна томография или магнитен резонанс, помага за локализиране на туморите. Лечението е хирургично отстраняване на тумора, когато е възможно. Лекарствената терапия за контрол на кръвното налягане включва алфа-блокери, евентуално в комбинация с бета-блокери.

Клетките и неоплазмите, произлизащи от тях, са получили името си поради способността си да се оцветяват в кафяво (phaios), когато хистологичните срези се третират с хромови соли (chromos). Екстраадреналните тумори от хромафинна тъкан понякога се наричат параганглиоми, а нефункциониращите образувания от един и същ генезис, независимо от локализацията, се наричат хемодектоми. В повечето случаи туморите от хромафинна тъкан секретират катехоламини, което определя клиничния им ход.

Феохромоцитомът се открива при приблизително 0,3-0,7% от пациентите с артериална хипертония. Според други данни, на 1 милион души се падат 20 пациенти, а според резултатите от аутопсията на пациенти, починали от хипертония, хромафиномът се среща в 0,08% от случаите.

Феохромоцитомът е описан във всички възрастови групи, от новородени до възрастни хора, но е най-често срещан във възрастовата група 25-50 години. Сред почти 400 пациенти с хромафином, оперирани в Института по експериментална ендокринология и хормонална химия на Руската академия на медицинските науки, децата на възраст от 5 до 15 години са 10%, пациентите на възраст от 25 до 55 години са 70%, а тези над 55 години са 15%. Повече от 60% от възрастните пациенти са жени. Сред децата на възраст от 5 до 10 години преобладават момчетата, докато сред по-големите деца преобладават момичетата.

[ 1 ], [ 2 ]

Какво причинява феохромоцитом?

Секретираните катехоламини включват норепинефрин, епинефрин, допамин и допа в различни пропорции. Около 90% от феохромоцитомите са локализирани в надбъбречната медула, но могат да бъдат локализирани и в други тъкани, производни на нервни клетки; възможните места включват параганглиите на симпатиковата верига, разположени ретроперитонеално по протежение на аортата, в каротидните тела (орган на Цукеркандл), при бифуркацията на аортата, в пикочно-половата система, в мозъка, в перикардния сак, в дермоидни кисти.

Феохромоцитомът в надбъбречната медула се среща еднакво често при мъжете и жените, двустранен е в 10% от случаите (20% при децата) и е злокачествен в повече от 10% от случаите. От екстраадреналните тумори 30% са злокачествени. Въпреки че феохромоцитомите се срещат във всяка възраст, те са най-често срещани във възрастовата група 20-40 години.

Феохромоцитомите варират по размер, но средно са 5-6 см в диаметър. Те тежат 50-200 г, но са съобщени и тумори с тегло от няколко килограма. Рядко са достатъчно големи, за да бъдат палпирани или да причинят симптоми на компресия или обструкция. Независимо от хистологията, туморът се счита за доброкачествен, освен ако не е инвазирал капсулата или не е метастазирал, въпреки че има изключения.

Феохромоцитомът може да е част от синдрома на фамилна множествена ендокринна неоплазия (МЕН), типове IIA и IIB, при който други ендокринни тумори могат да съществуват едновременно или да се развиват последователно. Феохромоцитомът се среща при 1% от пациентите с неврофиброматоза (болест на Реклингхаузен) и може да се наблюдава при хемангиоми и бъбречно-клетъчни карциноми, както при болестта на фон Хипел-Линдау. Фамилните феохромоцитоми и тумори на каротидните тела могат да бъдат свързани с мутации в ензима сукцинатдехидрогеназа.

Причини и патогенеза на феохромоцитом (хромафином)

Симптоми на феохромоцитом

Хипертонията, която е пароксизмална при 45% от пациентите, е водещият симптом. Феохромоцитомът се среща при 1 на 1000 пациенти с хипертония. Честите симптоми и признаци включват тахикардия, повишено изпотяване, постурална хипотония, тахипнея, студена и лепкава кожа, силно главоболие, палпитации, гадене, повръщане, епигастрична болка, зрителни нарушения, диспнея, парестезия, запек, тревожност. Пароксизмалните пристъпи могат да бъдат провокирани от палпация на тумора, промяна в стойката, коремен компрес или масаж, индуциране на анестезия, емоционална травма, блокада (която парадоксално увеличава налягането чрез блокиране на медиираната вазодилатация), уриниране (ако туморът е в пикочния мехур). При пациенти в напреднала възраст, силната загуба на тегло с персистираща хипертония може да показва феохромоцитом.

Физикалният преглед, когато се извършва извън пароксизмален пристъп, обикновено не е забележим, освен хипертония. Ретинопатията и кардиомегалията често са по-леки, отколкото би се очаквало предвид степента на хипертония, но може да се развие специфична катехоламинова кардиомиопатия.

Симптоми на феохромоцитом (хромафином)

Диагностика на фехромоцитом

Феохромоцитом може да се подозира при пациенти с типични симптоми или внезапна тежка необяснима хипертония. Диагнозата включва измерване на високи нива на катехоламинови продукти в серума или урината.

[ 3 ], [ 4 ]

Кръвен тест

Свободният плазмен метанефрин има чувствителност до 99%. Този тест е по-чувствителен от циркулиращия епинефрин и норепинефрин, тъй като плазмените нива на метанефрин се повишават непрекъснато, докато епинефринът и норепинефринът се секретират периодично. Значително повишеното плазмено ниво на норепинефрин обаче прави диагнозата много вероятна.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Тест на урина

Метанефринът в урината е по-малко специфичен от свободния метанефрин в плазмата, с чувствителност от около 95%. Два или три нормални резултата правят диагнозата малко вероятна. Епинефринът и норепинефринът в урината са почти толкова надеждни. Основните метаболитни продукти на епинефрина и норепинефрина в урината са метанефрините ванилилбадемова киселина (VMA) и хомованилинова киселина (HVA). Здравите индивиди отделят много малки количества от тези вещества. Нормалните 24-часови стойности са следните: свободен епинефрин и норепинефрин < 100 μg (< 582 nmol), общ метанефрин < 1,3 mg (< 7,1 μmol), VMA < 10 mg (< 50 μmol), HVA < 15 mg (< 82,4 μmol). Бъбречната екскреция на епинефрин и норепинефрин е повишена при феохромоцитом и невробластом. Повишена екскреция на тези вещества обаче може да се наблюдава и при други разстройства (напр. кома, дехидратация, сънна апнея) или тежък стрес; при пациенти, приемащи алкалоиди от рауволфия, метилдопа, катехоламини; след консумация на храна, съдържаща големи количества ванилия (особено при наличие на бъбречна недостатъчност).

Други проучвания

Обемът на кръвта е ограничен и нивата на хемоглобина и хематокрита могат да бъдат фалшиво повишени. Може да има хипергликемия, глюкозурия, явен захарен диабет и повишени нива на свободни мастни киселини и глицерол в плазмата на гладно. Плазмените нива на инсулин са много ниски спрямо нивата на глюкоза. Хипогликемия може да възникне след отстраняване на феохромоцитом, особено при пациенти, приемащи перорални антихипергликемични средства.

Провокационните тестове с хистамин и тирамин са опасни и не трябва да се използват. Хистаминът (0,51 mg, приложен бързо интравенозно) води до повишаване на кръвното налягане с >35/25 mmHg в рамките на 2 минути при нормотензивни пациенти с феохромоцитоми, но понастоящем не е необходим. Фентоламин мезилат е необходим за лечение на хипертонична криза.

Общият подход е да се използва 24-часова екскреция на катехоламини в урината като скринингов тест и да се избягват провокативни тестове. При пациенти с повишени плазмени нива на катехоламини може да се използва супресионен тест с перорален клонидин или интравенозен фентоламин, но рядко е необходим.

При пациенти с абнормни резултати от скрининга може да се наложи образна диагностика за локализиране на тумора. Трябва да се използва компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР) на гръдния кош и корема, със или без контраст. Алфа-блокадата не е необходима с изотонични контрастни вещества. PET също е използван с известен успех. Многократните измервания на катехоламините в плазмени проби чрез катетеризация на вена кава с кръв, взета от различни места, включително надбъбречните вени, могат да помогнат за локализирането на тумора: норепинефринът ще бъде повишен във вената, дренираща тумора. Съотношението норепинефрин/епинефрин в надбъбречната вена може да помогне за идентифициране на малък надбъбречен източник на катехоламини. Радиофармацевтиците с ядрено изобразяване също са ефективни при локализиране на феохромоцитом. 123-1-Метаидобензилгуанидин (MIBG) се използва най-често извън Съединените щати; 0,5 mCi се прилага интравенозно, пациентът се сканира на 1-ви, 2-ри и 3-ти ден. Нормалната надбъбречна тъкан не натрупва лекарството, но феохромоцитомите го правят в 90% от случаите. Образната диагностика обикновено е положителна само ако лезията е достатъчно голяма, за да бъде открита чрез компютърна томография или магнитен резонанс, но може да помогне за потвърждаване, че надбъбречната маса вероятно е източникът на катехоламините. 131-1-MIBG е по-малко чувствителна алтернатива.

Трябва да се търсят свързани генетични аномалии (напр. петна тип „café-au-lait“ при неврофиброматоза). Пациентите трябва да бъдат скринирани за MEN със серумен Ca (и евентуално калцитонин) и други тестове, според клиничните данни.

Диагностика на феохромоцитом (хромафином)

Лечение на фехромоцитом

Хирургичното отстраняване е методът на избор. Хирургията обикновено се отлага, докато хипертонията се контролира с комбинация от бета-блокери (обикновено феноксибензамин 20-40 mg перорално 3 пъти дневно и пропранолол 20-40 mg перорално 3 пъти дневно).

Блокерите не трябва да се използват, докато не се постигне адекватна блокада. Някои блокери, като доксазозин, може да са ефективни, но се понасят по-добре. Най-ефективният и безопасен блок е феноксибензамин 0,5 mg/kg интравенозно в 0,9% физиологичен разтвор в продължение на 2 часа през всеки от 3-те дни преди операцията. Натриев нитропрусид може да се приложи предоперативно или интраоперативно при хипертонична криза. Ако се идентифицират или се подозират двустранни тумори (както при пациенти с MEN), преди и по време на операцията трябва да се приложи достатъчно хидрокортизон (100 mg интравенозно два пъти дневно), за да се избегне остра глюкокортикоидна недостатъчност поради двустранна адреналектомия.

Повечето феохромоцитоми могат да бъдат отстранени лапароскопски. Трябва да се поддържа непрекъснато наблюдение на кръвното налягане чрез интраартериален катетър и контрол на обема. Анестезията трябва да може да се индуцира с неаритмогенно лекарство (напр. тиобарбитурат), след което да се продължи с енфлуран. По време на операцията хипертонията трябва да се контролира с фентоламин 15 mg интравенозно или инфузии на натриев нитропрусид [24 mcg/(kg-min)], а тахиаритмиите - с пропранолол 0,52 mg интравенозно. Ако е необходим мускулен релаксант, се предпочита средство, освобождаващо нехистамин. Предоперативното приложение на атропин трябва да се избягва. Преди отстраняване на тумора трябва да се направи кръвопреливане (12 единици), за да се предотврати кръвозагуба. Ако кръвното налягане е било добре контролирано предоперативно, се препоръчва диета с високо съдържание на сол, за да се увеличи обемът. Ако се развие хипотония, трябва да се започне инфузия на разтвор на декстроза, съдържащ норепинефрин 412 mg/L. При някои пациенти с хипотония, които не реагират на левартеренол, интравенозното приложение на хидрокортизон 100 mg може да бъде ефективно.

Злокачественият метастатичен феохромоцитом се лекува с алфа- и бета-блокери. Туморът може да бъде безболезнен и да персистира дълго време. Кръвното налягане трябва да се контролира. Употребата на 1311-метайодобензилгуанидин (MIBG) за лечение на остатъчна болест удължава преживяемостта. Лъчетерапията може да облекчи костната болка, химиотерапията рядко е ефективна, но може да се използва, ако други методи са неефективни.

Лечение на феохромоцитом (хромафином)