Хипертонична криза

Хипертонична криза - тежка артериална хипертония със признаци на увреждане на целевите органи (главно мозъка, сърдечно-съдовата система и бъбреците).

Диагнозата се определя чрез измерване на кръвното налягане, ЕКГ, анализ на урината и изследването на уреята и креатинина в кръвта. Лечението на хипертонична криза предполага незабавно намаляване на кръвното налягане чрез интравенозно приложение на лекарства (например натриев нитропрусид, b-адреноблоген, хидралазин).

Прицелни органи поражение включва хипертензивна енцефалопатия, прееклампсия и еклампсия, остра левокамерна недостатъчност с белодробен оток, миокардна исхемия, остра аортна дисекция и бъбречна недостатъчност. Поражението бързо напредва и често води до смърт.

Хипертоничната енцефалопатия може да включва нарушения на централната регулация на кръвообращението. Обикновено, ако се повиши кръвното налягане, мозъчните съдове се стесняват, за да поддържат постоянно кръвоснабдяване на мозъка. На ниво, надвишаващо значителния ВР, който е приблизително 160 mm Hg. Чл. (и по-ниска при пациенти с нормална нормална ТП, когато тя се вдига внезапно), мозъчните съдове започват да се разширяват. В резултат на това много високо кръвно налягане се разпространява директно в капилярите, има трансдукция и ексудация на плазмата в мозъка, което води до оток на мозъка, включително оток на оптичния нерв.

Въпреки факта, че много пациенти с инсулт или интракраниален кръвоизлив имат високо кръвно налягане, увеличаването на кръвното налягане може често да бъде резултат от развитието, а не причината за тези състояния. Не е ясно дали при такива условия се препоръчва бързо намаляване на кръвното налягане; в някои случаи може да е вредно.

Много високо кръвно налягане (например, диастолично> 120-130 mm Hg) без увреждане на целевите органи (с изключение на I-III етапи на ретинопатията) може да се разглежда като хипертонична криза. BP от това ниво обикновено притеснява лекар, но острите усложнения са рядкост, така че няма спешна нужда от бързо понижаване на кръвното налягане. В същото време пациентите се нуждаят от комбинация от две лекарства, взети вътрешно? И е необходимо внимателно проследяване (за да се определи ефективността на лечението), като се продължава на амбулаторна база.

[1], [2], [3], [4]

Симптоми на хипертонична криза

БП се увеличава, често значително (диастолично> 120 mm Hg). Симптоми на ЦНС включват бързо променящи се неврологични симптоми (например, нарушение на съзнанието, преходна слепота, хемипареза, хемиплегия, конвулсии). Признаците на сърдечносъдовите увреждания включват болка в гърдите и задух. Бъбречните увреждания могат да бъдат асимптоматични, но тежката азотемия, дължаща се на развитието на бъбречна недостатъчност, може да доведе до забавяне и гадене.

Диагностика на хипертонична криза

При физическия преглед се отделя специално внимание на целевите органи (изследване на нервната, сърдечно-съдовата система, офталмоскопия). Общите мозъчни симптоми (включително нарушения на съзнанието, sopor, кома) с или без локални прояви показват енцефалопатия; нормалното психическо състояние с локални симптоми е симптом на инсулт. Тежка ретинопатия (склероза, артериоли стесняване, хеморагия, оток на зрителния нерв папила) е често присъства в хипертензивна енцефалопатия, и някаква степен на ретинопатия е възможно с много други видове кризи. Напрежението на югуларните вени, хрипове в базовите части на белите дробове и третия сърдечен тон показват белодробен оток. Асиметрията на пулса на ръцете може да бъде знак за аортна дисекция.

Изпитът обикновено включва ЕКГ, анализ на урината, определяне на серумния урея и креатинина. Пациентите с неврологични симптоми се нуждаят от CT на главата, за да изключат вътречерепния кръвоизлив, оток или церебрален инфаркт. Пациентите с болка в гърдите и недостиг на въздух се нуждаят от рентгенография на гръдния кош. ЕКГ откритията с лезии на прицелните органи включват признаци на левокамерна хипертрофия или остра исхемия. Промените в тестовете за урина са типични за участието в бъбречния процес и включват хематурия и протеинурия.

Диагнозата се прави въз основа на много високи стойности на кръвното налягане и увреждане на целевите органи.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Лечение на хипертонична криза

Пациентите с хипертонична криза се лекуват в интензивни отделения. BP постепенно (но не рязко) намалява с назначаването на интравенозни кратко действащи лекарства. Изборът на лекарството и скоростта на редуциране на ВП могат да бъдат различни и да зависят от това кой целеви орган е засегнат. По-често, скоростта на спад е 20-25% на час до постигането на значителна ТП; по-нататъшното лечение зависи от симптоматиката. При много бързо постигане на "нормално" кръвно налягане не е необходимо. Обикновено лекарствата от първата линия са натриев нитропрусид, фенолдопам, никардипин и лабеталол. Нитроглицеринът като монотерапия не е толкова ефективен.

Лекарства за хипертонична криза

Лекарствените форми за перорално приложение не се предписват, тъй като хипертоничните кризи са различни и такива лекарства трудно се прилагат. Пероралното нифедипин с кратко действие, въпреки че бързо намалява кръвното налягане, може да доведе до остри сърдечно-съдови и церебрални събития (понякога фатални) и затова не се препоръчва.

Натриевият нитропрусид е венозен и артериален вазодилататор, който намалява пре- и постнагрушка, поради което е най-показателен при пациенти със сърдечна недостатъчност. Използва се и при хипертонична енцефалопатия и заедно с b-адреноблокери с аортна дисекция. Началната доза е 0,25-1,0 μg / kg на минута, след това се добавят 0,5 μg / kg до максимум 8-10 μg / kg на минута. Максималната доза се предписва за не повече от 10 минути, за да се предотврати риска от цианидна токсичност. Лекарството бързо се разлага в цианид и азотен оксид (активното вещество). Цианидът се превръща в тиоцианат. Независимо от това, назначаването на повече от 2 μg / kg на минута може да доведе до натрупване на цианид и токсични ефекти върху централната нервна система и сърцето; проявите включват тревожност, конвулсии, сърдечна нестабилност и анионна метаболитна ацидоза. Дългосрочната употреба (повече от 1 седмица или 3-6 дни - при пациенти с бъбречна недостатъчност) води до натрупване на тиоцианат, което предизвиква забавяне, тремор, коремна болка и гадене. Другите нежелани реакции включват преходна загуба на коса, "гърчове", ако кръвното налягане пада твърде бързо. Съдържанието на тиоцианат трябва да се проследява ежедневно след три последователни дни на употреба; лекарството се анулира, ако концентрацията на тиоцианат в серума стане> 2 mmol / l (> 12 mg / dl). Тъй като лекарството се унищожава чрез излагане на ултравиолетова светлина, контейнерът за интравенозния препарат и епруветките трябва да бъдат затворени със специална опаковка.

Парентерални лекарства за лечение на хипертонични кризи

Наркотикът	Доза	Странични ефекти *	Специални указания
Натриев нитропрусид	0,25-10 μg / kg за минута за интравенозна инфузия (максимална доза, ефектът продължава 10 минути)	Гадене, повръщане, възбуда, мускулни потрепвания, изпотяване (с бързо намаляване на кръвното налягане), токсичност, механизъм, подобен на токсичността на тиоцианатите и цианидите	Най-хипертензивни кризи; с повишено внимание при пациенти с високо вътречерепно налягане или азотемия
Nikardipin	5-15 mg / h интравенозно	Тахикардия, главоболие, хиперемия на лицето, локален флебит	Най-хипертензивни кризи, с изключение на сърдечна недостатъчност; с повишено внимание да се назначават пациенти с миокардна исхемия
Фенолдопам	0.1-0.3 μg / kg за минута за интравенозно приложение; максималната доза от 1,6 mcg / kg за минута	Тахикардия, главоболие, гадене, хиперемия на лицето, хипокалиемия, повишено вътреочно налягане при пациенти с глаукома	Най-хипертензивни кризи; с повишено внимание да се назначават пациенти с миокардна исхемия
Nitrogliцerin	5-100 μg / min, интравенозна инфузия	Главоболие, тахикардия, гадене, повръщане, усещане за страх, напрежение, потрепване на мускулите, сърцебиене, метхемоглобинемия, толерантност при продължителна употреба	Миокардна исхемия, сърдечна недостатъчност
Еналаприлат	0,625-5 mg интравенозно на всеки 6 часа	Той провокира рязък спад на кръвното налягане при пациенти с високо ниво на ренин, с различна чувствителност	При остра левокамерна недостатъчност е необходимо да се избегне употребата на остър миокарден инфаркт
Гидралазин	10-40 mg интравенозно; 10-20 mg интрамускулно	Тахикардия, хиперемия на лицето, главоболие, гадене, обостряне на ангина	Еклампсия
Лабеталол	20 mg болус интравенозно в продължение на 2 минути; след това продължете 40 mg на всеки 10 минути, след това до 3 дози от 80 mg; или 0.5-2 mg / min интравенозно като инфузия	Гадене, нежност на скалпа, възпалено гърло, замаяност, гадене, сърдечен блок, ортостатична хипотония	Повечето хипертензивни кризи, с изключение на острата левокамерна недостатъчност; Необходимо е да се избягва предписването на бронхиална астма
Есмолол	250-500 μg / kg за минута за 1 минута, след това 50-100 ug / kg за минута в продължение на 4 минути; може да се повтори в бъдеще	Артериална хипотония, гадене	Пероперативно с аортна дисекция

* Артериалната хипотония може да се развие, когато се използва някакво лекарство.

⁺ Изисква специални устройства за приложение (напр. Инфузомат за натриев нитропрусид, за нитроглицерин).

Фенол-допам е периферен агонист на допамин 1, който води до системна и бъбречна вазодилатация и натриев нар. Ефектът се получава бързо и полуживотът е кратък, което го прави ефективна алтернатива на натриевия нитропрусид, с допълнителен положителен ефект, тъй като не прониква през кръвно-мозъчната бариера. Началната доза е 0,1 μg / kg за минута като интравенозна инфузия, след което се добавят 0,1 μg / kg на всеки 15 минути до максимална доза от 1,6 μg / kg на минута.

Нитроглицерин - съдоразширяващо, много действие върху вените от артериолите. Тя може да се използва за контрол на хипертония по време на и след аортокоронарен байпас с имплантант, ostrogoinfarkta на миокарда, нестабилна ангина, остър и белодробен оток. Интравенозно нитроглицерин се предпочита над натриев нитропрусид за пациенти с тежка коронарна артерия като нитроглицерин увеличава коронарния кръвен поток, докато нитропрусид намалява в засегнатите райони артерии, вероятно поради синдром "открадне". Началната доза е 10-20 мг / мин, след това се прибавя към 10 мкг / мин всеки 5 минути до максимум хипотензивен ефект. За дългосрочно проследяване на кръвното налягане, нитроглицерин може да се използва заедно с други лекарства. Най-честият страничен ефект е главоболие (около 2%), в допълнение, има тахикардия, гадене, повръщане, безпокойство, умора, мускулни потрепвания и сърцебиене.

Никардипин е блокер на дихидропиридиновия калциев канал с по-слабо изразен отрицателен инотропен ефект от нифедипин; има ефект предимно като вазодилататор. Най-често се използва в постоперативния период и по време на бременност. Началната доза е 5 mg / h интравенозно, което се увеличава на всеки 15 минути до максимум 15 mg / h. Никаридопин може да доведе до зачервяване на лицето, главоболие и тахикардия; той може да потисне функцията на филтриране на бъбреците при пациенти с бъбречна недостатъчност.

Лабеталол е адренер блокер с някои _1- блокиращи свойства, което води до вазодилатация без типична рефлекторна тахикардия. Може да се прилага като постоянна инфузия или чести болуси; Употребата на болуси не показва значително намаляване на кръвното налягане. Лабеталол се използва по време на бременност, с вътречерепна патология, изискваща контрол на кръвното налягане и след MI. Инфузията се прилага 0,5-2 mg / min, като дозата се повишава до максимум 4-5 mg / min. Болусът започва с 20 mg интравенозно, като продължава при 40 mg на всеки 10 минути, след това 80 mg (до 3 дози) до максимална доза от 300 mg. Нежеланите реакции са минимални, но поради наличието на b-блокираща активност, лабеталол не трябва да се предписва при хипертонични кризи при пациенти с бронхиална астма. Малки дози могат да се използват за левокамерна недостатъчност едновременно с приложението на нитроглицерин.