Диагностика на феохромоцитом (хромафином)

Разнообразието от клинични прояви на фехромоцитома ни принуди да търсим най-характерните симптоми, чието наличие би ни позволило да поставим диагноза с най-голяма вероятност. През последното десетилетие беше предложена триада от признаци - тахикардия, изпотяване и главоболие. Всъщност откриването на тези симптоми се оказа много специфично за хромафинома - 92,8%, но наличието и на трите признака при един пациент се среща само в 6,6% от случаите. Най-голяма вероятност за фехромоцитом съществува при слаби или слаби пациенти със студени крайници и лилаво-червен оттенък на кожата по ръцете, предмишниците, стъпалата, пищялите, в областта на коленните стави, с изразено изпотяване и кризисен ход на артериална хипертония, особено ако в анамнезата им са включени краткосрочни епизоди на повишаване на кръвното налягане над 200/100 mm Hg. Art., придружени от остро главоболие, изразена бледност, изпотяване, тахикардия (рядко брадикардия), гадене и повръщане, слабост (симптомите са дадени в низходящ ред).

В момента няма съмнение относно диагностичната стойност на количественото определяне на катехоламини в кръвта и урината, но дебатът за това кое е по-убедително - изследването на прекурсорите на катехоламините или на продуктите от техния метаболизъм - все още продължава. Смятаме, че най-точният метод за диагностика и диференциална диагностика на хромафинома е изследването на 3-часовата екскреция на адреналин (А), норадреналин (НА) и основния им метаболит - ванилилбадемова киселина (ВМА) след спонтанна или провокирана хипертонична криза. Определянето само на дневната екскреция на катехоламини и ванилилбадемова киселина води до фалшиво отрицателни заключения в почти 25% от случаите, което е един от основните източници на диагностични грешки.

Трябва да се подчертае особено, че изследването на катехоламините не трябва да се провежда на фона на пациенти, приемащи допегит. Като правило, в такива случаи се установява значително (понякога десетки пъти) увеличение на нивото на екскреция на катехоламини, докато екскрецията на ванилилбадемова киселина остава в нормалните граници.

При продължително лечение с допегит, особено във големи дози, повишеното отделяне на адреналин и норадреналин може да се запази в продължение на месец или повече. 3-5 дни преди изследването на пациентите не се препоръчва консумация на цитрусови плодове, банани, продукти, съдържащи ванилин (шоколад и някои сладкарски изделия), както и е нежелателно да се приема аналгин или други лекарства, които го съдържат. При флуорометричния метод за определяне на ванилилбадемова киселина, аналгинът значително изкривява резултатите от изследването към фалшиво положителна диагноза.

Фармакологичните тестове за диагностика и диференциална диагностика на феохромоцитом се основават или на способността на лекарствата да стимулират секрецията на катехоламини от тумора, или да блокират периферното вазопресорно действие на последния. Опасността от провеждане на тестове се крие в непредсказуемостта на величината на хипер- или хипотензивния отговор. В литературата от предходни години има съобщения за тежки последици от фармакологични тестове, понякога фатални. Провеждането на провокативни тестове при съмнение за хромафином е показано при пациенти с всякаква форма на хипертония с начално систолично кръвно налягане не повече от 150 mm Hg и нормално или леко повишено дневно отделяне на катехоламини и ванилилбадемова киселина. Тест, например, с хистамин, се провежда чрез бързо интравенозно приложение на 0,1-0,2 ml от 0,1% разтвор в 2 ml физиологичен разтвор на натриев хлорид. Артериалното налягане се измерва на всеки 30 секунди през първите 5 минути и през минута през следващите 5 минути. Като правило, 30 секунди след въвеждането на хистамин се наблюдава намаление от първоначалното систолично и диастолично кръвно налягане с 5-15 mm Hg. Най-голямо повишаване на кръвното налягане се наблюдава между 60 и 120 секунди. При пациенти с тумор от хромафинна тъкан, повишаването на систоличното кръвно налягане е (82 ± 14) mm Hg, а на диастоличното - (51 + 14) mm Hg, докато при пациенти с хипертония с друга етиология тази стойност не надвишава съответно (31 ± 12) и (20 ± 10) mm Hg. Като се има предвид възможността за изразена хипертонична реакция по време на провокативен тест, алфа-блокерите трябва винаги да са в готовност. Задължително условие за провеждане на тестовете е изследване на 3-часовата екскреция на катехоламини и ванилилбадемова киселина след тях, независимо от естеството на промяната в кръвното налягане по време на теста.

В допълнение към хистамина, лекарства като тирамин и глюкагон имат подобно стимулиращо свойство, но последният, за разлика от хистамина, не предизвиква вегетативни реакции под формата на горещи вълни и изпотяване и следователно е много по-лесен за понасяне.

Най-често срещаните фармакологични тестове, които блокират периферното вазопресорно действие на катехоламините, включват тестове с режитин и тропафен. Интравенозното приложение на 10-20 mg тропафен на пациент с хромафином по време на пристъп намалява артериалното налягане в рамките на 2-3 минути с поне 68/40 mm Hg, докато при пациенти с хипертония с друг генезис - с не повече от 60/37 mm Hg, следователно тропафен, освен диагностичната си стойност, се използва и при симптоматично лечение на катехоламинови кризи, причинени от туморния процес.

Локална диагностика на феохромоцитом. Наличието на неоплазма, произвеждаща катехоламини, доказано чрез резултатите от клинични и лабораторни изследвания, е основа за следващия етап на диагностиката - идентифициране на местоположението на тумора или туморите, като се има предвид, че в 10% от случаите е възможна двустранна или екстраадренална локализация на хромафинома. За локалната диагностика най-големи трудности представляват случаите на екстраадренална локализация на неоплазмите. Известно е, че в 96% от случаите хромафиномът е локализиран в коремната кухина и ретроперитонеалното пространство: от диафрагмата до малкия таз (надбъбречни жлези, парааортна артерия, орган на Цукеркандл, аортна бифуркация, пикочен мехур, маточни връзки, яйчници). В останалите 4% от случаите хромафиномите могат да бъдат локализирани в гръдната кухина, шията, перикарда, черепа, гръбначния канал.

Палпацията на коремната кухина под контрола на артериалното налягане с цел локализиране на фехромоцитом отдавна е изоставена като най-неточния и опасен диагностичен метод.

Конвенционалната рентгенография или флуороскопия на гръдните органи в директни и, ако е необходимо, странични и коси проекции, позволява да се идентифицира или изключи интраторакалната локализация на фехромоцитома.

Сред инвазивните методи, адреналната томография с използване на газ (кислород, азотен оксид, въглероден диоксид), въведен пресакрално в ретроперитонеалното пространство, беше широко използвана до сравнително скоро. В момента тя почти е загубила значението си главно поради травматичния си характер, както и поради въвеждането в клиничната практика на по-модерни и по-безопасни методи на изследване. Друг недостатък на ретропневмоперитонеографията е нейното ограничение при установяване на метастатичния процес и идентифициране на неоплазми с екстраадренална локализация. Екскреторната урография може да служи като значително допълнение към този метод, позволявайки да се диференцира сянката на бъбрека от сянката на тумора, както и да се открие хромафином на органа на Цукеркандъл чрез характерното му отклонение на левия уретер.

Артериографските методи (аортография, селективна артериография на бъбречните и, ако е възможно, надбъбречните артерии) не са намерили широко приложение поради ниската васкуларизация на повечето неоплазми.

Венозната катетеризация се използва главно за определяне на нивата на катехоламини в кръвни проби по различни пътища на оттичане по долната и горната празна вена, чието максимално съдържание в кръвта може косвено да посочи приблизителната локализация на функциониращ тумор. Що се отнася до ретроградната надбъбречна венография, тя обикновено се извършва отляво и с големи затруднения отдясно, освен това ретроградното инжектиране на контрастно вещество в тумора може да доведе до тежка хипертонична криза по време на изследването.

Сред неинвазивните методи за локална диагностика на фехромоцитом, най-разпознаваеми са ехографията и компютърната томография, чието паралелно приложение позволява да се определи локализацията, размерът, разпространението и злокачествеността (метастазите) на туморния процес при почти всички пациенти преди операция. Известни трудности възникват при ехография при пациенти с рецидивиращ фехромоцитом и с неоплазми с диаметър до 2 см, разположени в областта на лявата надбъбречна жлеза, като грешките са предимно с фалшиво положителен характер.

Напоследък, сред радиологичните методи за изследване на надбъбречните жлези (холестерол, галий), гама-топографията с използване на метилбензилгуанидин е широко въведена в ежедневната практика. Последният, както показват многобройни изследвания, е вещество, тропно към хромафинната тъкан, което позволява, наред с надбъбречните тумори, да се идентифицират неоплазми с екстраадренална локализация, както и отдалечени метастази.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]