Менструални смущения

Нарушенията на менструалния цикъл могат да намалят трудоспособността на жените за дълго време, съпроводени с влошаване на репродуктивната функция (спонтанен аборт, безплодие), както с непосредствени (кървене, анемия, астения), така и с отдалечени (рак на ендометриума, рак на яйчниците, рак на гърдата) последици и усложнения.

Причини за нарушения на менструалния цикъл

Нарушенията на менструалния цикъл са предимно вторични по природа, т.е. са следствие от генитална (увреждане на регулаторната система и целевите органи на репродуктивната система) и екстрагенитална патология, въздействието на различни неблагоприятни фактори върху системата на неврохуморалната регулация на репродуктивната функция.

Водещите етиологични фактори за нарушения на менструалния цикъл включват:

• нарушения в преструктурирането на хипоталамо-хипофизната система по време на критични периоди от развитието на женското тяло, особено по време на пубертета;
• заболявания на женските полови органи (регулаторни, гнойно-възпалителни, туморни, травматични, дефекти в развитието);
• екстрагенитални заболявания (ендокринопатии, хронични инфекции, туберкулоза, заболявания на сърдечно-съдовата система, хематопоезата, стомашно-чревния тракт и черния дроб, метаболитни заболявания, невропсихиатрични заболявания и стрес);
• професионални опасности и екологични проблеми (излагане на химикали, микровълнови полета, радиоактивно лъчение, интоксикация, внезапна промяна на климата и др.);
• нарушение на хранителния режим и режима на работа (затлъстяване, гладуване, хиповитаминоза, физическо преумора и др.);
• генетични заболявания.

Нарушенията в менструалния цикъл могат да бъдат причинени и от други причини:

• Хормонален дисбаланс. Намаляването на нивата на прогестерон в организма често е причина за хормонален дисбаланс в организма, което води до менструални нарушения.
• Стресови ситуации. Нарушенията на менструалния цикъл, причинени от стрес, често са съпроводени с раздразнителност, главоболие и обща слабост.
• Генетична предразположеност. Ако баба или майка ви са имали подобни проблеми, е напълно възможно да сте наследили това разстройство.
• Липса на витамини и минерали в организма, изтощение на тялото, болезнена слабост.
• Климатични промени.
• Приемът на каквито и да е лекарства може да има страничен ефект под формата на менструални нарушения.
• Инфекциозни заболявания на пикочно-половата система.
• Злоупотреба с алкохол, тютюнопушене.

Трябва да се подчертае, че докато пациентът потърси медицинска помощ, ефектът на етиологичния фактор може да е изчезнал, но неговият ефект ще остане.

[ 1 ], [ 2 ]

Фази на менструалния цикъл

Фоликуларна фаза

Менструалната фаза включва самата менструация, която може да продължи общо от два до шест дни. Първият ден от менструацията се счита за начало на цикъла. Когато започне фоликуларната фаза, менструалният поток спира и хормоните на хипоталамо-хипофизната система започват активно да се синтезират. Фоликулите растат и се развиват, яйчниците произвеждат естрогени, които стимулират обновяването на ендометриума и подготвят матката да приеме яйцеклетката. Този период продължава около четиринадесет дни и завършва с отделянето в кръвта на хормони, които инхибират активността на фоликулостимулиращия хормон.

Овулаторна фаза

През този период зрялата яйцеклетка напуска фоликула. Това се дължи на бързото повишаване на нивото на лутеотропини. След това тя прониква във фалопиевите тръби, където се случва оплождането. Ако не се случи оплождане, яйцеклетката умира в рамките на двадесет и четири часа. Средно овулаторният период настъпва на 14-ия ден от менструалния цикъл (ако цикълът продължи двадесет и осем дни). Незначителни отклонения се считат за нормални.

Лутеинизираща фаза

Лутеинизиращата фаза е последната фаза на менструалния цикъл и обикновено продължава около шестнадесет дни. През този период във фоликула се появява жълтото тяло, което произвежда прогестерон, който насърчава прикрепването на оплодената яйцеклетка към стената на матката. Ако не настъпи бременност, жълтото тяло престава да функционира, количеството естроген и прогестерон намалява, което води до отхвърляне на епителния слой, в резултат на повишен синтез на простагландини. Това завършва менструалния цикъл.

Процесите в яйчника, които протичат по време на менструалния цикъл, могат да бъдат представени по следния начин: менструация → узряване на фоликула → овулация → производство на жълтото тяло → завършване на функционирането на жълтото тяло.

Регулиране на менструалния цикъл

Мозъчната кора, хипоталамусно-хипофизно-яйчниковата система, матката, влагалището и фалопиевите тръби участват в регулирането на менструалния цикъл. Преди да започнете нормализирането на менструалния цикъл, трябва да посетите гинеколог и да си направите всички необходими изследвания. В случай на съпътстващи възпалителни процеси и инфекциозни патологии може да се предпише антибиотично лечение и физиотерапия. За укрепване на имунната система е необходимо да се приемат витаминни и минерални комплекси, да се спазва балансирана диета и да се откажат от лошите навици.

Неуспех в менструалния цикъл

Нарушенията в менструалния цикъл се срещат най-често при юноши през първата година или две от началото на менструацията, при жени в следродилния период (до края на лактацията) и са един от основните признаци за настъпване на менопаузата и края на способността за оплождане. Ако нарушенията в менструалния цикъл не са свързани с никоя от тези причини, тогава подобно разстройство може да бъде провокирано от инфекциозни патологии на женските полови органи, стресови ситуации, хормонален дисбаланс в организма.

Когато се говори за менструален срив, трябва да се вземат предвид и продължителността и интензивността на менструалното течение. По този начин, прекомерно обилното течение може да показва развитието на тумор в маточната кухина, а също така може да е резултат от негативното въздействие на вътрематочно устройство. Рязкото намаляване на съдържанието, отделено по време на менструация, както и промяната в цвета на секрета, може да показва развитието на заболяване като ендометриоза. Всяко необичайно кърваво течение от гениталния тракт може да е признак на извънматочна бременност, така че ако се появят някакви нередности в месечния цикъл, силно се препоръчва консултация с лекар.

Забавен менструален цикъл

Ако менструацията ви не е започнала в рамките на пет дни от очакваната дата, това се счита за забавяне на менструалния цикъл. Една от причините за липсата на менструация е бременността, така че тестът за бременност е първото нещо, което трябва да направите, ако менструацията ви се забави. Ако тестът е отрицателен, трябва да потърсите причината в заболявания, които може да са повлияли на менструалния цикъл и да са причинили забавянето му. Сред тях са гинекологични заболявания, както и ендокринни, сърдечно-съдови заболявания, неврологични разстройства, инфекциозни патологии, хормонални промени, дефицит на витамини, травми, стрес, пренапрежение и др. В юношеска възраст забавянето на менструалния цикъл през първата година или две от началото на менструацията е много често срещано явление, тъй като хормоналният фон на тази възраст все още не е достатъчно стабилен.

[ 3 ], [ 4 ]

Симптоми на менструални нарушения

Хипоменопаузалният синдром е нарушение на менструалния цикъл, характеризиращо се с намаляване на обема и продължителността на менструацията до нейното спиране. Среща се както при нормален, така и при нарушен цикъл.

Разграничават се следните форми на хипоменструален синдром:

• Хипоменорея - оскъдни и кратки менструации.
• Олигоменорея - забавяне на менструацията от 2 до 4 месеца.
• Опсоменорея - забавяне на менструацията от 4 до 6 месеца.
• Аменореята е екстремна форма на хипоменструален синдром, който представлява липса на менструация в продължение на 6 месеца или повече по време на репродуктивен период.

Физиологичната аменорея се среща при момичета преди пубертета, при бременни и кърмещи жени, както и при жени в постменопауза.

Патологичната аменорея се разделя на първична, когато менструация не се появява при жени над 16 години, и вторична, когато менструалният цикъл не се възстановява в рамките на 6 месеца при жена, която е имала преди това менструация.

Различните видове аменорея се различават по причините и степента на увреждане на репродуктивната система.

Първична аменорея

Нарушение на менструалния цикъл, което представлява дефицит на фактори и механизми, осигуряващи започването на менструалната функция. Прегледът е необходим за 16-годишни (и евентуално 14-годишни) момичета, които нямат развитие на гърдите до тази възраст. При момичета с нормален менструален цикъл млечната жлеза трябва да има непроменена структура, а регулаторните механизми (хипоталамо-хипофизна ос) не трябва да са нарушени.

Вторична аменорея

Диагнозата се поставя, когато няма менструация повече от 6 месеца (с изключение на бременност). Като правило, това състояние се причинява от нарушения на хипоталамо-хипофизната ос; яйчниците и ендометриумът рядко се засягат.

Олигоменорея

Това нарушение на менструалния цикъл се среща при жени с нередовен полов живот, когато не се наблюдава редовна овулация. В репродуктивния период на живота причината най-често е синдром на поликистозните яйчници.

Менорагия

Обилно кървене.

Дисменорея

Болезнена менструация. 50% от жените във Великобритания съобщават за болезнена менструация, 12% съобщават за много болезнена менструация.

Първичната дисменорея е болезнена менструация без органична причина. Тази менструална нередовност се появява след началото на яйчниковия цикъл, малко след менархе; болката е спазматична, ирадиира към долната част на гърба и слабините и е най-силна през първите 1-2 дни от цикъла. Прекомерното производство на простагландини стимулира прекомерното свиване на матката, което е съпроводено с исхемична болка. Инхибиторите на простагландините, като мефенаминова киселина, в доза от 500 mg перорално на всеки 8 часа, намаляват производството на простагландини и в резултат на това болката. Болката може да се облекчи чрез потискане на овулацията с комбинирани контрацептиви (дисменореята може да е причина за предписване на контрацептиви). Болката се намалява донякъде след раждане чрез разтягане на цервикалния канал, но хирургичното разтягане може да е причина за цервикална недостатъчност и понастоящем не се използва като лечение.

Вторичната дисменорея се причинява от тазова патология, като ендометриоза, хроничен сепсис; появява се в по-късна възраст. Тя е по-постоянна, наблюдава се през целия период и често се комбинира с дълбока диспареуния. Най-доброто лечение е лечението на основното заболяване. Дисменореята се засилва при употребата на вътрематочни контрацептиви (ВМС).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Междуменструално кървене

Менструални нарушения, които възникват в отговор на производството на естроген в средата на цикъла. Други причини: цервикален полип, ектропион, карцином; вагинит; хормонални контрацептиви (локални); спирала; усложнения при бременност.

Кървене след полов акт

Причини: травма на шийката на матката, полипи, рак на шийката на матката; вагинит с различна етиология.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Кървене след менопауза

Менструални нарушения, които се появяват 6 месеца след последната менструация. Докато не се докаже друго, ендометриалният карцином се счита за причина. Други причини: вагинит (често атрофичен); чужди тела, като песарии; рак на маточната шийка или вулвата; ендометриални или цервикални полипи; спиране на естрогени (по време на хормонозаместителна терапия за тумори на яйчниците). Пациентката може да обърка вагинално кървене с ректално кървене.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Болков синдром със запазен цикъл

Синдром на болката със запазен цикъл - циклична болка, наблюдавана по време на овулация, лутеалната фаза на менструалния цикъл и в началото на менструацията, може да бъде причинена от редица патологични състояния.

Синдромът на овариална хиперстимулация е болков синдром, който се появява по време на хормонална лекарствена стимулация на яйчниците, което в някои случаи изисква спешна помощ.

Видове менструална дисфункция

Степента на нарушение на менструалния цикъл се определя от нивото и дълбочината на нарушенията в неврохормоналната регулация на менструалния цикъл, както и от промените в целевите органи на репродуктивната система.

Съществуват различни класификации на нарушенията на менструалния цикъл: по ниво на увреждане на репродуктивната система (ЦНС - хипоталамус - хипофизна жлеза - яйчници - целеви органи), по етиологични фактори, по клинична картина.

Нарушенията на менструалния цикъл се разделят на следните групи:

• Алгоменореята, или болезнената менструация, е по-често срещана от други заболявания, може да се появи на всяка възраст и се наблюдава при около половината от жените. При алгоменореята болката по време на менструация се съчетава с главоболие, обща слабост, гадене и понякога повръщане. Синдромът на болката обикновено трае от няколко часа до два дни.
• Дисменорея. Това разстройство се характеризира с нестабилност на менструалния цикъл – менструацията може да се забави значително или да започне по-рано от очакваното.
• Олигоменореята е нарушение на менструалния цикъл, характеризиращо се с намаляване на продължителността на менструацията до два или по-малко дни. Менструалното течение обикновено е оскъдно, продължителността на междуменструалния период може да бъде над тридесет и пет дни.
• Аменореята е липса на менструация в продължение на няколко цикъла.

Лечение на менструални нарушения

Лечението на нарушенията на менструалния цикъл е разнообразно. То може да бъде консервативно, хирургично или смесено. Често хирургичният етап е последван от лечение с полови хормони, което играе вторична, коригираща роля. Това лечение може да бъде както радикално, патогенетично по природа, възстановявайки напълно менструалната и репродуктивната функция на организма, така и да играе палиативна, заместителна роля, създавайки изкуствена илюзия за циклични промени в организма.

Корекцията на органичните нарушения на целевите органи на репродуктивната система обикновено се постига хирургично. Хормоналната терапия тук се използва само като помощно средство, например след отстраняване на срастванията на маточната кухина. При тези пациенти оралните контрацептиви (ОК) най-често се използват под формата на циклични курсове в продължение на 3-4 месеца.

Хирургичното отстраняване на гонадите, съдържащи мъжки полови клетки, е задължително при пациенти с гонадна дисгенезия с кариотип 46XY поради риска от злокачествено заболяване. По-нататъшното лечение се провежда съвместно с ендокринолог.

Хормонозаместителна терапия (ХЗТ) с полови хормони се предписва след спиране на растежа на пациента (зоните на костен растеж са се затворили) само с естрогени на първия етап: етинилестрадиол (микрофолин) 1 таблетка/ден в продължение на 20 дни с 10-дневна почивка или естрадиол дипропионат 0,1% разтвор 1 ml интрамускулно веднъж на всеки 3 дни - 7 инжекции. След появата на менструалноподобно течение се преминава към комбинирана терапия с естрогени и гестагени: микрофолин 1 таблетка/ден в продължение на 18 дни, след това норетистерон (норколут), дуфастон, лутенил 2-3 таблетки/ден в продължение на 7 дни. Тъй като тази терапия се провежда продължително време, с години, се допускат почивки от 2-3 месеца след 3-4 лечебни цикъла. Подобно лечение може да се проведе с перорални контрацептиви с високо ниво на естрогенен компонент - 0,05 mg етинилестрадиол (не-овлон), или с лекарства за ХЗТ при климактерични разстройства (фемостон, циклопрогинова, дивина).

Туморите на хипофизно-хипоталамичната област (селарна и супраселарна) подлежат на хирургично отстраняване или лъчетерапия (протонна) терапия, последвана от заместителна терапия с полови хормони или допаминови аналози.

Хормонозаместителната терапия е показана при пациенти с хиперплазия и тумори на яйчниците и надбъбречните жлези с повишено производство на полови стероиди от различен произход, изолирано или като следоперативен етап от лечението, както и при постовариектомичен синдром.

Най-голямата трудност при терапията на различни форми на аменорея е първичното увреждане на яйчниците (овариална аменорея). Терапията за генетичната форма (синдром на преждевременна яйчникова недостатъчност) е изключително палиативна (циклична ХЗТ с полови хормони). Доскоро подобен режим беше предложен за овариална аменорея с автоимунен генезис (синдром на овариална резистентност). Честотата на автоимунния оофорит, според различни автори, варира от 18 до 70%. В този случай антитела към яйчниковата тъкан се откриват не само при хипергонадотропна, но и при 30% от пациентите с нормогонадотропна аменорея. В момента за облекчаване на автоимунния блок се препоръчва употребата на кортикостероиди: преднизолон 80-100 mg/ден (дексаметазон 8-10 mg/ден) - 3 дни, след това 20 mg/ден (2 mg/ден) - 2 месеца.

Същата роля могат да играят и антигонадотропните лекарства (агонисти на гонадотропин-освобождаващия хормон), предписвани до 8 месеца. По-късно, ако има интерес към забременяване, се предписват стимуланти на овулацията (клостилбегит). При пациенти с хипергонадотропна аменорея ефективността на подобна терапия е изключително ниска. За предотвратяване на синдрома на естрогенна недостатъчност се предписват лекарства за хормонозаместителна терапия при климактерични нарушения (фемостон, циклопрогинова, дивина, трисеквенс и др.).

Заболяванията на най-важните ендокринни жлези на организма, които вторично водят до сексуална дисфункция, изискват лечение предимно от ендокринолог. Терапията с полови хормони често не се изисква или е с помощен характер. Същевременно в някои случаи паралелното им приложение позволява по-бърза и по-стабилна компенсация на основното заболяване (захарен диабет). От друга страна, използването на яйчникова ТФД позволява на подходящия етап от лечението да се избере оптималната доза на лекарството за патогенетично действие както за възстановяване на менструалната и репродуктивната функция, така и за компенсация на основното заболяване.

Терапията на по-леките стадии на хипоменструален синдром от аменореята е тясно свързана със степента на хормонална недостатъчност на менструалния цикъл. Следните групи лекарства се използват за консервативна хормонална терапия на менструална дисфункция.

Нередности в менструалния цикъл: Лечение

При нарушения на менструалния цикъл, свързани с хормонален дисбаланс и дефицит на прогестерон, се използва лекарството циклодинон. Лекарството се приема веднъж дневно сутрин - по една таблетка или по четиридесет капки, без да се дъвче и с вода. Общият курс на лечение е 3 месеца. При лечение на различни нарушения на менструалния цикъл, като алгодисменорея, аменорея, дисменорея, както и по време на менопауза, се използва лекарството ременс. То насърчава нормалното функциониране на хипоталамус-хипофизно-яйчниковата система и балансира хормоналния баланс. През първия и втория ден лекарството се приема по 10 капки или по една таблетка осем пъти дневно, а от третия ден - по 10 капки или по една таблетка три пъти дневно. Продължителността на лечението е три месеца.

Съвременни лекарства за медикаментозна корекция на менструалната дисфункция

Група лекарства	Подготовка
Гестагени	Прогестерон, 17-хидроксипротеостерон капронат (17-OPC), утерогестан, дуфастон, норетистрон, норколут, ацетомепрегенол, оргаметрил
Естрогени	Естрадиол дипропионат, етинилестрадиол (микрофолин), естрадиол (естрадерм-TTS, Климара), естриол, конюгирани естрогени
Орални контрацептиви	Неовлон, антеовин, триквилар
Антиандрогени	Даназол, ципротерон ацетат (Диане-35)
Антиестрогени	Клостилбегит (кломифен цитрат), тамоксифен
Гонадотропини	Пергонал (FSH+LH), метродин (FSH), профази (LH) хориогонин
Агонисти на гонадотропин-освобождаващия хормон	Золадекс, бусерелин, декапептил, декапептил депо
Допаминови агонисти	Парлодел, Норпролакт, Достинекс
Аналози на хормони и други ендокринни жлези	Лекарства за щитовидната жлеза и антитироидни лекарства, кортикостероиди, анаболи, инсулини

При пациенти с безплодие от ендокринен генезис е показано допълнително приложение на стимуланти на овулацията.

Като първи етап от лечението на пациенти с безплодие е възможно да се предпишат комбинирани орални контрацептиви (не-овлон, триквилар и др.), за да се постигне ребаунд ефект (синдром на отнемане). Оралните контрацептиви се използват по обичайната контрацептивна схема в продължение на 2-3 месеца. При липса на ефект трябва да се премине към директни стимулатори на овулацията.

• Антиестрогени - механизмът на действие на АЕ се основава на временното блокиране на LH-RH рецепторите на гонадотрофите, натрупването на LH и FSH в хипофизната жлеза с последващо освобождаване на повишеното им количество в кръвта със стимулиране на растежа на доминантния фоликул.

Ако няма ефект от лечението с клостилбегит, е възможно стимулиране на овулацията с гонадотропини.

• Гонадотропините имат директен стимулиращ ефект върху растежа на фоликулите, производството на естрогени и узряването на яйцеклетката.

Нарушенията на менструалния цикъл не се лекуват с гонадотропини в следните случаи:

• свръхчувствителност към лекарството;
• кисти на яйчниците;
• маточни фиброми и аномалии в развитието на гениталните органи, несъвместими с бременността;
• дисфункционално кървене;
• онкологични заболявания;
• тумори на хипофизата;
• хиперпролактинемия.
• Аналози на GnRH - золадекс, бусерелин и др. - се използват за имитиране на естествената пулсова секреция на LH-RH в организма.

Трябва да се помни, че когато настъпи изкуствено предизвикана бременност, на фона на употребата на стимуланти за овулация, е необходимо да се предпише консервираща хормонална терапия в ранния ѝ, предплацентен етап (прогестерон, утерозестан, дуфастон, туринал).