Електромиография

Диагностична техника, която позволява изследване на мускулната система чрез записване на електрически мускулни потенциали, се нарича електромиография. Процедурата помага за оценка на функционалността и състоянието на скелетната мускулатура и периферните нервни окончания. Електромиографията позволява идентифицирането на патологичния фокус, определянето на степента на неговото разпространение, степента и вида на увреждането на тъканите. [ 1 ]

Физически основи на електромиографията

Мускул, който остава в максимално отпуснато състояние, няма биоелектрична активност. На фона на слаба контрактилна активност се появяват невронни трептения - трептения с амплитуда от 100 до 150 μV. Крайното волево съкращение на мускулатурата може да се прояви с различна амплитуда на трептене, която е индивидуална в зависимост от възрастта и физическата категория на човек: средно максималната стойност обикновено достига 1-3 mV.

Прието е да се прави разлика между спонтанна електрическа активност на мускулите и електрически обусловени мускулни реакции (акционни потенциали), възникващи в резултат на изкуствено външно въздействие на импулс върху мускула или в резултат на естествен вътрешен волеви сигнал. Под външно въздействие се разбира както механично (напр. чукчево дразнене върху мускулно сухожилие), така и електрическо.

Терминът "електромиограма" означава крива на фиксиране на електрическата мускулна активност. За записване на времевите промени в потенциалната разлика се използва специално устройство - електромиограф.

Най-популярното изследване на проводимостта на моторните влакна е записът на М-отговор. [ 2 ]

М-отговорна електромиография

М-отговорът се отнася до евокирани мускулни потенциали, които представляват общото синхронно разреждане на инервационния фактор в отговор на електрическо възбуждане на нерв. Като правило, М-отговорът се записва с помощта на кожни електроди.

При определянето на този индекс се обръща внимание на тежестта на праговата стимулация, латентния период на евокираните потенциали, както и на техния вид, продължителност, амплитуда и като цяло на комбинацията от тези стойности.

Записва се прагът на М-отговор, т.е. прагът на възбудимост, минималният електрически стимул. Силно увеличение на този показател се отбелязва, когато е засегнат мускул или нерв, но много рядко се наблюдава намаление.

Освен това се оценява интензитетът на стимула, водещ до М-отговор с максимална амплитуда.

При описание на вида на мускулния акционен потенциал се използват характеристиките на монофазен (отклонява се от изолинията в едната посока), двуфазен (отклонява се от изолинията в едната посока, след това в другата) и полифазен (три-, четири- или повече).

Амплитудата на М-отговора се определя от отрицателен към положителен връх или от отрицателен връх към изолиния. Често се анализира съотношението между най-високата и най-ниската амплитуда (в някои състояния може да се наблюдава дисоциация).

Продължителността на М-отговора се оценява в милисекунди като период на импулсното трептене от първото отклонение от изолинията до връщането му към изолинията. Индексът се определя най-често, когато нервът се стимулира в най-дисталната точка. [ 3 ]

Показания за процедурата

Електромиографията предоставя информация както за състоянието на отделен мускул, така и за ЦНС като цяло - за състоянието на гръбначния мозък и главния мозък. Това се дължи на факта, че мозъчните структури контролират двигателните умения, като изпращат сигнали към мускулите.

Електромиографията се използва не само за патологии, но и за физиологична оценка на двигателната функция, определяне на степента на умора и за много други цели. В хода на електродинамичната диагностика се използва стандартното приложение на електроди, прикрепени към изследвания мускул. С помощта на многоканална електромиография се записва едновременно работата на няколко мускулни групи.

Психолозите използват тази диагностична процедура за записване на потенциалите на мимическите мускули. Специфичността на речта се изучава чрез метода за оценка на потенциалите на долната устна. Записаните електромиограми на речта показват, че вътрешната речева механика е изградена на принципа на обратната връзка. След като се произведе мисълта за възпроизвеждане на звук, речевите органи започват да се движат. От своя страна тези движения влияят на мозъчните структури. Електрическите стойности отразяват и така наречената „няма реч“, например има корелация между изказванията „към себе си“ и мускулните потенциали на гласните струни. [ 4 ]

Показания за провеждане, при кои заболявания се предписва електромиография, определя лекарят. Най-често става въпрос за такива патологии:

• Болка, спазми, рязко отслабване, конвулсивни потрепвания на мускулите (една или повече мускулни групи);
• Болест на Паркинсон;
• Множествена склероза;
• Травматични увреждания, засягащи периферните нервни влакна, гръбначния мозък и мозъчните структури;
• Полиневропатия, последици от полиомиелит;
• Тунелен синдром;
• Невропатия на лицевия нерв;
• Миастения гравис;
• Полимиозит, нарушения на мускулния тонус;
• Микроинсулти;
• Ботулизъм.

Електромиографията при миастения гравис често се използва многократно: като част от диагнозата, както и за оценка на динамиката на продължаващото лечение.

Подходящо е да се използва локална електромиография преди козметични процедури - по-специално, за изясняване на зоните на инжектиране на ботокс.

Електромиографията се използва също за определяне на степента на миодистрофия и за диференциална диагноза между първична (мускулна) и вторична (неврална) миодистрофия. Процедурата се счита за безопасна и същевременно много информативна, понася се добре както от възрастни пациенти, така и от деца. Това позволява този вид диагностика да се използва в невропатологичната, кардиологичната, инфекциозната и онкологичната практика.

Подготовка

Електромиографията не изисква специална подготовка. Необходимо е само да се обърне внимание на следните нюанси:

• Ако пациентът приема лекарства, които влияят на състоянието и работата на нервно-мускулния апарат (например спазмолитици, лекарства от групата на миорелаксантите, антихолинергици), лечението трябва да се преустанови около 4-5 дни преди планираната електромиография.
• Ако пациентът приема лекарства, които влияят на качеството на кръвосъсирването (антикоагуланти и др.), е необходимо предварително да предупреди лекаря.
• Не трябва да се приема алкохол 3 дни преди изследването.
• В продължение на 3 часа преди диагнозата не трябва да се пуши, да се пият стимулиращи напитки (кафе, чай), да се третира кожата на мястото на процедурата с всякакви кремове и мехлеми, да се извършва хипотермия.

Изборът на метод на електромиография и обхватът на диагностичните мерки се определя от лекаря, което зависи от това каква диагноза се подозира.

Когато отива за диагноза, пациентът трябва да вземе направление от лекуващия лекар.

Техника електромиография

Процедурата по електромиография се извършва амбулаторно. Средно тя продължава около 40-45 минути.

Пациентът се моли да съблече дрехите си (обикновено частично), да легне или да седне на специална кушетка. Изследваната област на тялото се третира с антисептик, след което върху кожата се поставят електроди, свързани с електромиографа (залепват се с пластир) или се инжектират интрамускулно. Стимулите се прилагат с необходимата сила на тока, в зависимост от дълбочината на локализация на нерва. При провеждане на иглена електромиография не се използва електрически ток. Специалистът регистрира мускулните биопотенциали първо в момента на релаксация, след това - в състояние на бавно напрежение. Биопотенциалните импулси се визуализират на компютърен екран, а също така се записват на специален носител под формата на вълнообразна или зъбообразна крива (подобно на електрокардиограма).

Специалистът преписва показателите веднага след извършване на процедурата.

Класификация на електромиографията

Терминът електромиография може да се използва широко, за да се обозначат множество видове миографски техники - включително иглена ЕМГ, глобална ЕМГ и стимулационни изследвания. [ 5 ] Най-често тези видове диагностика се отнасят до:

• Интерферентната електромиография (известна също като повърхностна или перкутанна електромиография) е записване и оценка на мускулните биопотенциали в състояние на покой или волево напрежение чрез изтегляне на биоелектрическа активност с външни електроди от повърхността на кожата над двигателната точка. Техниката е неинвазивна, безболезнена и помага за обща оценка на електрическата мускулна активност.
• Електромиографията с иглени електроди се отнася до инвазивни диагностични методи: използвайки най-тънкия електрод за еднократна употреба, специалистът може да открие електрическа мускулна активност както в спокойно (отпуснато), така и в напрегнато състояние. По време на диагностичния процес лекарят инжектира електрода интрамускулно, което е съпроводено с лека болезненост (както при извършване на интрамускулна инжекция). Иглената електромиография се използва по-често за изследване на пациенти с патологии на периферните моторни неврони (амиотрофична латерална склероза, спинална мускулна атрофия) и мускулите (дистрофични процеси, полимиозит и миопатии).
• Стимулационната електромиография е неинвазивен диагностичен метод, който използва повърхностни електроди за определяне на степента на провеждане на импулсите по нервните влакна, дължащи се на електрическа стимулация. По време на процедурата пациентът усеща изтръпване в зоната на въздействие на тока, както и потрепвания (неволеви контракции) на изследваната мускулна група. Най-често стимулационната повърхностна електромиография се предписва при патологии на периферните нерви (полиневропатии, невропатии) и нарушения на невромускулната комуникация (декрементен тест).

Електромиография в стоматологията

Електромиографията се използва за изследване на нервно-мускулния апарат чрез записване на електрическите потенциали на дъвкателните мускули, което спомага за изясняване на характеристиките на функцията на денто-мандибуларния механизъм.

Електрическата активност на дъвкателните мускули се регистрира от двете страни. За снемане на биологични потенциали се използват повърхностни електроди, които се фиксират в областта на двигателните точки - в зоните на екстремно мускулно напрежение, което се определя чрез палпация. [ 6 ]

Функционални проби се използват за регистрация:

• Когато долната челюст е физиологично спокойна;
• Докато челюстите са стиснати в обичайното си положение;
• По време на произволни и зададени дъвкателни движения.
• Електромиографията се повтаря в края на лечението, за да се оцени динамиката.

Електромиография на евокирани потенциали

Техниката на евокираните потенциали предоставя обективна информация за състоянието на централните и периферните компоненти на различни чувствителни системи: зрителни, слухови и тактилни органи. Процедурата се основава на фиксиране на електрическите мозъчни потенциали към външни стимули - по-специално към представянето на зрителни, слухови и тактилни стимули. [ 7 ]

Евокираните потенциали се категоризират в:

• Визуални (реакции на светлинна проблясък и шахматна дъска);
• Слухови стволови клетки;
• Соматосензорни (реакции към стимулация на нервите в крайниците).

Горните техники се използват главно за изследване на демиелинизиращи патологии на централната нервна система, предклиничен ход на множествена склероза, както и за определяне на обхвата и степента на лезиите при увреждания на шийния цереброспинален мозък и брахиалния плексус. [ 8 ]

Електромиография на крайниците

Електромиография на мускулите на долните крайници се извършва:

• При изтръпване, мравучкане, студенина в краката;
• При треперещи колене, умора на краката;
• При измършавяване на определени мускулни групи;
• При ендокринни нарушения (захарен диабет тип 2, хипотиреоидизъм);
• За травми на долните крайници.

Електромиографията на мускулите на горните крайници е показана:

• При изтръпване на ръцете (особено през нощта, когато човек трябва да се събужда няколко пъти и да „развива“ изтръпналия крайник);
• С повишена чувствителност на ръцете към студ;
• С изтръпване в дланите, тремор;
• Когато има слабост и изразено намаляване на обема на мускулите на горния крайник;
• Травми, включващи увреждане на нерви и/или мускули. [ 9 ]

Лицева електромиография

Често е необходимо да се изследва нервно-мускулният апарат, локализиран в лицевата област - по-специално, в случай на патология на дъвкателните мускули, тригеминалния или лицевия нерв. В такава ситуация е показано използването на електромиограф, насочващ електрически импулси, отчитащ ги и анализиращ получената информация. В този случай могат да бъдат точно идентифицирани заболявания, засягащи мимическите и дъвкателните мускули, темпоромандибуларната става, невромускулното предаване.

Електромиографията на дъвкателните мускули се използва успешно за диагностициране на мускулни спазми, признаци на мускулна атрофия, усещания за болка и напрежение в лицето, скулите, челюстта, слепоочията. Изследването често се препоръчва на хора с травматични наранявания, след хирургични интервенции, инсулти, парализи. [ 10 ]

Преглед на тазовото дъно

Електромиографията на мускулите на тазовото дъно се използва успешно в колопроктологията, урологията, гинекологията, както и в гастроентерологичната и неврологичната практика.

Електромиографията на пикочния мехур включва иглена процедура с количествено определяне на потенциалите на двигателните единици, което позволява диагностицирането на патология на денервация-реинервация в мускулатурата на тазовото дъно.

Електромиографията на пенилния нерв позволява да се оцени запазването на нервната инервация. Извършва се стимулационна процедура с помощта на специален електрод и се анализира латентността на М-отговора и късните ЕНМГ-явления. М-отговорът отразява състоянието на проводимост по дисталната област на еферентния път, а късните ЕНМГ-явления показват състоянието на проводимост главно по аферентния път. Изследва се и булбокавернозният рефлекс, който възниква като реакция на електрическа стимулация на чувствителни области на пенилния нерв. Оценяват се соматосензорните евокирани потенциали.

Електромиографията на аналния сфинктер ни позволява да оценим жизнеспособността и функционалната активност на съответните мускулни групи.

Електромиографията на перинеалните мускули определя кожните симпатикови евокирани потенциали, анализира латентността на провокирания двигателен отговор от перинеалните мускули по време на спинална и/или кортикална магнитна стимулация. [ 11 ]

Електромиография на шийните мускули

Електромиографското изследване на гръбначния стълб позволява да се идентифицират много патологии, причинени от нарушения на мускулната система (дистрофични процеси) и нервите (склероза, периферна невропатия). [ 12 ] Диагностиката се използва:

• Преди лечение на остеохондроза, междупрешленни хернии;
• За оценка на гръбначната мускулатура;
• За изследване на висшата нервна дейност;
• За да се определи възможността за възстановяване от травми или вродени аномалии на шийните мускули;
• За да се идентифицират основните причини за мускулна слабост, парализа, миастения гравис и др.

Важно е също да се разбере, че електромиографията не е способна да открие проблеми директно в гръбначния мозък или мозъка, а може да изследва само състоянието на нервните и мускулните влакна.

Електромиография на дихателните мускули

Диагнозата може да включва оценка на функционалността на диафрагмата, стерноклавикуларно-папиларния мускул, големия гръден мускул и мускула rectus abdominis. Стимулираните сигнали включват:

• Диафрагма (електродите се поставят в областта на 6-7 междуребрено пространство от дясната страна на нивото на външния ръб на мускула rectus abdominis).
• Голям гръден мускул (електродите се поставят от дясната страна по средноключичната линия на 3-4 междуребрени интервала, а при жени - един интервал по-високо).
• Стерноклавикуларно-папиларен мускул (електродите се поставят на 2-3 см над ключицата).
• Правият коремен мускул (електродите са фиксирани на 3 см странично и под пъпния отвор).

По време на изследването пациентът седи напълно отпуснат. [ 13 ] Показанията се записват:

• В момент на спокойно дишане;
• С чести вдишвания и издишвания;
• В момент на висока белодробна вентилация.

Електромиография на дете

Една от най-информативните и практични техники за диагностициране на невропатологии при деца е електромиографията. Процедурата помага да се оцени биоелектричната активност на мускулната и нервната система, да се определи степента на увреждане на нервния механизъм като цяло и да се провери състоянието на отделните мускули. Благодарение на електромиографията е възможно да се изясни локализацията на нервното увреждане, да се установи причината за парализа, прекомерна неврочувствителност или атрофичен процес.

Диагностичното изследване е показано:

• Ако детето се оплаква от гърчове, спастични атаки, слабост на отделни мускулни групи;
• Ако има нарушена дефекация или уриниране;
• Деца с церебрална парализа или други двигателни нарушения;
• Ако детето има болков синдром, сензорни нарушения, ограничена мускулна слабост.

Повърхностна електромиография може да се извършва при деца от първия ден от живота им. Родителите обаче трябва да са подготвени, че процедурата може да продължи повече от половин час. През това време е необходимо бебето да се държи на дивана, за да не се наруши позицията на електродите на миографа. Диагнозата е безболезнена и абсолютно безопасна за детето, а получените резултати са наистина ценни и информативни. [ 14 ]

Противопоказания за процедурата

Като такава, електромиографията няма противопоказания. Изключенията включват повърхностно увреждане на тъканите в областта на предложената процедура (в резултат на травма, кожна инфекция и др.), психопатология, епилепсия, недостатъчна коагулация на кръвта.

Освен това, електромиографията става невъзможна, ако пациентът има пейсмейкър или ако изследваната област е покрита с гипсова превръзка, превръзка без възможност за отстраняването ѝ.

Съществуват и някои ограничения на електромиографията:

• Диагнозата не позволява да се изследва състоянието на автономните и фините чувствителни нервни влакна;
• По време на диагностичния процес могат да възникнат методологични трудности;
• В острата фаза на патологичния процес електромиографските промени често изостават от клиничните симптоми (следователно, при остро протичане на невропатията, независимо от етиологията на заболяването, електромиографията е за предпочитане да се извършва не по-рано от 15-20 дни след появата на първите патологични признаци);
• Може да е трудно да се изследват едематозни области, области с трофични промени и пациенти със затлъстяване.

Нормална работа

Резултатите от електромиографията се формализират под формата на протокол, който отразява резултатите от изследването. Въз основа на показателите лекарят изготвя диагностично заключение, наречено електрофизиологична диагноза. На следващия етап този протокол отива при лекуващия специалист, който го сравнява с оплакванията на пациента, съществуващите обективни патологични признаци, резултатите от лабораторната и инструменталната диагностика и след това поставя окончателна диагноза.

По време на иглена електромиография се регистрира електрическата мускулна активност в покой и по време на контракция. Счита се за нормално, ако мускулът в покой не показва никаква електрическа активност, а в състояние на минимална контракция има ефективни потенциали на изолирани двигателни елементи. На фона на засилване на мускулната контракция броят на активните елементи се увеличава и се образува интерферентен модел.

Денервацията на мускулните влакна се определя от повишена активност по време на вкарване на иглата, както и от патологична спонтанна активност (фибрилации и фасциокулации). По-малко двигателни елементи участват в контрактилния процес и се формира намален интерферентен модел. Запазените аксони инервират близките мускулни влакна, уголемяват двигателните елементи, което води до фиксиране на гигантски акционни потенциали. [ 15 ]

При първични мускулни лезии, ограничени влакна са засегнати, без да се разпространяват към двигателните елементи: амплитудата на сигнала е намалена, интерферентната картина е непроменена.

За да се оцени скоростта на провеждане на импулса, се извършва електрическа стимулация на периферния нерв в различни точки, като се измерва периодът от време до момента на мускулното съкращение. Времето, необходимо за провеждане на импулс на определено разстояние, се определя като скорост на разпространение на възбуждането. Времето за преминаване на импулса от близката точка на възбуждане директно до мускула се нарича дистална латентност. Скоростта на провеждане на импулса се определя по отношение на големите, миелинизирани влакна. Недостатъчно миелинизираните или немиелинизираните влакна не се оценяват.

При пациенти с невропатии скоростта на провеждане на импулсите е намалена и мускулният отговор е дисоцииран поради дисперсия на потенциалите (потенциалите се разпространяват по аксони с хетерогенна степен на увреждане). [ 16 ]

Усложнения след процедурата

Обикновено няма нежелани реакции от електромиографията. Ако процедурата се извършва от компетентен и опитен специалист, тя се счита за напълно безопасна и не причинява усложнения.

По време на диагностичното изследване човек може да усети леко изтръпване, свързано с предаването на електрически вибрации. Освен това, лека болезненост може да съпътства момента на поставяне на игления електрод. Тези усещания не могат да се нарекат болезнени: това е лек дискомфорт, така че повечето хора понасят изследването добре.

Вероятността от усложнения след електромиография се счита за незначителна. Само в изключителни случаи може да се образува хематом в областта на поставяне на иглените електроди или да се получи увреждане на нервите. Има и изолирани случаи на увреждане на белите дробове и развитие на пневмоторакс при извършване на иглена електромиография на гръдните мускули.

Ако пациентът страда от хематологични патологии, недостатъчна коагулация на кръвта, склонност към кръвоизлив или приема лекарства, които инхибират коагулацията, той трябва да предупреди лекаря за това много преди поставянето на диагнозата.

Грижете след процедурата

В повечето случаи не се изискват специални грижи и мерки за възстановяване след извършване на електромиография.

Може да е необходима лекарска помощ, ако се появят ефекти като:

• Подуване, оток на изследваната област;
• Хематом, ставна дисфункция;
• Повишена телесна температура, отделяне на секрет от местата на поставяне на иглени електроди.

Ако се появят тези симптоми на инфекция, не е препоръчително да се опитвате да ги лекувате сами. Необходимо е да се свържете с лекуващия лекар.

Отзиви

Повечето пациенти съобщават за лек дискомфорт по време на процедурата. Въпреки това, нейната информативност наистина ви позволява да поставите правилна диагноза, така че е по-добре да не се избягва диагнозата, а ако е показано, да се извърши своевременно. Какво дава електромиографията:

• Помага за оценка на функционалността на сетивните влакна на периферните нерви;
• Помага за изясняване на качеството на функцията на двигателните влакна на периферните нерви;
• Позволява да се изясни степента на лезията на мускулната тъкан (ако се използва иглен електрод);
• Допринася за анализа на получените данни и писането на заключението.

Заключението се състои от уточнената локализация, степен, патогенетична принадлежност на засегнатия фокус.

Електромиографията е необходима процедура, когато има съмнение за мускулна или периферна нервна патология. Например, диагнозата е много важна, ако лекарят предположи, че пациентът има:

• Притискане на нерв, тунелна невропатия;
• Дифузно посттоксично или пост-възпалително увреждане на нервите;
• Травма на нерва, компресия от дискова херния;
• Лицева невропатия;
• Патологична умора (миастеничен синдром, миастения гравис);
• Лезии на моторните неврони в предните рога на гръбначния мозък;
• Изолирани мускулни лезии (миопатии, миозит).

Електромиографията, макар и да не е „златният стандарт“ за диагностициране на всички невропатологии, често именно тази процедура дава възможност за своевременно разпознаване на заболяването и ранно започване на лечение. Това от своя страна определено ще доведе до положителен резултат.