ARS синдром

Синдромът на адукторния мускул на тазобедрената става или синдром на ARS (Adductor Rectus Symphysis) е патология, придружена от развитие на възпалителен процес като реакция на редовно претоварване на мускулатурата и сухожилния апарат. Такова заболяване често се диагностицира при професионални спортисти и танцьори или се среща при пациенти, страдащи от артроза на тазобедрената става . По-рядко синдромът на ARS се появява като основна патология. Лечението включва използването на физиотерапия. Изходът от заболяването е благоприятен.

Епидемиология

Същинският ARS синдром е патологично състояние, засягащо сухожилно-мускулния комплекс на дългите и късите адуктори на бедрото, тънкия бедрен мускул, дисталната част на правия коремен мускул и предната част на големия адуктор в областите на прикрепване към челото или седалищната кост. Проблемът възниква в резултат на пренапрежение на опорно-двигателния апарат поради несъответствие между физическото натоварване, извършвано от човек, и компенсаторните възможности на тялото.

Патологичният ARS синдром е изследван и описан за първи път от българския д-р М. Банков през 50-те години на миналия век. По това време патологията се счита за един от симптомите на хронична нестабилност на предното тазово дъно. Продължителните монотипни натоварвания, придружени от асиметрични контракции на аддукторите на бедрената мускулатура, наклонените и правите коремни мускули, провокират микротравми на лигаментната система на ставната връзка на гърдите. В резултат на това се развива възпалителен и дегенеративен процес.

В повечето случаи синдромът на ARS се формира в пиковия сезон на спортни състезания и демонстрации, на фона на интензивна физическа активност. Професионалните спортисти (футболисти, хокеисти, гимнастици), както и състезателите на топка и танцьори са засегнати предимно. Най-честата възраст на заболелите е 20-24 години. Синдромът на ARS при възрастни хора практически не се наблюдава. Мъжете и жените боледуват приблизително с еднаква честота.

Водеща клинична симптоматика е болката в областта на слабините, с локализация в областта на прикрепване на ректус абдоминис и адукторите на бедрото към тазовите кости. Болката се появява при физическо натоварване, със засилване срещу ускорение, резки напади в тазобедрената става, ритане (на топка).

В повече от 60% от случаите проблемът се открива при професионалните футболисти.

Причини на синдрома на ars

Основната причина за синдрома на ARS е несъответствието между физическото натоварване, изпитвано от опорно-двигателния апарат и неговите адаптивни способности. Ситуацията се "подтиква" от нестабилното състояние на меките и плътни тъканни структури на таза и долните крайници.

Синдромът на ARS се развива на фона на същите асиметрични претоварвания на мускулно-лигаментния механизъм на бедрото, долната част на корема, областта на слабините. Например при футболистите проблемът често се дължи на интензивното движение на крака при удар на топката. Специална неблагоприятна роля играе неправилният тренировъчен режим, неграмотният подбор и изпълнение на упражненията, преждевременното връщане към тренировка след травматични наранявания на мускулите и връзките.

Липсата на необходим и достатъчен възстановителен период след усилие води до увреждане на тъканите и по-нататъшно разрушаване. Повърхността на ставната мускулатура е покрита с мрежа от микропукнатини. След известно време в увредените зони започва ответна възпалителна реакция, която е придружена от болка. Процесът на формиране на ARS-синдром се утежнява от патологични дегенеративни и дистрофични промени.

Сред най-често срещаните рискови фактори са нарастващите заболявания на структурите на тазовия пръстен.[1]

Рискови фактори

Най-високите нива на ARS синдром се характеризират със спорт. Характерна особеност на такива спортни игри са честите и редовни скокове, спринтове, внезапни напади и движения на крайниците.

Рисковете от формиране на синдром на ARS са значително повишени:

• в професионалния спорт в сравнение с аматьорския спорт;
• с повишено атлетично натоварване;
• по време на състезание или демонстрация, в сравнение с нормална тренировка и упражнения;
• по време на мачове и представления на закрито или на нестандартни повърхности.

В някои случаи задействащите фактори за синдрома на ARS могат да бъдат:

• отслабени тазови и бедрени връзки;
• намалена гъвкавост (особено играе роля в гимнастиката, фигурното пързаляне, балета);
• Състоянието на кумулативна умора на опорно-двигателния апарат;
• Намален физически капацитет на мускулно-лигаментния механизъм поради неправилно разпределена или отсъстваща физическа активност преди състезание или изпълнение;
• Намаляване на броя на тренировките и часовете в извън сезона.

Допълнителни рискови фактори могат да бъдат хранителни разстройства, неправилна работа и почивка, психосоциални моменти (хроничен стрес, неудобни условия на живот и др.).

Патогенеза

Терминът ARS синдром се отнася до развитието на вторичен възпалителен процес, включващ меки ставни структури, включително мускули и сухожилия. Възпалението възниква като реакция на продължителна (редовна) травматизация, включително микропукнатини и микроразкъсвания. Увреждането възниква, когато мускулно-скелетните механизми престанат да се справят с интензивно претоварване, поради несъответствието им с компенсаторните възможности на тялото. В резултат на това се развиват дегенеративни и дистрофични промени.

При синдрома на ARS преобладаващо засегнатите са:

• области на прикрепване на сухожилията и мускулите към тазобедрената става;
• на връзките на ректуса на корема;
• лигаментния апарат на артикулацията на лоното.

Патологично активна роля при формирането на разстройството - синдром на ARS - играе редовното и интензивно (често срещано) претоварване на тазобедрената става, след което мускулите на бедрото и ректуса на корема нямат време да се възстановят. В резултат на това адукторният мускул се травмира, влакната постепенно се разрушават и на повърхността им се образуват микропукнатини. С течение на времето увредените зони са засегнати от възпалителен процес, който е придружен от болка. Развива се дегенерация и дистрофия на тъканите. Допълнителен увреждащ фактор може да стане патологична промяна в тазовия пръстен.

Симптоми на синдрома на ars

ARS-синдромът е представен преди всичко от такъв симптом като болка: тя е локализирана в задните части, излъчваща се към задната повърхност на бедрото. Забелязва се повишена болка при мускулно напрежение, при продължително седене. В допълнение, усещането за болка се появява при сондиране на седалищния туберкул, по време на масивна флексия на тазобедрената става или удължаване на долния крак, по време на интензивно флексия на коляното на фона на обратно съпротивление.

Болката при синдрома на ARS обикновено е остра и започва да притеснява пациента по време на (и непосредствено след) физическа активност, свързана с интензивни движения (люлки, напади и т.н.) на тазобедрената става. Например, такова явление често се отбелязва по време на енергични танци, бягане с внезапни завои, скачане, ритане. Болката е по-често локализирана:

• в долната част на корема (по хода на правите коремни мускули);
• в ингвиналната област (с ирадиация надолу по вътрешната повърхност на бедрото);
• в областта на лоното съчленение (дърпащ дискомфорт).

Болката обикновено престава да ви безпокои в покой, но с началото на усилието се възобновява с още по-голяма интензивност.

Усложнения и последствия

Ако синдромът на ARS продължава без подходящо лечение, това води до развитие на изразен дегенеративен процес в сухожилната тъкан. В резултат на това рискът от голяма травма на ставните структури - по-специално множество разкъсвания и разкъсвания - се увеличава значително.

Клиничната картина при ARS синдром се влошава и разширява с времето. Болките стават регулярни, интензивността им се увеличава. В повечето случаи пациентът е принуден да откаже физическа активност и участие в представления или състезания. Спортната и танцовата кариера на такива хора приключват преждевременно.

Неблагоприятните ефекти и усложнения често се провокират не само от липсата на лечение на синдрома на ARS, но и от провежданата интензивна лекарствена терапия. Например, честите блокади с кортикостероидни лекарства могат да влошат развитието на дегенерация в патологично променени тъкани, а продължителното приложение на нестероидни противовъзпалителни средства влияе неблагоприятно върху стомашно-чревния тракт.

Диагностика на синдрома на ars

В процеса на изследване на пациент с ARS-синдром се отбелязва засилване на болката при сондиране на областта на бедрото, по-близо до пубиса. Освен това за диагностични цели се провеждат физиологични стрес тестове: пациентът трябва да направи няколко прости движения по искане на лекаря.

Клиничните тестове са насочени към откриване на аномалии в тазобедрените стави и сакралния гръбнак. Специално внимание се обръща на състоянието на мускулатурата, участваща в образуването на ARS синдром.

Назначават се лабораторни изследвания за определяне на възпалителния процес и възможните патологии, които придружават директно синдрома на ARS:

• общ кръвен тест с определяне на скоростта на утаяване на еритроцитите;
• оценка на нивата на креатинкиназата (нивата са повишени на фона на подчертано продължаващо мускулно разпадане);
• определяне на ревматоиден фактор или антитела към цикличен цитрулиниран пептид;
• откриване на автоантитела.

За диагностициране на синдрома на ARS задължително се предписва инструментална диагностика:

• рентгенография на тазобедрената става (предна и задна проекция);
• ултразвук на симфизата с места за прикрепване на мускулите.

ЯМР се предписва, ако пациентът има симптоматика на възпалителен процес, развиващ се в областта на мускулното вмъкване. Магнитно-резонансната томография визуализира наличието на дегенеративни промени в тазобедрената става и сакроилиачния прешлен.

ЯМР е незаменима процедура за изследване на мускулен, сухожилен и сухожилен апарат. Методът е уместен и когато синдромът на ARS трябва да се разграничи от тежка патология на меките тъкани (разкъсване на голям лигамент или сухожилие, увреждане на важни структури в тазобедрената става).

Диференциална диагноза

Адекватно проведените диагностични мерки позволяват не само да се определи развитието на ARS-синдрома при пациента, но и да се разграничи от други патологии с подобна симптоматика:

• фрактури на тазовите кости;
• остеоартрит ;
• миозит на адукторните мускули на бедрото;
• Ревматоиден артрит ;
• ингвинална херния ;
• туморни процеси;
• възпаление на простатата .

Диференцирането на синдрома на ARS се извършва на етапи, след като са извършени всички стандартни изследвания (включително инструментални изследвания).

Много често болката, локализирана в областта на слабините, се открива заедно с разширяване на ингвиналния пръстен, слабост на задната стена на ингвиналния канал. Тази ситуация може да възникне при много патологични състояния:

• ARS синдром и синдром на ингвиналния пръстен;
• вътрешна херния;
• пубисен астенит, слабините на Гилмор.

Диференциацията на тези заболявания е сравнително ново явление. Специалистите са установили, че определен процент от спортистите (според различни данни - от 1 до 11%), които се занимават със спорт, придружен от натоварване на таза, често имат редовна болка в слабините. Така синдромът на ARS при футболистите се среща в около 3-5% от случаите. В същото време по време на изследването се разкрива картина, която изисква диференциация: разширяване на външния ингвинален пръстен, пролабрация на задната стена на ингвиналния канал. Задачата на лекаря трябва да бъде да определи причините за ингвиналната болка:

• увреждане на сухожилията;
• собствен синдром на ARS;
• наранявания на ставната устна на тазобедрената става, ставния хрущял на ацетабулума и главата на бедрената кост и наличието на свободни костни и хрущялни тела;
• стрес фрактура на проксималната бедрена кост или таза, костни туморни процеси, хондрит и остеохондроза на прешлените и наранявания на дискове;
• симфизит на гърдите, херния;
• посттравматична невропатия;
• възпаление на простатата, епидидимит, варикоцеле, уретрит;
• патологии на съединителната тъкан (анкилозиращ спондилит, ревматоиден артрит и др.);
• Остеоартрит, артрит, дорзопатии (по-характерни за неспортуващи).

Лечение на синдрома на ars

Лекарствената терапия за синдрома на ARS се състои от локално инжектиране на кортикостероидни лекарства и нестероидни противовъзпалителни средства. Включват различни физиотерапевтични процедури - по-специално електрофореза с анестетици, лазерна терапия, течения на Бернар. Успеваемостта на такова лечение се оценява на около 20%.

За съжаление, дългосрочното приложение на кортикостероиди и нестероидни противовъзпалителни средства при синдром на ARS често води до постепенни дегенеративни промени в сухожилията, патологии на храносмилателния тракт. Междувременно хирургичното лечение се предписва предимно при значително увреждане или нарушаване на целостта на сухожилията на адукторните мускули. Хирургическата интервенция в тази ситуация не е „златен стандарт“, тъй като дори след операцията остават белези в сухожилията, които допълнително пречат на пациента да се върне към интензивни тренировки. Въпреки това, при условие че няма пикови натоварвания, болката след операцията изчезва.

Добра тенденция в лечението на синдрома на ARS се демонстрира от ударно-вълновата терапия. Този метод помага да се елиминира патологията без продължителна употреба на лекарства и кортикостероидни инжекции. Терапията с ударна вълна е показана и след хирургична интервенция при ARS-синдром, тъй като помага за възстановяване на предишните физически способности.

Специалистите условно категоризират пациентите със синдром на ARS в две групи:

• които не изискват операция;
• които имат разкъсвания на сухожилие, които изискват операция.

В много случаи както първата, така и втората група изискват премахване на белези или дегенеративни промени, които стават източник на болезнени усещания. За целта успешно се използва техниката на ударната вълна, допълнена с кинезитерапия или биомеханична мускулна стимулация по показания.

Както лечението, така и рехабилитационният период на синдрома на ARS не изискват хоспитализация. След завършване на курса на лечение се извършва последваща ултразвукова и ЯМР диагностика, за да се оцени елиминирането на дегенеративните процеси в сухожилията на адукторите и тъканите на ставите на лоното. Повишената васкуларизация, лизисът на фиброзите и повишените локални метаболитни процеси също са показатели за положителна динамика.[2]

Предотвратяване

Превантивните мерки за предотвратяване на развитието на синдрома на ARS включват правилен подбор на физическа активност, компетентно разпределение на тренировъчния режим. Необходимо е правилно да подготвите поддържащите мускули и сухожилния апарат за предстоящите натоварвания. Интензивността на упражненията трябва да се увеличава постепенно и дейностите трябва да бъдат осеяни с достатъчно периоди на мускулна почивка и регенерация.

Появата на дискомфорт или болка в областта на слабините по време на тренировка трябва да бъде причина да спрете да тренирате и да се консултирате със специалист.

Важна роля в предотвратяването на развитието на синдрома на ARS играе редовното наблюдение на физическата активност от треньори, ментори и учители. Важно е да изберете правилните тренировъчни съоръжения, оборудване, екипировка, предпазни средства според вида на физическата активност. Спортният лекар трябва да провери състоянието на опорно-двигателния апарат на всеки наставляван, да вземе предвид всички наранявания, настъпили по-рано по време на тренировки и състезания.

В гимнастиката, акробатиката, спортните танци загрявката играе специална роля, създавайки общ фон, който ви позволява успешно да изпълнявате необходимите упражнения в бъдеще. По време на загрявката трябва да осигурите натоварване не само на мускулите, които извършват основната работа в определена дейност, но и на мускулите, които няма да бъдат подложени на натоварване. Важно: добре проектираното загряване не трябва да води до умора или прекомерно вълнение.

Като се обърне необходимото внимание на предотвратяването на наранявания по време на интензивна физическа активност, подходящи упражнения и тренировки, рискът от развитие на ARS синдром може да бъде сведен до минимум.

Прогноза

Прогнозата при синдрома на ARS може да се нарече нестабилна, но условно благоприятна. Успехът само на лечението с лекарства е съмнителен, като трайна положителна динамика се отбелязва само в по-малко от 20% от случаите. Най-добра ефективност се наблюдава при прилагането на цялостен подход, включващ:

• премахване на физическа активност;
• приемане на лекарства (нестероидни противовъзпалителни средства с общо и локално действие, кортикостероидни инжекции);
• използване на физиотерапия (лазерна терапия, магнитотерапия, течения на Бернар, електрофореза с аналгетици);
• хиропрактика;
• терапия с ударна вълна.

Комплексният подход може да премахне болката, да възстанови мобилността и способността за извършване на определени физически дейности.

При липса на положителен ефект хирургическата интервенция показва добър резултат. Въпреки това, отдалеченият период може да бъде придружен от развитие на рецидиви на синдрома на ARS.

В много случаи синдромът на ARS силно ограничава физическите възможности на пациента и става причина за принудително прекратяване на спортна или танцова кариера.