Белодробен туберкулом

Белодробният туберкулом е клинична форма на туберкулоза, при която в белодробната тъкан се образува казеозно-некротично образувание с диаметър повече от 12 mm, отделено от съседната белодробна тъкан чрез двуслойна капсула.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Туберкуломът се открива при 2-6% от новодиагностицираните пациенти с респираторна туберкулоза, предимно при възрастни на възраст 20-35 години. Повече от половината от пациентите се откриват по време на контролни флуорографски изследвания, тъй като повечето от тях нямат явни клинични признаци на заболяването.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини белодробни туберкуломи

Развитието на туберкулома протича на фона на хиперергична реакция на клетъчните елементи на белодробната тъкан към микобактериите туберкулоза и повишена активност на фибропластичните процеси в зоната на туберкулозното възпаление. Образуването на туберкулом може да бъде улеснено от неадекватно лечение на заболяването, което води до по-дълго запазване на популацията на патогена в засегнатата област.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенеза

В случай на непълно обратно развитие на туберкулозно възпаление, резорбцията и намаляването на размера на инфилтрата се съчетават с увеличаване на обема на казеозно-некротичните маси в централните му отдели. Такава динамика се наблюдава при наличие на силно вирулентни щамове на микобактерии в инфилтрата, както и при повишено напрежение на общия и локалния клетъчен имунитет. Около централно разположената зона на казеозна некроза се появява гранулационен слой, а по външните ѝ граници се образуват колагенови влакна и започва да се образува тънък фиброзен слой.

При сливане на няколко казеозни огнища може да се образува и малък инфилтрат с изразени казеозно-некротични промени в центъра. Такъв инфилтрат също претърпява капсулиране доста бързо и се трансформира в туберкулом.

Капсулата на туберкулома се състои от два слоя. Вътрешният слой, образуван от туберкулозни гранулации, обгражда казеозното ядро на туберкулома. Външният слой, представен от концентрично разположени фиброзни влакна, отделя туберкулома от съседната леко променена белодробна тъкан. Масивно казеозно ядро и тънка (1-1,5 мм), добре оформена фиброзна капсула са характерни морфологични белези на най-често срещания вид туберкулом - казеома. За инфилтративно-пневмоничния тип туберкулом са характерни редуващи се области на казеозна некроза с епителиоидно-клетъчни туберкули и слабо развита капсула.

Туберкуломите, които се образуват от инфилтрати и огнища, обикновено се наричат истински. От патоморфологична гледна точка се разграничават няколко вида истински туберкуломи: солитарни (хомогенни и слоести) и конгломератни (хомогенни и слоести).

Единичен хомогенен туберкулом е представен от кръгъл казеозно-некротичен фокус, заобиколен от двуслойна капсула. Конгломератният хомогенен туберкулом се състои от няколко малки казеозни фокуса, обединени от една двуслойна капсула. При слоестите туберкуломи казеозното ядро е заобиколено от концентрични слоеве от фиброзни колагенови влакна, които се редуват със слоеве от казеозна некроза. Това показва вълнообразен ход на процеса.

При много прогресиращи туберкуломи могат да се открият области на разрушение, които се образуват в резултат на топенето на казеозни маси и тяхната резорбция от фагоцити. Такива процеси протичат само в периферните отдели; в централните отдели на туберкуломите няма кръвоносни съдове, а протеолитичните ензими и фагоцитите не проникват в тези отдели. В резултат на това разпадането в туберкулома има маргинално разположение. Когато капсулата на туберкулома се топи, възникват условия за комуникация между кухината на разпада и бронха. В този случай казеозните маси се отхвърлят в лумена на бронха и размерът на кухината на разпада се увеличава.

Различни неблагоприятни ефекти, които потискат клетъчния имунитет и променят хормоналния фон в организма, могат да доведат до значителна прогресия на туберкулома с развитие на казеозна пневмония или кавернозна туберкулоза с последваща трансформация във фиброзно-кавернозна туберкулоза на белите дробове.

Стационарният ход на тази форма на туберкулоза се характеризира с липса на перифокална инфилтрация и признаци на разпад в туберкулома. В тъканта около туберкулома се виждат промени, причинени от пневмофиброза, както и плътни огнища без явни признаци на активност.

При последователно регресивен ход на туберкулома, казеозните маси с течение на времето стават по-плътни и фрагментирани, размерът на туберкулома бавно намалява и той постепенно се насища с калциеви соли. На негово място може да се образува плътен фиброзен фокус или зона с ограничена пневмофиброза. Понякога, при регресивен ход на туберкулома, казеозните маси могат да бъдат почти напълно отхвърлени, след което остава малка тънкостенна кухина, чиито стени са бившата капсула на туберкулома. По-късно такава кухина най-често се цикатрира. С инволюцията на туберкулома, в околната белодробна тъкан обикновено се откриват няколко фиброзни фокуса, снопове, образувани от облитерирани малки съдове и бронхи.

Своеобразен вариант на туберкулома се счита за запълнена каверна, която се нарича фалшив туберкулом или псевдотуберкулом. Запушената каверна постепенно се запълва с некротични маси, лимфа и клетъчни елементи и се трансформира в закръглено, обемно образувание, отделено от околната тъкан. Фиброзният слой, обграждащ такъв фалшив туберкулом, обикновено е доста широк, а казеозните маси нямат алвеоларни прегради и други структурни елементи на белодробната тъкан.

Клиничният ход на туберкулома може да бъде прогресивен, стационарен или регресивен.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми белодробни туберкуломи

Изолираният характер на лезията причинява слабосимптомен, често инаперцептивен, хроничен ход на туберкулома при много пациенти. Обострянето обикновено настъпва под влияние на неблагоприятни фактори на външната и вътрешната среда, които намаляват вероятността от ограничаване на специфично възпаление в белия дроб. Пациентите изпитват слабост, загуба на апетит, загуба на тегло и понякога повишаване на телесната температура до 37,5-37,8 °C. Може да се появи болка в гърдите, свързана с дишането, кашлица (суха или с малко количество храчки). В редки случаи се наблюдава хемоптиза. Резултатите от физикалния преглед на белите дробове зависят от размера на туберкулома, неговото местоположение и фазата на туберкулозния процес.

[ 15 ]

Диагностика белодробни туберкуломи

Основният рентгенологичен синдром при туберкулома е ограничено (фокално) потъмняване, често разположено субплеврално, в 1-ви, 2-ри или 6-ти сегмент. Различават се малки (диаметър до 2 см), средни (диаметър 2-4 см) и големи (диаметър повече от 4 см) туберкуломи, които могат да бъдат единични или множествени.

Кръгла, правилна форма на потъмняване съответства на солитарен туберкулом. Неправилна форма и полицикличен външен контур са характерни за конгломератен туберкулом. Често се открива кухина на разпад, която е разположена ексцентрично и може да има различна форма. Когато казеозните маси се отхвърлят през бронха, кухината на разпад се намира близо до устието на дрениращия бронх.

Контурите на туберкулома обикновено са ясни. Размазването на контурите показва перифокална инфилтрация, която се появява по време на прогресията на туберкулома. При това се открива и „път“ към корена на белия дроб под формата на периваскуларни и перибронхиални уплътнения с огнища на посяване в околната белодробна тъкан.

Нееднородността на сянката на туберкулома може да се дължи на хетерогенността на казеозните маси: наличието на фиброзни нишки, калцификати и области на разрушение.

Важна характеристика на рентгенологичната картина на туберкулома е наличието на няколко полиморфни огнища и пневмофиброза в околната белодробна тъкан.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]