Хипертонична криза

Хипертоничната криза е тежка артериална хипертония с признаци на увреждане на целевите органи (предимно мозъка, сърдечно-съдовата система и бъбреците).

Диагнозата се установява чрез измерване на кръвното налягане, ЕКГ, анализ на урината и изследване на нивата на урея и креатинин в кръвта. Лечението на хипертонична криза включва незабавно понижаване на кръвното налягане чрез интравенозно приложение на лекарства (напр. натриев нитропрусид, бета-блокери, хидралазин).

Увреждането на целевите органи включва хипертонична енцефалопатия, прееклампсия и еклампсия, остра левокамерна недостатъчност с белодробен оток, миокардна исхемия, остра аортна дисекация и бъбречна недостатъчност. Лезиите прогресират бързо и често са фатални.

Хипертоничната енцефалопатия може да включва нарушения в централната регулация на кръвообращението. Обикновено, ако кръвното налягане се повиши, мозъчните съдове се свиват, за да поддържат постоянно кръвоснабдяване на мозъка. Когато кръвното налягане достигне ниво над значителното кръвно налягане, което е приблизително 160 mm Hg (и по-ниско при пациенти с нормално нормално кръвно налягане, ако то се повиши внезапно), мозъчните съдове започват да се разширяват. В резултат на това много високото кръвно налягане се разпространява директно към капилярите, настъпва транссудация и ексудация на плазма в мозъка, което води до мозъчен оток, включително папиледем.

Въпреки че много пациенти с инсулт или вътречерепен кръвоизлив имат високо кръвно налягане, повишеното кръвно налягане често може да е следствие от, а не причина за тези състояния. Не е ясно дали бързото понижаване на кръвното налягане е полезно при тези състояния; в някои случаи то може да бъде вредно.

Много високо кръвно налягане (напр. диастолично > 120-130 mmHg) без увреждане на целевите органи (с изключение на ретинопатия в стадий I-III) може да се счита за хипертонична криза. Кръвното налягане от това ниво обикновено тревожи лекаря, но острите усложнения са редки, така че няма спешна нужда от бързо понижаване на кръвното налягане. В същото време, пациентите се нуждаят от комбинация от две лекарства, приемани през устата? И е необходимо внимателно наблюдение (за определяне на ефективността на лечението), продължаващо в амбулаторни условия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми на хипертонична криза

Кръвното налягане е повишено, често значително (диастолично > 120 mm Hg). Симптомите на ЦНС включват бързо променящи се неврологични симптоми (напр. нарушено съзнание, преходна слепота, хемипареза, хемиплегия, гърчове). Сърдечно-съдовите симптоми включват болка в гърдите и диспнея. Бъбречното засягане може да бъде асимптоматично, но тежката азотемия поради бъбречна недостатъчност може да причини летаргия и гадене.

Диагноза на хипертонична криза

По време на физикалния преглед се обръща специално внимание на целевите органи (изследват се нервната и сърдечно-съдовата система, извършва се офталмоскопия). Общите мозъчни симптоми (включително нарушено съзнание, ступор, кома) със или без локални прояви показват енцефалопатия; нормалното психично състояние с локални симптоми е признак на инсулт. Тежка ретинопатия (склероза, стесняване на артериолите, кръвоизливи, оток на папилата на зрителния нерв) често присъства при хипертонична енцефалопатия, а известна степен на ретинопатия е възможна и при много други видове кризи. Напрежението на югуларните вени, хриповете в базалните части на белите дробове и третият сърдечен тон показват белодробен оток. Асиметрията на пулса в ръцете може да е признак на аортна дисекация.

Оценката обикновено включва ЕКГ, анализ на урината, серумен урейен азот и креатинин. Пациентите с неврологични симптоми се нуждаят от компютърна томография на главата, за да се изключи вътречерепен кръвоизлив, мозъчен оток или мозъчен инфаркт. Пациентите с болка в гърдите и диспнея се нуждаят от рентгенография на гръдния кош. ЕКГ находките при наличие на увреждане на таргетните органи включват хипертрофия на лявата камера или остра исхемия. Находките в анализа на урината са типични за бъбречно засягане и включват хематурия и протеинурия.

Диагнозата се поставя въз основа на много високи стойности на кръвното налягане и увреждане на целевите органи.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечение на хипертонична криза

Пациенти с хипертонична криза се лекуват в отделения за интензивно лечение. Кръвното налягане се понижава постепенно (но не рязко) чрез интравенозни лекарства с кратко действие. Изборът на лекарство и скоростта на понижаване на кръвното налягане могат да варират и да зависят от засегнатия орган. Най-често се осигурява скорост на понижаване от 20-25% на час, докато се постигне значително кръвно налягане; по-нататъшното лечение зависи от симптомите. Няма нужда да се постига „нормално“ кръвно налягане много бързо. Натриевият нитропрусид, фенолдопамът, никардипинът и лабеталолът обикновено са лекарства от първа линия. Нитроглицеринът като монотерапия не е толкова ефективен.

Лекарства за хипертонична криза

Пероралните лекарствени форми не се предписват, тъй като хипертоничните кризи варират и такива лекарства са трудни за дозиране. Краткодействащият перорален нифедипин, въпреки че бързо понижава кръвното налягане, може да причини остри сърдечно-съдови и мозъчни събития (понякога фатални) и затова не се препоръчва.

Натриевият нитропрусид е венозен и артериален вазодилататор, който намалява пред- и следнатоварването, което го прави най-полезен при пациенти със сърдечна недостатъчност. Използва се също при хипертонична енцефалопатия и с бета-блокери при аортна дисекация. Началната доза е 0,25-1,0 мкг/кг на минута, след което се добавят 0,5 мкг/кг до максимум 8-10 мкг/кг на минута. Максималната доза се прилага за не повече от 10 минути, за да се предотврати рискът от цианидна токсичност. Лекарството бързо се разгражда на цианид и азотен оксид (активното вещество). Цианидът се превръща в тиоцианат. Прилагането на повече от 2 мкг/кг на минута обаче може да доведе до натрупване на цианид и токсичност за ЦНС и сърцето; проявите включват възбуда, гърчове, сърдечна нестабилност и анионна метаболитна ацидоза. Дългосрочната употреба (повече от 1 седмица или 3-6 дни при пациенти с бъбречна недостатъчност) води до натрупване на тиоцианат, което причинява летаргия, тремор, коремна болка и гадене. Други странични ефекти включват преходен косопад, „настръхване“, ако кръвното налягане спадне твърде бързо. Нивата на тиоцианат трябва да се следят ежедневно след три последователни дни на употреба; лекарството трябва да се спре, ако серумната концентрация на тиоцианат е > 2 mmol/L (> 12 mg/dL). Тъй като лекарството се разрушава от ултравиолетова светлина, интравенозният контейнер и тръбичката трябва да бъдат запечатани със специална опаковка.

Парентерални лекарства за лечение на хипертонични кризи

Подготовка	Доза	Странични ефекти*	Специални показания
Натриев нитропрусид	0,25-10 мкг/кг на минута за интравенозна инфузия (максимална доза, ефектът продължава 10 минути)	Гадене, повръщане, възбуда, мускулни потрепвания, изпотяване (с бързо понижаване на кръвното налягане), токсичност, подобна по механизъм на тази на тиоцианатите и цианидите	Повечето хипертонични кризи; използвайте с повишено внимание при пациенти с високо вътречерепно налягане или азотемия
Никардипин	5-15 mg/h интравенозно	Тахикардия, главоболие, зачервяване на лицето, локален флебит	Повечето хипертонични кризи, с изключение на сърдечна недостатъчност; използвайте с повишено внимание при пациенти с миокардна исхемия
Фенолдопам	0,1-0,3 мкг/кг на минута за интравенозно приложение; максимална доза 1,6 мкг/кг на минута	Тахикардия, главоболие, гадене, зачервяване на лицето, хипокалиемия, повишено вътреочно налягане при пациенти с глаукома	Повечето хипертонични кризи; използвайте с повишено внимание при пациенти с миокардна исхемия
Нитроглицерин	5-100 мкг/мин, интравенозна инфузия	Главоболие, тахикардия, гадене, повръщане, тревожност, напрежение, мускулни потрепвания, палпитации, метхемоглобинемия, толерантност при продължителна употреба	Миокардна исхемия, сърдечна недостатъчност
Еналаприлат	0,625-5 mg интравенозно на всеки 6 часа	Причинява рязко понижаване на кръвното налягане при пациенти с високи нива на ренин, променлива чувствителност	Остра левокамерна недостатъчност, избягвайте употреба при остър инфаркт на миокарда
Хидралазин	10-40 mg интравенозно; 10-20 mg интрамускулно	Тахикардия, зачервяване на лицето, главоболие, гадене, повишена ангина пекторис	Еклампсия
Лабеталол	20 mg интравенозно болус в продължение на 2 минути; след това продължете с 40 mg на всеки 10 минути, след това до 3 дози от 80 mg; или 0,5-2 mg/мин интравенозна инфузия	Гадене, болка в скалпа, болки в гърлото, замаяност, гадене, сърдечен блок, ортостатична хипотония	Повечето хипертонични кризи, с изключение на острата левокамерна недостатъчност, трябва да се избягват при пациенти с бронхиална астма
Есмолол	250-500 мкг/кг на минута за 1 минута, след това 50-100 мкг/кг на минута за 4 минути; може да се повтори по-късно	Артериална хипотония, гадене	Периоперативно за аортна дисекация

*Артериалната хипотония може да се развие при употребата на всяко лекарство.

⁺ Изисква специални устройства за приложение (например инфузионна помпа за натриев нитропрусид, за нитроглицерин).

Фенолдопам е периферен допаминов 1 агонист, който предизвиква системна и бъбречна вазодилатация и натриуреза. Началото на действието му е бързо, а полуживотът му е кратък, което го прави ефективна алтернатива на натриевия нитропрусид, с допълнителното предимство да не прониква през кръвно-мозъчната бариера. Началната доза е 0,1 мкг/кг на минута като интравенозна инфузия, последвана от 0,1 мкг/кг на всеки 15 минути до максимална доза от 1,6 мкг/кг на минута.

Нитроглицеринът е вазодилататор, който действа повече върху вените, отколкото върху артериолите. Може да се използва за контрол на хипертонията по време и след коронарен байпас, остър миокарден инфаркт, нестабилна ангина и остър белодробен оток. Интравенозният нитроглицерин е за предпочитане пред натриевия нитропрусид при пациенти с тежка коронарна болест на сърцето, тъй като нитроглицеринът увеличава коронарния кръвен поток, докато натриевият нитропрусид го намалява в области на увредени артерии, вероятно поради синдром на "открадване". Началната доза е 10-20 мкг/мин, след което се добавят по 10 мкг/мин на всеки 5 минути, докато се постигне максимален хипотензивен ефект. За дългосрочен контрол на кръвното налягане нитроглицеринът може да се използва заедно с други лекарства. Най-честият страничен ефект е главоболие (приблизително 2% от случаите), но се появяват и тахикардия, гадене, повръщане, тревожност, умора, мускулни потрепвания и палпитации.

Никардипин е дихидропиридинов калциев канален блокер с по-слабо изразен отрицателен инотропен ефект от нифедипин; действа предимно като вазодилататор. Най-често се използва в следоперативния период и по време на бременност. Началната доза е 5 mg/h интравенозно, която се увеличава на всеки 15 минути до максимум 15 mg/h. Никардипин може да причини зачервяване на лицето, главоболие и тахикардия; може да инхибира бъбречната филтрационна функция при пациенти с бъбречна недостатъчност.

Лабеталолът е адренергичен блокер с някои _α1 -блокиращи свойства, което води до вазодилатация без типичната рефлекторна тахикардия. Може да се прилага като непрекъсната инфузия или чести болуси; употребата на болуси не е показала значително понижаване на кръвното налягане. Лабеталол се използва по време на бременност, при вътречерепна патология, изискваща контрол на кръвното налягане, и след инфаркт на миокарда. Инфузията се прилага с 0,5-2 mg/min, като дозата се увеличава до максимум 4-5 mg/min. Болусното приложение започва с 20 mg интравенозно, продължава с 40 mg на всеки 10 минути, след това с 80 mg (до 3 дози) до максимална доза от 300 mg. Страничните ефекти са минимални, но поради наличието на β-блокираща активност, лабеталол не трябва да се предписва при хипертонични кризи при пациенти с бронхиална астма. Малки дози могат да се използват при левокамерна недостатъчност едновременно с приложението на нитроглицерин.