Рак на маточната шийка

Предракови заболявания на маточната шийка или дисплазия са заболявания, характеризиращи се с атипия на клетките на лигавицата на шийката на матката и цервикалния канал.

Предракови състояния не са рак, но при определени обстоятелства и липса на терапия, те имат голям шанс да се превърнат в рак на маточната шийка.

[1], [2], [3], [4], [5],

Рискови фактори

HPV е най-важният рисков фактор за развитие на предракови състояния на шийката на матката.

Други, също толкова важни фактори:

• Множество сексуални партньори.
• Пушенето.
• Отслабен имунитет.
• Дългосрочна употреба на перорални контрацептиви.

[6], [7],

Патогенеза

В патогенезата на този процес се крие нарушение на съзряването и диференциацията на клетките на частта от слоя стратифициран плоскоклетъчен епител, покриваща шийката на матката.

Образуването на дисплазия може да се извърши в две направления:

1. в процеса на плоскоклетъчна метаплазия на резервните клетки и
2. на фона на нарушение на физиологичните трансформации в стратифицирания сквамозен епител, възникнал под влиянието на хипоталамо-хипофизарно-овариалната система.

В леката форма на дисплазия, разпространението на клетките на най-дълбоките слоеве на плоскоклетъчния епител - базалната и парабазалната; клетките на горната част на резервоара са зрели и диференцирани и запазват нормалната структура и полярността на местоположението.

Леката форма на дисплазия се характеризира с включване на долната половина на епителния слой в патологичния процес; клетъчна атипия с леки и умерени форми на дисплазия не се наблюдава.

Комбинацията от тежка дисплазия или преинвазивен рак в категорията CIN III се определя от подобна клинична проява на тези процеси и терапевтични подходи. Характерно за тази форма на дисплазия е запазването на зреенето и диференциацията на клетките само в повърхностния слой на плоскоклетъчния епител, както и изразената атипия на нейните клетки (увеличаване и хиперхромия на ядрата).

Макроскопската дисплазия може да бъде под формата на ектопия, ектропия, левкоплакия.

[8], [9], [10],

Симптоми предраково заболяване на шийката на матката

При повечето жени се изтриват фонови и предракови заболявания на маточната шийка. Жените се смятат за практически здрави и нямат оплаквания.

Клиничните прояви на по-изразен процес, подозрителен за злокачествената трансформация, включват появата на водно избелване, контактно кървене, оскъдно кървене преди и след менструация.

[11], [12], [13]

Етапи

Според Международната класификация има три степени на предракови състояния на шийката на матката - цервикална интраепителна неоплазия (CIN).

• CIN I - лека дисплазия;
• CIN II - умерена дисплазия;
• CIN III - тежка дисплазия и преинвазивен рак.

[14], [15], [16]

Диагностика предраково заболяване на шийката на матката

Обстойно изследване на пациенти с фонови и предракови процеси на маточната шийка включва бактериоскопски и бактериологични изследвания на вагинални секрети, цервикален канал и уретра, колпоскопия, цитологични и хистологични изследвания на шийката на матката.

[17], [18], [19], [20],

Koliposkopiya

Разширената колпоскопия е задължителен метод за цялостно изследване на пациенти, тъй като много патологични процеси на шийката на матката, включително началните форми на рак, са асимптоматични. Когато колпоскопията се оценява:

• цвят;
• състоянието на съдовия модел;
• повърхност и ниво на стратифициран сквамозен епител;
• преходната зона на епитела (цервикалния канал и шийката на матката);
• естеството и формата на жлезите;
• реакция към пробата с разтвор на оцетна киселина;
• реакция към пробата на Schiller.

Тестът на оцетната киселина (3% разтвор) има за цел:

• отстраняване на слуз от повърхността на шийката на матката;
• причиняват краткотрайно подуване на епитела и съответно променят цвета на лигавицата;
• причиняват спазъм на непроменени съдове.

На фона на бледа едематозна лигавица, по-ясно се идентифицират границите на плосък и цилиндричен епител, нивото на цилиндричен епител, както и различни патологични трансформации на многопластов плосък епител. Освен това, на фона на оток на лигавицата, непроменени спазми на съдовете, докато атипичните съдове, напротив, стават по-изразени и отчетливи.

Пробата на Шилер - йодни молекули, взаимодействащи с гликоген (субстрат на зрелия стратифициран плоскоклетъчен епител), оцветява непроменената лигавица в тъмен цвят (йодо-позитивни зони). Незрелият, кератинизиран плоскоклетъчен епител, цилиндричният и атипичният епител, които не съдържат или имат малко количество гликоген, не оцветяват абсолютно или получават слаба сянка (йодоотрицателни зони)

[21], [22], [23]

Kolipomikroskopiya

Методът е in vivo хистологично изследване на шийката на матката. Colpomicroscopy има предимство пред колпоскопията, тъй като резултатите от този метод са сравними с хистологичното изследване. В сравнение с цитологичното изследване, колопмикроскопията е различна, тъй като позволява да се изследва морфологичната структура на не отделни клетки или техните комплекси, а структурата на тъканта, без да се нарушава целостта на клетките. Въпреки това, поради относителната сложност на техниката, колопмикроскопията не се използва широко в ежедневната практика.

[24], [25], [26]

Цитологично изследване

Обикновено при цитологични препарати от мази от различни части на шийката на матката се определят непроменени клетки на стратифицирания плоскоклетъчен епител, както и призматични клетки, покриващи цервикалния канал. Когато фоновите процеси в мазките се откриват в значителен брой клетки на цилиндричния епител. Леката форма на дисплазия се характеризира с преобладаване на клетки в междинния слой на сквамозен епител с признаци на дискариоза под формата на ядрена хипертрофия и леко нарушение на ядрено-цитоплазменото съотношение; с умерена степен на дисплазия преобладават клетките на парабазалния слой с признаци на ядрена атипия. Тежката форма на дисплазия се характеризира с появата на увеличен брой базални и парабазални клетки в петна с изразени признаци на дискариоза, нарушено ядрено-цитоплазмено съотношение, увеличаване на броя на митозите.

Точността на цитологичната диагностика на диспластичните промени не надвишава 30%, фоновите процеси - 50%. Следователно, диагностицирането на патологичните състояния на шийката на матката се извършва само в съответствие с резултатите от хистологичното изследване на биопсичен материал.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Биопсия

Биопсията е най-точният метод за диагностициране на цервикална болест. Биопсията се препоръчва при всички случаи на не-зарастващи ерозии. Цветната тъкан по време на биопсията се взема от място с отрицателен йод.

[35], [36], [37], [38]

Лечение предраково заболяване на шийката на матката

При лечението на фоновите процеси на шийката на матката има два метода - медикаментозно и нелекарствено.

Наркотичен метод

Методът се основава на общ или локален ефект на лекарствата върху патологично променения повърхностен епител на шийката и матката. Медикаментозната терапия се провежда под формата на местни приложения на лекарства (Solkovagin, vagotyl). Препаратите са смес от органични и неорганични киселини, които имат селективен коагулиращ ефект върху цилиндричния епител. По време на лечението се прилагат към патологичния фокус, без да се уврежда здравата тъкан. Лечението е безболезнено, не причинява нежелани реакции. Cicatricial промени на шийката на матката след лечение на наркотици не се формира, правилно прилагани лекарства осигурява пълно унищожаване на патологичния фокус поради достатъчна дълбочина на проникване.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],

Метод без наркотици

Нелекарственото лечение на фоновите процеси на шийката на матката включва:

• лазерна експозиция (висока и ниска интензивност);
• криотерапия;
• хирургическа интервенция.

[46], [47], [48], [49], [50],

Лазерна терапия с ниска интензивност (инфрачервена или хелий-неонова радиация)

Механизмът на биологичното действие на лазерното лъчение с ниска интензивност се основава на взаимодействието на електрическото поле, създадено от лазерния лъч с електромагнитните полета на клетките и тъканите на тялото. Излъчването на инфрачервен лазер стимулира активността на най-важните биоенергийни ензими - дехидрогеназа и цитохромоксидаза, каталаза, както и други ензими на клетъчния метаболизъм. Лазерът с ниска интензивност ускорява регенеративните процеси на епителните тъкани, стимулира кръвообращението и образуването на кръв и има противовъзпалително, аналгетично и бактерицидно действие. Техниката на лазерната терапия с ниска интензивност е да се облъчи засегнатата област на шийката на матката в продължение на 3-5 минути (10-15 процедури).

Лекарствена и / или нискоинтензивна лазерна терапия се провежда за не повече от 3 седмици; при липса на положителен ефект е показано използването на деструктивни методи на лечение. Високоинтензивна лазерна експозиция. За лечение на заболявания на шийката на матката се използва въглероден двуокис (СО ₂ ). Механизмът на действие на CO ₂ лазера се основава на достатъчно силна абсорбция на кохерентно излъчване от биологични тъкани, в резултат на което в зоната на действие на лазерния лъч настъпва бързо нагряване и разрушаване на биоткани. В същото време, в началния етап на лазерното излъчване, се наблюдава разлагане на биологичната тъкан с изпаряване на течността и карбонизиране на твърдите фази; Освен това, с покачването на температурата, карбонизираният скелет на биологичната тъкан изгаря.

CO ₂ лазерно изпаряване на епителната обвивка на шийката на матката е безболезнено, не предизвиква синини и стеноза на цервикалния канал, тъканната некроза е минимална, а времето за възстановяване е по-кратко, отколкото при други методи за физическо разрушаване.

[51], [52], [53]

Cryolysis

Нискотемпературният ефект има широк спектър на биологичен ефект - от криоконсервация до тъканна криодеструкция.

Криокоагулацията се осъществява чрез контакт, като охлаждащ агент се използват течни газове - азотен и азотен оксид, фреон, въглероден диоксид - и физични фактори, които потенцират криоефекта - електромагнитно излъчване, ултразвук, излагане на радиоактивни изотопи. Продължителността на криоаппликацията се определя от естеството и разпространението на патологичния процес и е средно 3-4 минути.

Предимствата на криодеструкцията включват образуването на ограничена област на некроза с незначителни увреждания на околните тъкани, отсъствие на втвърдяване на съединителната тъкан, безболезненост на процедурата; Недостатъците са дълги периоди на регенерация на плосък епител, продължителна ексудация на тъканите, непълно замразяване както в дълбочина, така и на повърхността, което не гарантира смъртта на всички патологично променени клетки и по този начин увеличава вероятността от рецидиви на цервикални заболявания, честотата на които след криотерапия достига 42%.

Хирургичното лечение е подложено на посттравматични фонови заболявания на шийката на матката - прекъсвания, ектропия, цикатриална деформация, цервикална вагинална фистула. За тази цел се използват различни видове реконструктивна пластична хирургия (клинообразна и конусовидна ампутация, цервикална пластична хирургия, зашиване на цервико-вагинални фистули).

При вродена или физиологична ектопия се извършва само динамично наблюдение.

[54], [55], [56],