Бъбречно заболяване

Уретеро-нефричният синдром се формира при заболявания на бъбреците и уретерите, но може да бъде причинен и от патология на долните нива на пикочно-половата система, както поради нарушения на уринирането, така и поради възходяща инфекция. Несъмнено уролозите трябва да се занимават с диагностика и лечение на заболявания на бъбреците и уретерите, но най-често, особено при коремни, болкови и перитонеални синдроми, както и при коремна травма, те постъпват в хирургични болници, където не винаги има урологична служба.

Бъбречните заболявания са разнообразни, хирурзите и уролозите най-често се сблъскват с диагнозата уролитиаза и пиелонефрит или тяхната комбинация.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Камъни в бъбреците

Уролитиазата е хронично бъбречно заболяване, характеризиращо се с нарушаване на метаболитните процеси в организма с образуване на камъни в уретерната система, уретерите, пикочния мехур, простатата и уретрата от солни и органични съединения на урината.

Камъните се локализират по-често отдясно, в 40-50% от случаите в бъбречното легенче, в 30% от случаите се откриват по време на колики или хидронефроза в уретерите, в чашките и пикочния мехур в рамките на 12-15% от случаите. Според химичния си състав те биват: оксалатни, фосфатни, уратни, цистинови, протеинови и със смесена структура. По размер: пясъчни, малки (до 0,5 см), средни (до 1 см), големи и коралови. В 90-95% от случаите уролитиазата е съпроводена с развитие на прогресиращ пиелонефрит, хидронефроза, пиелонефроза, а понякога и паранефроза.

Клиничната картина на това бъбречно заболяване е хетерогенна. Камъните в инертно състояние може изобщо да не се проявят; с добавянето на пиелонефрит се развиват болка и чувство за тежест в кръста, често болката се разпространява към долната част на корема, крака; преминаването на пясък или камък през уретера е съпроводено с развитие на бъбречна колика, а при наличие на съпътстващ пиелонефрит клиничните прояви са по-ярки. Бъбречната колика е съпроводена с остри спазматични болки в лумбалната област, разпространяващи се към слабините, гениталиите и бедрото. Диагнозата на бъбречно заболяване обикновено не създава трудности, но понякога е необходимо да се диференцира от патологията на коремните органи. За това можете да използвате следните техники: Барсов - при колики, пръскането на долната част на гърба с етилхлорид причинява намаляване на болката; Лорин-Епщайн - при издърпване на тестиса се наблюдава рязко усилване на болката в съответната половина на корема и лумбалната област; Олшанецки - при палпиране на корема на изправен пациент в наведено положение с колики не се откриват симптоми на перитонеално дразнене, а когато процесът е локализиран в коремната кухина, този тест е положителен.

При изследване на урината, отличителна черта на това бъбречно заболяване е наличието на микрохематурия или преобладаване на еритроцити над левкоцити в тестовете на урината според Нечипоренко и Адис-Каковски. За потвърждаване на диагнозата е достатъчно да се проведе ултразвуково изследване, преглед и екскреторна урография. В случай на усложнения (хидронефроза, пионефроза, паранефроза), комплексът се разширява, но се извършва само от уролог.

Пиелонефрит

Пиелонефритът е неспецифично бъбречно заболяване, характеризиращо се с възпаление на интерстициума на бъбречното легенче. Пиелонефритът е предимно вторичен патологичен процес (80%), който се развива, когато пасажът на урината е нарушен с навлизането на инфекция от подлежащите отдели. Разграничават се остър и хроничен пиелонефрит (едностранен и двустранен).

Клиничната картина на бъбречно заболяване зависи от степента на увреждане на тъканите, вирулентността на микрофлората, възрастта на пациента и реактивността на организма. Болката се появява в лумбалната област с ирадиация в надпубичната и ингвиналната област, бедрото, често се наблюдава често и болезнено уриниране (полакиурия). Болковият синдром е съпроводен с преходни втрисания и треска. Диагнозата на това бъбречно заболяване се основава на клиничната картина и изследванията на урината и кръвта. Ултразвукът може да разкрие увеличаване на размера и разширяване на бъбречното легенче. Урографията не се извършва в острия период.

Хроничният пиелонефрит се развива след три месеца остър пиелонефрит. Клиничната картина на бъбречното заболяване е хетерогенна и нетипична, но се наблюдават предимно периодично появяваща се болка в лумбалната област, симптоми на цистит, слабост, неразположение, бледност и пастозност на лицето, болка при палпация, положителен симптом на Пастернацки. За диагностициране на това бъбречно заболяване е необходимо да се идентифицират: левкоцитурия (ако не се открие в общ анализ на урината, е необходимо изследване по Нечипоренко или Адис-Каковски), бактериурия, наличие на протеин, признаци на пиелонефрит при ултразвук и урография (разширяване на кистозната система).

В същото време се разкрива и формата на хроничен пиелонефрит: вълнообразна, латентна, хематурична, калкулозна, тубулна, анемична. Същите тези изследвания ни позволяват да идентифицираме образуването на такова бъбречно заболяване като хидронефроза. При наличие на хроничен пиелонефрит е необходимо да се помни за специфична инфекция.

Когато възпалението преминава от бъбречната тъкан (при карбункул, гнойна пионефроза или перинефрит) към паранефричната тъкан, се развива паранефрит (микрофлората рядко се въвежда хематогенно). Гнойният процес в паранефричната тъкан се развива много бързо, но предвид наличието на напречни съединителнотъканни мостове, той често е с ограничен характер (обикновено горни), въпреки че при някои видове микрофлора може да бъде генерализиран. Отличителна черта на това бъбречно заболяване е рязкото и прогресивно влошаване на състоянието на пациента поради развитието на интоксикационен синдром на фона на съществуващо бъбречно заболяване. Болката е остра, характерна за всяко гнойно възпаление, но може да се появи и под формата на бъбречна колика. Болката е локализирана в лумбалната област и в хипохондриума, особено при дълбоко вдишване и кашляне поради участието на поддиафрагмалната тъкан в процеса; понякога се образува излив в плевралната кухина.

Диагностика на бъбречно заболяване

Диагнозата на бъбречно заболяване се основава на наличието на типична картина (съществуващо заболяване, образуване на интоксикационен синдром, типичен болков синдром). По време на прегледа се отбелязва пастозност на кожата в лумбалната област, мускулите са напрегнати и болезнени при палпация, рефлекторно изкривяване на гръбначния стълб към лезията, флексия в тазобедрената и колянната става на крайника (псоас симптом) с ограничаване на подвижността поради болка. Симптомите на Пастернацки (болка при перкусия в лумбалната област) и симптомите на Израел (болка при натиск в лумбалния триъгълник) са рязко изразени. Диагнозата се потвърждава чрез ултразвук и обикновена рентгенография на коремната кухина (бъбрекът е спуснат, куполът на диафрагмата е висок, диафрагмалният синус не се разгъва, сянката е размазана, лумбалните мускули не контурират).

Уретерите, които представляват цилиндрични, леко сплескани мускулно-епителни тръбички с диаметър 6-15 мм, свързват бъбречното легенче с пикочния мехур. Те имат три нива на анатомично стесняване: начално, илиачно и на прехода към тазовата част, където най-често се заклещват камъни и се образуват стриктури.

От патологиите на уретера най-често се отбелязва уролитиаза, която се проявява в развитието на бъбречна колика. При преминаване на камъка процесът се спира. При странгулация се развива хидронефроза поради нарушение на преминаването на урината и впоследствие нейната стриктура. Възпалителните заболявания на уретерите (уретерит, пиелоуретерит) често са низходящи, с навлизане на микрофлора от бъбречната тъкан или лимфните съдове, но може да има и възходящ пиелоуретерит или пиелонефрит с едновременно увреждане на бъбречното легенче.

Уретералните травми (открити, затворени, частични и пълни) се разделят на 4 групи по произход: травматични (открити и затворени); хирургични (особено по време на операции на тазовите органи); по време на ендовезикални изследвания (катетеризация и ретроградна урография); по време на отстраняване на камъни с екстрактори. Те може да не се забележат в първите дни, но впоследствие, в зависимост от нивото и вида на травмата, са съпроводени с развитие на перитонит, периуретерит, паранефрит; изтичане на урина, пикочни фистули, уретерални стриктури (диагностицирането е трудно, изисква участието на опитен уролог).

Дефектите в развитието и туморите на уретера са доста редки, диагнозата им е сложна и трябва да се извършва от уролог, могат да бъдат подозирани при образуване на уретеронефричен синдром, както и при наличие на съпътстващо бъбречно заболяване.

Уретеро-нефричният синдром е съпроводен с характерна клинична картина. Болката при соматична патология и травма е постоянна, при спазми или функционално-соматична (обикновено уролитиаза) патология е спазматична под формата на колики, ирадиираща от лумбалната област към долната част на корема: от горните отдели на уретера към цьолиачната или илиачната област; от средния отдел - към ингвиналната; от долния отдел - към гениталиите и бедрото. Възможни са дизурия, олигурия, анурия. Изследването на урината разкрива следното: левкоцитурия (особено при възпалителни заболявания, в този случай е препоръчително да се проведе бактериологично изследване), наличие на хематурия (особено при уролитиаза, тумори, травми), наличие на протеин (особено високо съдържание в патологията), соли, цилиндри. Откриването на тези симптоми е индикация за допълнително уточняване на локалната диагностика на бъбречните заболявания. Най-простият и най-малко обременяващ метод е ултразвуковото изследване (позволява да се установи позицията, патологията на паренхима, легенчето, наличието на камъни, малформации). Ултразвукът не се използва за диагностициране. Обзорната урография разкрива местоположението и наличието на камъни в таза, но уратни, ксанитни и цистинови камъни не се откриват и те съставляват повече от 10% от уролитиазата. Предлага се екскреторна урография с уроконтрасти: тя разкрива хидронефроза, наличие на камъни, стриктури, малформации, някои видове тумори. Цистоскопията и хромоцистоскопията, ретроградната урография, са информативни за диагностициране на бъбречни заболявания, прости и достъпни, но могат да се извършват само от уролог или хирург, специализирал в урологията. При съмнение за тумор се показва магнитно-резонансна томография. Други методи, а те са много, напоследък или са изоставени, или се използват строго по показания.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]