Причини и патогенеза на феохромоцитома (хромафином)

Около 10% от всички случаи на неоплазми от хромафинна тъкан са свързани с фамилната форма на заболяването. Наследяването протича по автозомно доминантен тип с висока вариабилност във фенотипа. В резултат на изследването на хромозомния апарат при фамилната форма не са открити отклонения.

Етиологията на хромафиновите тъканни тумори, както и на повечето неоплазми, понастоящем е неизвестна.

Патогенезата на феохромоцитома се основава на ефекта върху организма на катехоламините, секретирани от тумора. От една страна, тя се определя от количеството, съотношението и ритъма на секрецията на катехоламини, а от друга страна, от състоянието на алфа- и бета-адренергичните рецептори на миокарда и съдовата стена (от аортата и коронарните артерии до артериолите на скелетните мускули и вътрешните органи). Освен това, метаболитните нарушения, по-специално въглехидратните и протеиновите, както и функционалното състояние на панкреаса и щитовидната жлеза и юкстагломеруларния комплекс, са от съществено значение. Хромафиновите клетки принадлежат към APUD системата, следователно, при условия на туморна дегенерация, те са способни да секретират, освен катехоламини, и други амини и пептиди, като серотонин, VIP и ACTH-подобна активност. Това, очевидно, обяснява разнообразието на клиничната картина на заболяването, което е известно от повече от 100 години, но все още създава трудности при диагностицирането.

Патологична анатомия на феохромоцитома

Микроскопски се разграничават зрели и незрели (злокачествени) феохромоцитоми, но дори зрелите варианти се характеризират с причудливи структури поради по-големия полиморфизъм на клетките и особеността на тяхната ориентация. В рамките на един тумор, ядрата и цитоплазмата на съседните клетки варират значително по размер и морфологични характеристики. В зависимост от преобладаването на една или друга структура се разграничават поне три типа структура на феохромоцитома: I - трабекуларна, II - алвеоларна и III - дискомплексирана. Съществува и тип IV - солидна. Туморите тип I се образуват главно от трабекули от полигонални клетки, разделени от синусоидални кръвоносни съдове; цветът на клетъчната цитоплазма варира от сиво-син до розов, често с голям брой кафяво-еозинофилни гранули; ядрата често са полиморфни, разположени ексцентрично. Феохромоцитомите тип II се образуват главно от алвеоларни структури от големи кръгло-полигонални клетки, в повечето случаи с цитоплазма, вакуолизирана в различна степен; секреторните гранули са разположени във вакуолите. III-тият дискомплексиран вариант на структурата се характеризира с хаотично разположение на туморните клетки, разделени от слоеве съединителна тъкан и капиляри. Клетките са много големи, полиморфни. По-голямата част от феохромоцитомите, като правило, имат смесена структура, в тях са представени всички описани структури; освен това могат да се срещнат области с перицитна, саркомоподобна структура.

Електронната микроскопия разграничава два вида туморни клетки: със и без ясно изразени невросекреторни гранули. Клетките от първия тип съдържат разнообразен брой гранули, вариращи по размер, форма и електронна плътност. Диаметърът им варира от 100 до 500 nm; полиморфизмът на гранулите отразява както етапите на развитие на феохромоцитомите, така и разнообразието от секреторни продукти, произвеждани от тях. По-голямата част от туморите, изследвани електронно-микроскопски, са норадреналинови.

Доброкачествените феохромоцитоми са с малки размери. Диаметърът им не надвишава 5 см, а теглото им е 90-100 г. Характеризират се с бавен растеж, туморните елементи не прорастват през капсулата и нямат ангиоинвазивен растеж. Обикновено са едностранни. Злокачествените феохромоцитоми (феохромобластоми) са много по-големи, с диаметър от 8 до 30 см и тегло до 2 кг или повече. Малките размери обаче не изключват злокачествения характер на туморния растеж. Тези феохромоцитоми обикновено са плътно сраснали с околните органи и мастна тъкан. Капсулата е с неравномерна дебелина, на места липсва. Разрезната повърхност е на петна; области на локална дегенерация и некроза се редуват с области с нормален вид, с пресни и стари кръвоизливи и кистозни кухини. В центъра на тумора често се открива белег. Феохромоцитомите запазват органоидната си структура и само при изразена катаплазия тя се губи. По хистоструктура те приличат на зрели варианти, но преобладаващият тип е декомплексиран. В случай на изразена катаплазия, туморът придобива сходство с епителиоидноклетъчен или вретеновидноклетъчен саркома.

Феохромобластомите се характеризират с изразен инфилтративен растеж. Те се характеризират с лимфогенно-хематогенно метастазиране. Истинската му честота все още е неизвестна, тъй като метастазите на феохромобластома може да не се проявяват в продължение на много години. Злокачествените феохромоцитоми често са двустранни и множествени. Наред със злокачествените тумори, съществува група гранични злокачествени тумори, които заемат междинно положение между доброкачествените и злокачествените варианти по отношение на макро- и микроскопски характеристики. Най-важният диференциално-диагностичен признак за туморите от тази група е инфилтрацията на капсулата на различна дълбочина от туморни комплекси, фокален, макар и рязко изразен, клетъчен и ядрен полиморфизъм, предимно смесен тип структура и преобладаване на амиотичното делене на туморните клетки над митотичното. Този вариант е преобладаващ сред феохромоцитомите.

Повечето тумори на надбъбречната жлеза са съчетани с масивно развитие на кафява мастна тъкан. В някои случаи наблюдавахме образуването на хиберноми в нея.

Размерът на туморите от хромафинни параганглии варира значително и не винаги е свързан с характера на растежа на феохромоцитома. Най-големите се откриват най-често в ретроперитонеалното пространство. Обикновено това са добре капсулирани образувания. На разрез веществото им е с еднородна структура, с области на кръвоизлив, от бял до кафяв цвят. Микроскопски доброкачествените параганглиоми се характеризират с органоидна структура и обилна васкуларизация. Разграничават се солидни, трабекуларни и ангиомоподобни варианти на структура, както и смесен тип. Злокачествените варианти на тези тумори се характеризират с инфилтративен растеж, загуба на клетъчно-съдови комплекси, втвърдяване, изразени явления на клетъчен и ядрен полиморфизъм и атипизъм.

Електронната микроскопия също разкрива два вида клетки в параганглиите: светли и тъмни. Светлите клетки са предимно полигонални; свързани са помежду си чрез десмозоми; често се съединяват с ендотела на капилярите. Съдържат много митохондрии, ламеларният комплекс е развит различно в различните клетки. Има изобилие от невросекреторни гранули с различни форми, с диаметър от 40 до 120 nm. Тъмните клетки са по-малки по размер, разположени поединично, секреторните гранули са рядкост в тях.

Развитието на клиничната картина на феохромоцитома може да бъде причинено и от хиперплазия на надбъбречната медула, което води до увеличаване на нейната маса, понякога двукратно. Хиперплазията е дифузна, по-рядко - дифузно-нодуларна. Такава медула се образува от големи кръгло-полигонални клетки с хипертрофирани везикуларни ядра и обилна гранулирана цитоплазма.

Пациентите с феохромоцитом понякога имат локална хиперкоагулация, например в областта на бъбречните гломерули, което може да причини развитие на фокална сегментна гломерулосклероза (с отлагане на IgM, C3 и фибриноген) и нефротоксичен синдром. Тези явления са обратими. Освен това са описани над 30 пациенти с феохромоцитом в комбинация със стеноза на бъбречната артерия. В някои случаи това се дължи на фибромускулна дисплазия на съдовата стена. Повечето пациенти с феохромоцитом имат капилярна и артериолосклероза с десолация на гломерулите, както и интерстициален нефрит. Големи тумори, които компресират бъбрека, причиняват тиреоидизация в него. В други вътрешни органи се наблюдават промени, характерни за хипертонията.