Симптоми на феохромоцитом (хромафином)

Пациентите с хромафином могат да бъдат разделени на две групи. Първата са случаи на така наречените тихи тумори. Такива образувания се откриват по време на аутопсия на пациенти, починали от различни причини, без анамнеза за хипертония. Тази група включва и пациенти, при които хипертоничната криза е била първият и последен признак на заболяването, тъй като е била провокирана от някакво обстоятелство, като например вадене на зъб, отваряне на панарициум, травма и е довела до фатален изход поради сърдечно-съдови или мозъчно-съдови усложнения. Нефункциониращите тумори на хромафинната тъкан по време на живота най-често се откриват случайно, след операции за „коремен тумор“, когато само морфологично изследване установява истинския произход на отстранения неоплазъм. Втората група по клиничен ход на хромафинома включва пациенти с функциониращи тумори, при които заболяването преди поставяне на диагнозата е продължило от няколко месеца до 10-15 години или повече и е завършило или с успешно отстраняване на тумора, или с внезапна смърт на пациента от сърдечно-съдова недостатъчност или инсулт.

[ 1 ], [ 2 ]

Сърдечно-съдови нарушения

При по-голямата част от пациентите клиничната картина на катехоламино-продуциращите неоплазми се характеризира с кризисна хипертония, като кризите възникват както на фона на нормално, така и на повишено артериално налягане. Персистиращата хипертония без кризи е изключително явление. Много рядко катехоламиновият пристъп се характеризира с хипотензивна реакция или възниква на фона на нормално артериално налягане. Честотата на хипертоничните кризи варира: от 1-2 пъти месечно до 12-13 пъти на ден и като правило се увеличава с продължителността на заболяването. Продължителността на кризите варира в доста широк диапазон: от няколко минути до 1-2 дни, въпреки че последното, очевидно, се дължи на състоянието на неконтролирана хемодинамика. Обикновено катехоламиновият пристъп продължава в рамките на 10-30 минути, докато артериалното налягане при повечето пациенти надвишава 180-200/100-110 mm Hg.

Хроничната хиперкатехоламинемия и хипертония водят до значителни промени в миокарда, които се проявяват на ЕКГ с тахикардия, ритъмни нарушения, исхемично-метаболитни промени, до некоронарна некроза. Понякога тези признаци са толкова сходни с картината на миокарден инфаркт, че е изключително трудно да се разграничат. Оттук идват и многобройните диагностични и съответно тактически грешки. ЕКГ промените включват: понижаване на ST сегмента, намалена или отрицателна Т вълна, висока Т вълна. Всичко това може да се наблюдава при ангина пекторис, следователно ЕКГ няма съществено значение в диференциалната диагноза на хромафинома. Най-изразените миокардни промени се наблюдават при пациенти с постоянна хипертония извън катехоламиновите кризи.

Ритъмните нарушения се откриват добре при ежедневно наблюдение на пациентите. В този случай могат да се наблюдават синусова тахикардия, камерна екстрасистолия, суправентрикуларна екстрасистолия и миграция на пейсмейкъра, като при един и същ пациент се откриват различни форми на неговото нарушение. Мониторингът е много показателен по време на хирургична интервенция, особено по време на изолиране на тумора.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Абдоминален синдром

Този вариант на клинична проява на хромафинома е известен отдавна, но все още е труден за диагностициране. Заболяването може да протича като хронично стомашно-чревно увреждане, но по-често се проявява със симптоми на "остър" корем. Симптомите на абдоминален синдром включват болка в коремната кухина без ясна локализация и, като правило, несвързана с естеството и времето на прием на храна, гадене, повръщане. Всичко това се проявява на фона на хипертонични кризи, придружени от бледност, изпотяване. Именно тези случаи водят до множество диагностични грешки и ненужни хирургични интервенции, често завършващи със смърт. При леки симптоми на стомашно-чревния тракт под формата на намален апетит, лека диспепсия, хроничен запек, възрастните пациенти обикновено се наблюдават и лекуват за холецистит, хепатохолецистит, а децата - за хелминтна инвазия.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Хромафином по време на бременност

Първото съобщение за тумор при родилка е публикувано преди 60 години: 28-годишна жена умира от необясним шок 3 часа след раждането. При аутопсията е открит хромафином.

Най-често заболяването протича под прикритието на токсикоза на бременността, прееклампсия, атипична токсемия. По време на раждане клиничните прояви често водят до погрешна диагноза вътрешно кървене, а скоро след раждане - руптура на матката и въздушна емболия. Високата смъртност на майките и фетусите позволи на редица автори да изложат позицията, че при жени, които са прекарали успешно бременност и раждане, вероятността от хромафином е изключена. Нашият собствен опит и литературни данни обаче показват възможен благоприятен изход от раждането при наличие на тумор, произвеждащ катехоламини, дори при многократни бременности. Въпреки това, въпреки успехите на съвременната медицина, хромафиномът при бременни жени е сериозен диагностичен и тактически проблем, чието успешно решаване определя здравето и живота на майката и детето. По този начин, при целенасочена и навременна диагностика на хромафинома, майчината смъртност намалява от 58 на 12%, а феталната смъртност - от 56 на 40%. Въпреки това, много въпроси, свързани с подготовката и лечението, времето на операцията в зависимост от времето и характера на бременността, остават нерешени. Само едно е практически ясно: при хромафинома естественото раждане е изключително опасно както за майката, така и за детето.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Нарушения на въглехидратния метаболизъм

Влиянието на катехоламините върху въглехидратния метаболизъм е станало известно преди повече от 80 години. Хипергликемията се е смятала за един от основните признаци, характерни за катехоламинова криза. Адреналинът и в по-малка степен норадреналинът причиняват образуването на цикличен монофосфат, който е активатор на механизма на гликогенолиза в черния дроб и мускулите. Известно е също, че катехоламините инхибират секрецията на инсулин, а адреналинът допълнително инхибира неговия хипогликемичен ефект.

Приблизително 10% от пациентите с хромафином са диагностицирани със захарен диабет, за компенсацията на който повече от половината от тях, заедно с диетична терапия, изискват прилагането на инсулин или перорални хипогликемични средства.

[ 17 ], [ 18 ]

Хромафином при деца

Първото съобщение за хромафином при дете датира от 1904 г. В момента са известни случаи на неоплазми, произвеждащи катехоламини, при новородени и кърмачета, но заболяването е по-често срещано при хора над 8-годишна възраст. Според IEEiCG на Академията на медицинските науки на СССР, 28 от 36 деца са принадлежали към тази възрастова група. Момчетата са засегнати по-често от момичетата.

Ранните признаци на заболяването са неспецифични: бърза умора, слабост, повишено изпотяване, главоболие с различна интензивност, придружени от гадене, понякога повръщане, загуба на апетит, загуба на тегло, бледа кожа. По-късно, на фона на привидно относително задоволително състояние, настъпва тежка хипертонична криза, придружена от силно главоболие, силна бледност, обилно изпотяване, гадене, повръщане и тежка тахикардия. При някои деца кризата протича със загуба на съзнание, менингеални симптоми, конвулсии, пяна от устата и неволно уриниране. Продължителността на пристъпа обикновено варира от 10-15 минути до 1-2 часа; рядко продължава 1-2 минути или ден. Кръвното налягане достига 170-270/100-160 mm Hg. През следващите няколко дни се наблюдават персистираща умерена хипертония, тахикардия и изпотяване. Повторна криза настъпва след 1-6 месеца с повишаване на кръвното налягане до 300/260 mm Hg и тахикардия до 200 удара/мин. По-късно подобни състояния зачестяват до 2-3 пъти седмично, а при някои деца се повтарят по няколко пъти на ден. Наред с общата бледност на кожата, по кожата на задната страна на ръцете и краката, в областта на лакътните и коленните стави, се наблюдава феномен на Рейно: лилаво-петнисто оцветяване, напомнящо трупни петна в особено тежки случаи.

Синусова тахикардия се регистрира на ЕКГ при почти всички деца, повече от половината от пациентите имат отрицателна Т вълна в гръдните отвеждания, в някои случаи могат да се наблюдават периодичен нодален ритъм, екстрасистолия и нарушения на интравентрикуларната или интраатриалната проводимост. Една трета от пациентите имат индикации за претоварване на лявата камера. В половината от случаите се откриват исхемично-метаболитни промени в миокарда.

При изследване на фундуса само при някои пациенти (малко повече от 15%) се наблюдава лека ангиопатия, докато при останалите деца промените във фундуса са тежки, като при повечето от тях вече са под формата на ангионевроретинопатия.

Нарушения във въглехидратния метаболизъм се откриват при почти всички пациенти според теста за глюкозен толеранс, но изявен захарен диабет се среща само при една трета от тях.

Трябва да се подчертае особено, че в преобладаващото мнозинство от наблюденията кръвното налягане при деца е било измервано в изолирани случаи и като правило само година след началото на очевидните клинични прояви на заболяването.

[ 19 ], [ 20 ]

Хромафином и множествена ендокринна неоплазия

През 1961 г. Сипъл отбелязва неслучайния характер на съвпадението на две редки сами по себе си неоплазми: тумор от хромафинна тъкан и медуларен рак на щитовидната жлеза. С развитието на концепцията за APUD, тази комбинация, понастоящем разпозната като синдром на Сипъл, получава теоретично обоснование. Впоследствие рамката на синдрома е разширена с прояви като хиперпаратиреоидизъм, лигавични невроми и Марфан-подобен фенотип на пациентите.

Най-често синдромът на Sipple, или MEN-2, се среща във фамилната форма на хромафинома, следователно откриването на един от неговите признаци диктува необходимостта от целенасочено изследване на членовете на семейството на пациента.

Катехоламиновият шок е най-тежкото усложнение на клиничния ход на хромафинома, което се среща при приблизително 10% от пациентите, а при деца малко по-често, отколкото при възрастни. Понастоящем не са установени признаци, въз основа на които да се предскаже вероятността от поява на шок. Развитието му очевидно се дължи, от една страна, на внезапна промяна в чувствителността на адренорецепторите, а от друга страна, на „разбивка“ на механизмите на инактивиране и метаболизъм на катехоламините.

В допълнение към основните симптоми на хипертонична криза, които се проявяват в най-остра форма, тези пациенти имат ново качествено състояние, което се нарича „неконтролирана хемодинамика“. Последното се характеризира с често и безредно редуване на хипер- и хипотензивни епизоди, които слабо или изобщо не се поддават на каквато и да е терапия. Тенденцията към хипотония е страховит предвестник на фатален изход и като правило вече не се коригира чрез въвеждане на вазопресори, стероиди, сърдечни средства или прилагането на други антишокови мерки.

Въпреки изключителната тежест и опасност от катехоламиновия шок, опитът показва, че това усложнение може да има самостоятелен благоприятен изход, но високата смъртност сред пациентите и невъзможността за прогнозиране на резултата във всеки конкретен случай ни принуждават да предприемем максимален брой мерки във възможно най-кратки срокове за спиране на шока. Съществуват две тактики за лечение на това усложнение: медикаментозното лечение в продължение на 3-4 часа не води до желания резултат.

Трудността при хирургичното лечение на пациенти с катехоламинов шок е липсата на данни за локализацията на неоплазмите, следователно търсенето на хромафином обикновено се извършва чрез широка надлъжна или напречна лапаротомия на коремната кухина, като се има предвид, че по-голямата част от неоплазмите са локализирани в нейните граници.

Особен хирургичен проблем в състояние на неконтролирана хемодинамика представляват родилките, тъй като матката с плода е значителна пречка за интраоперативното откриване на хромафинома и още повече за техническото изпълнение на интервенцията. Ето защо в такива ситуации се препоръчва първо да се извърши цезарово сечение и едва след като матката се свие, да се търси и отстранява туморът.

[ 21 ], [ 22 ]