Цервикална цитология

Цервикалната цитология е лабораторно изследване, което определя клетъчната структура на cervix uteri (шийката на матката) и клетките на цервикалния канал. Един от вариантите на цервикалната цитология е използван за първи път в началото на 20-ти век от гръцкия учен Папаниколау с цел ранно откриване и превенция на онкологични заболявания в гинекологията.

Оттогава ПАП тестът се използва навсякъде, наред с новия метод – ThinPrep ( течна цитология ), който позволява навременното откриване и ефективно лечение на скрити хронични и предракови заболявания на шийката на матката.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показания за процедурата

Основната задача, решавана от цервикалната цитология, е предотвратяването на онкологичния процес. Ранното откриване на атипични клетки позволява навреме да се спре ракът на маточната шийка, който според статистиката е на трето място сред най-често срещаните онкопатологии при жените. Опасността от асимптоматично прогресиране на заболяването е голяма, следователно основната цел на процедурата е навременното откриване на предракови промени в клетките. Това дава възможност не само да се увеличи процентът и периодът на преживяемост, но и уверено да се надяваме на успешно излекуване. PAP методът в гинекологичната практика се счита за един от най-бързите и точни за получаване на данни за наличието или отсъствието на начални стадии на онкопроцеси, ракови заболявания или фонови патологии с нетуморна етиология, които могат да провокират животозастрашаващ рак. Много лекари наричат цервикалната цитология „златния стандарт“ за диагностика и скринингово наблюдение на такива интраепителни промени и състояния:

• Разнообразие от високо- или нискостепенни клетъчни аномалии.
• Наличието или отсъствието на патогенна микрофлора за диагностициране на състоянието на лигавицата на шийката на матката.
• Нарушения в нормалния ритъм на менструалния цикъл (честота на цикъла, неговото забавяне или отсъствие).
• Всички видове заболявания с вирусен произход - HPV (човешки папиломен вирус) - кондиломи, генитален херпес симплекс (херпес).
• Безплодие (стерилност).
• Дефекти на лигавицата на шийката на матката (всички видове ерозии ).
• Дългосрочна терапия с хормонални лекарства.
• Необичайно вагинално течение, включително кръв, особено след полов акт.

Цервикалната цитология е необходима като скринингов тест, ако:

• Бременността е планирана
• Ражданията се случват няколко пъти подред (например 3-4 пъти за 4 години).
• Първото раждане се е случило в ранна възраст (преди 18 години).
• Жената често сменя сексуалните си партньори.
• Постменопаузен период (климактериумен период).
• Планирана е контрацепция под формата на вътрематочно спирало.
• Цитология никога не е била извършвана преди това или жената не е била преглеждана през последните 3 години.
• Последната събрана тъканна проба не отговаря на стандартите или разкрива промени в клетките.
• Прегледът на шийката на матката с огледало разкрива видими патологични промени (цвят, структура).
• Жената е била диагностицирана със заболявания, свързани с имунодефицит (ХИВ).
• Фамилната анамнеза е обременена с онкологични заболявания (един от близките роднини е бил или в момента е болен от онкологично заболяване).

Като цяло, годишното скринингово цитологично изследване трябва да е задължително за всяка жена, навършила пълнолетие. Ако цервикалната цитология показва ясно изразени клинични отклонения на клетъчния материал, изследването трябва да се провежда по-често - поне 2 пъти годишно или в режим на цялостен терапевтичен план.

Подготовка

Подготовката, която включва цервикалната цитология, не е сложна. Самата процедура е много бърза, практически без дискомфорт или неприятни усещания, и се състои от следните стъпки:

• Премахнете дезинфекцията (хигиенните процедури) под формата на промиване
• В продължение на няколко дни преди процедурата (2-3 дни) трябва да се придържате към режим на въздържание в интимния си живот.
• Не използвайте хигиенични тампони, таблетки, течности, кремове, супозитории и гелове за вагината.
• Жената трябва да се въздържа от уриниране 2 часа преди теста.

За да покаже цервикалната цитология надежден резултат, е важно да знаете следната информация:

• Пап тестът и менструалният цикъл не са съвместими. Процедурата се провежда 3-5 дни преди или след началото на менструацията, най-добре е това да се направи на 10-12-ия ден от цикъла.
• Цитологията няма да бъде точна при никое инфекциозно заболяване, особено в острата фаза, като по правило анализът се извършва след основно лечение. Изключение прави необходимостта от получаване на цитологичен резултат, като в този случай цервикалната цитология се извършва два пъти - по време на заболяването и 2 месеца по-късно за цитологичен контрол.
• Намазка по време на интравагинална терапия няма да бъде информативна; тя трябва да се извърши 5-7 дни след края на лечението.
• Не се препоръчва събиране на тъканен материал при възпалителни процеси във влагалището, които могат да се проявят чрез отделяне, сърбеж и парене.

За повече информация относно условията за подготовка за процедурата, моля, свържете се с вашия гинеколог.

Техника на изпълнение

Цервикалната цитология се счита за задължителна процедура за цялостен гинекологичен преглед. Това е стандарт, който позволява своевременно откриване на рисковете от много заболявания, включително рак.

Гинекологът взема остъргване от външната част на шийката на матката (екзоцервикс), както и от повърхността на вагиналната лигавица със специална шпатула (шпатула на Айре). Клетки от цервикалния канал (цервикалния канал) се събират с помощта на ендочетка - цервикална сонда, която позволява получаване на достатъчно количество информативен материал.

Лекарят може също да използва следните инструменти за събиране на клетъчен материал:

• За намазване на задния форникс на шийката на матката - шпатула на Eyre.
• Аспирационен инструмент - спирета, за събиране на ендоцервикален материал.
• Screenet е предназначен и за събиране на биологичен материал от цервикалния канал.
• Cervex-Brush е стерилна медицинска четка за вземане на намазка от Т-зоната (повърхността на шийката на матката и цервикалния канал).
• Стандартни пинсети.
• Гинекологичен спекулум.
• Цервикална двустранна лъжичка (лъжица Фолкман) за намазване на микрофлората на лигавицата на цервикалния канал и идентифициране на инфекциозни заболявания.

Всички съвременни инструменти са стерилни, повечето от тях се използват индивидуално за всяка жена.

Цитологична техника:

• Преглед на гинекологичен стол с помощта на огледала, като едновременно с това се взема материал за цитология. Вагиналните стени се разширяват, процедурата по намазване (остъргване) може да причини краткотраен лек дискомфорт, но най-често цитологията е безболезнена.
• Едновременно с остъргването се взема и материал за бактериологично изследване (микрофлора). Колпоскопията може да се извърши заедно с цитология, но това се прави само по показания; обикновено тази процедура се предписва отделно.
• Проби от материала се нанасят върху специално стъкло, фиксират се, закрепват се и се прехвърлят на лаборант за прецизно микроскопско изследване чрез оцветяване. Съществува и нов метод за цервикална цитология - течен (ThinPrep), в този случай материалът се поставя в колба и също се прехвърля в лабораторията.

Етикетирането на анализа е много важно. Лабораторията трябва да получи чаша с материала и специален формуляр, в който е посочена следната информация:

1. Номер на стъклото в съответствие с номера на посоката на формуляра.
2. Името на медицинското заведение, където е извършена процедурата.
3. Дата на анализа.
4. Пълното име на пациента.
5. Възраст на пациента.
6. Числа, дати на последния менструален цикъл.
7. Предварителна (клинична) диагноза.

Цервикалната цитология не отнема много време, цялата процедура трае не повече от 10-15 минути.

Какво показва цервикалната цитология?

Основните показатели на цервикалната цитология се обобщават с две думи – отрицателен или положителен резултат, с други думи, тестът показва дали в намазката има признаци на онкологично заболяване, инфекциозна, бактериална, вирусна патология.

Нека разгледаме по-подробно какво показва анализът:

1. Отрицателният резултат означава, че епителните клетки не са изложени на патологични процеси, не се открива патогенна флора, клетъчната структура не е разрушена от вируси.
2. Положителните резултати показват, че в лигавицата на шийката на матката са открити анормални клетки, чиято структура и количество са извън стандартните норми. Атипичните клетъчни елементи могат да бъдат разнообразни по форма, вид и размер и следователно интерпретацията на анализа е пряко свързана с тези критерии.

В съвременната гинекологична практика класификацията на резултатите от автора на теста, методът на Папаниколау, се счита за традиционна за употреба. Методът на PAP-намазка включва подробно описание на състава и структурата на клетките, разделяйки ги на 5 категории:

• Стадий I – не са открити клетъчни промени, няма атипия, което показва практически здравословно състояние на шийката на матката. Цитологичната картина е в нормални граници.
• Етап II – изследването открива определен брой клетки с анормална структура и признаци на възпаление, което може да се счита за относително нормално, предвид разпространението на възпалителни процеси в гениталната област. Като правило, на жената се предписват допълнителни диагностични процедури за изясняване на причината, естеството, стадия и патогена на възпалението.
• Етап III – анализът показва наличието на малък брой локално групирани атипични клетки с аномалии в структурата на ядрото или цитоплазмата. Това също не е пряка индикация за заплашителна патология, но може да е сигнал за риск от развитие на онкологичен процес. Допълнителна процедура, която изяснява PAP теста, може да бъде морфологичен анализ на тъканен материал от шийката на матката (хистология). Биопсията помага да се изключат рискове или да се потвърди началото на патологичен процес, който може да бъде спрян с навременно лечение.
• Етап IV - анализът показва ясна картина на злокачествени трансформации на малък брой клетки. Като правило, анормалните клетки имат твърде голяма ядрена маса, клетъчното съдържимо (цитоплазма), хромозомите също имат признаци на патологични промени. Този етап показва възможно начало на рак (дисплазия). Допълнителни изследвания помагат за изясняване на диагнозата - колпоскопия, събиране на материал за хистология, възможна е и повторна цитология.
• Етап V - тестът определя доста голям брой променени клетки, което показва наличието на онкологичен процес. В такива случаи резултатите от цитологията са началото на цялостен диагностичен процес, насочен към определяне на вида на онкологията, нейния стадий и вектора на лечебните мерки.

Декодиране на резултатите

Само лекуващият лекар може и трябва да интерпретира резултатите от теста. Всяка информация, получена от дълбините на интернет, може да бъде само уводна и първична. Данните, предоставени по-долу, са публично достъпни и ще помогнат за намаляване на тревожността на жените, които се страхуват от неразбираеми числа и знаци в анализа.

Цервикалната цитология статистически разкрива следното:

• Всеки девети тест от десет определя нормата, т.е. следващата цитология може безопасно да се проведе след 1-2 години за профилактика и скрининг на шийката на матката. Анализът трябва да се повтаря редовно, въпреки добрия резултат, тъй като не може да бъде 100% точен и не елиминира напълно риска от заболявания.
• Всяка втора намазка от сто не е достатъчно информативна поради липса на биологичен или клетъчен материал. В такива случаи цервикалната цитология се повтаря.
• Всяко двадесето изследване показва наличието на атипични промени, но това не е индикация за развит онкологичен процес. По-скоро е сигнал и причина за по-задълбочен преглед и последващо лечение.
• Резултатът от теста може да покаже лоши показатели, но това не може да се счита за недвусмислена и окончателна диагноза. За да се изясни естеството на патологичния процес и неговата прогноза, са необходими допълнителни изследвания, които се предписват от лекар.

Резултатите от цитограмата могат да се интерпретират с помощта на различни методи. Класификаторът на Папаниколау е класическият, но в съвременната гинекология е обичайно да се вземат предвид и други възможности за интерпретация на тестовете, например американската система Bethesda.

Информация за състоянието на епителната тъкан на шийката на матката може да бъде отразена в следната таблица:

Наличие на доброкачествени промени	Патологични промени в епителната тъкан: дисплазия, атипия	Инвазивен рак
Тестът разкри трихомонади, кандида, кокова инфекция, клетъчни промени, вероятно свързани с херпесния вирус. Тестът разкри атипия на епителните клетки, свързана с възпаление, кератоза, метаплазия, паракератоза Анализът показва атрофични промени в епитела в комбинация с възпалителния процес - колпит, хиперкератоза, метаплазия	ASC-US. Тестът разкри наличието на плоскоклетъчен епител с атипични промени с неопределен произход. HSIL. Анализът не изключва висок риск от наличие на ракови клетки Предракови промени: дисплазия с различна степен (изисква изясняване на нивото на дълбочина на увреждане на епителната тъкан)	Плоскоклетъчен инвазивен рак. Специфичното състояние, вид и стадий изискват допълнително изследване от онколог.
Пациентът се нуждае от допълнително изследване, наблюдение и комплексно лечение. Необходим е и скринингов цитологичен контрол.	Необходими са допълнителни диагностични процедури: наблюдение на процеса с многократна цервикална цитология, колпоскопия, биопсия, както и дългосрочно лечение.	Необходимо е хистологично изследване на материала, евентуално изясняване на диагнозата след операцията. Комплексно дългосрочно лечение.

Може да се смутите и от латинското съкращение във формуляра за анализ, въпреки че всъщност всичко се дешифрира просто, според „територията“ на колекцията от материали:

• Уретрата е буквата U.
• Ендоцервикс, цервикален канал - S.
• Вагината е буквата V.

Вашият лекар ще ви предостави допълнителна информация.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Стандарти за цервикална цитология

Нормата в цервикалната цитология се счита за пълна липса на атипични промени в клетъчния материал, както и здравословно състояние на микрофлората. „Добрите“ клетки трябва да отговарят на нормите на морфологичните стандарти, т.е. размер, съдържание (структура) и форма. Цитограмата описва подробно материала, взет от повърхностния слой на шийката на матката и от ендоцервикса.

Нормите за цитологично изследване са следните:

1. Цервикалната цитология съдържа клетки от еднослоен цилиндричен епител. Алтернативно, тестът може да покаже наличието на многослоен (метапластичен) епител, което също се счита за нормално, ако намазката е взета в преходната област на вагината.
2. Многослойните епителни клетки в натривка от вагиналната част на шийката на матката също се считат за нормални, ако в тях не се открият промени.
3. Всякакви отклонения от нормата, промени в клетъчната морфология са описани в заключението и могат да бъдат индикатори за първични възпалителни процеси, които са в нормалните граници.
4. Абнормните цитологични тестове не показват рак, с изключение на индикатора HSIL. Това показва висок риск от развитие на рак.

Трябва да се вземе предвид и фактът, че има индикатори, които показват доброкачествени клетъчни аномалии. Това, разбира се, не е норма, но не може да бъде причина за повишена загриженост относно онкологията.

Списък на промените в рамките на относителната норма, които цитологията може да покаже:

• Атипия на възпалителна етиология.
• Атипични промени, причинени от папилома вируса.
• Смесени атипични промени.
• Атипични отклонения с неясен характер, които изискват изясняване.

Следните заболявания са сред процесите, при които могат да възникнат отклонения от нормалните граници:

• HPV - човешки папиломен вирус.
• Херпес.
• Кандидоза.
• Трихомониаза.
• Бременност.
• Дългосрочна употреба на лекарства, особено антибиотици.
• Вагинит.
• Употреба на контрацептиви (супозитории, таблетки).
• Контрацепция с вътрематочна спирала.

Според класификацията на Trout и Papanicolaou, първите два от петте класа могат да се считат за нормална цервикална цитология, а именно:

• I – нормална цитологична картина
• II - ASC-US или наличие на атипични клетки с неопределено значение

Клас III, където степента на риск от развитие на патология е обозначена като ниска, може да се счита за относителна норма.

Лоша цервикална цитология

Какво означават лошите резултати от Пап теста?

Лошата цитология на шийката на матката не е задължително да показва последния стадий на рака. Само специалист, т.е. гинеколог, може да даде точна интерпретация на изследването. Според общоприетата класификация, лошата цитология представлява патологични промени в епителния слой на шийката на матката и цервикалния канал.

Съгласно общоприетата методология, промените се обозначават, както следва:

• 0 – тестовият материал е незадоволителен (лошо качество, в малко количество, неинформативен поради недостатъчна подготовка на пациента).
• 1 клас е нормален.
• Клас 2 - наличие на атипични отклонения.
• Клас 3 - различни степени на дисплазия.
• Клас 4 - предраково състояние, начален стадий.
• 5-та степен - инвазивен рак.

Най-тревожната от горните промени се счита за клас 5, но всяка форма на дисплазия също е опасен сигнал. Нека разгледаме по-подробно видовете дисплазия:

1. Леката степен на дисплазия е признак за началото на възпалителен процес. Тя не бива да се пренебрегва, тъй като възпалението може да протече почти безсимптомно и след това да се развие в по-тежка форма.
2. Умерената дисплазия вече е заплашителен сигнал, показващ, че рискът от развитие на онкологичен процес е много висок.
3. Тежките степени на дисплазия са практически предракови състояния.

Недиагностицираната дисплазия, заедно с други провокиращи фактори, може да доведе до наистина опасно състояние - онкологичния процес.

Всяка жена, след като е научила, че цитологията на шийката на матката показва лош резултат, изпитва страх. Нека се опитаме да намалим нивото му малко, като информираме.

Какво да направите, ако тестът покаже наличието на очевидни атипични клетки?

Преди всичко, не се паникьосвайте, а слушайте и следвайте всички указания на лекаря. Гинекологът обикновено предоставя подробна консултация, както относно допълнителни диагностични процедури, така и относно перспективите за лечение и прогнозата на заболяването.

Следните събития обикновено се планират и провеждат:

• Повторете цервикалната цитология.
• Биопсия (хистологичен анализ на тъкан от засегнатата област на шийката на матката).
• Колпоскопия.
• Остъргване на цервикалния епител.
• Пълна кръвна картина.
• HPV тест.
• Ако се открие дисплазия, тя се лекува (обикновено чрез каутеризация).
• Ако се открие съпътстваща вирусна инфекция, се лекува не само жената, но и нейният сексуален партньор.

Навременната диагноза и адекватното лечение дават надежда за излекуване, при условие че се спазват всички лекарски предписания и състоянието на шийката на матката се следи редовно.

Колко дни отнема да се направи цервикална цитология?

Цервикалната цитология се счита за стандартна процедура, чиято технология е разработена до най-малкия детайл. Периодът за събиране на материал не надвишава 15-20 минути, включително общ гинекологичен преглед. След това анализът се изпраща в лабораторията, където е необходим по-дълъг период от време за точно и задълбочено микроскопско изследване. Ако PAP тестът е проведен по всички правила, процесът на обработка на материала ще отнеме около 8 дни. Резултатът може да бъде получен от лекуващия лекар 2 седмици след самата процедура, понякога това се случва по-бързо, ако анализът се извършва в цито режим. Случва се и информация за резултатите от теста да бъде получена по-късно. Това най-често е свързано с допълнителни проби, например биохимичен анализ на секрети за микрофлора или биопсия според показанията.

Хистологичните изследвания и колпоскопията могат да бъдат насрочени в същия ден като цитологията, а обработката им ще отнеме малко повече време от работата по един PAP тест. Такива сложни диагностични мерки ви позволяват да получите пълна, подробна картина и дават възможност за по-точно определяне на хода на лечението.

В заключение отбелязваме, че цервикалната цитология трябва да бъде задължителна процедура за всяка жена. Намаляването на броя на случаите на рак все още е нерешен проблем, както за лекарите, така и за самите жени. Навременните, редовни прегледи, анализи и изследвания ще ви позволят да бъдете уверени в собственото си здраве. Поддържането на всички функции на половата сфера в състояние на хармония е решим проблем, включително с помощта на превантивни мерки, сред които цервикалната цитология заема важно място.