Белодробна туберкулома

Туберкулозата на белите дробове е клинична форма на туберкулоза, в която се образува казеозна некротична лезия с диаметър повече от 12 mm в белодробната тъкан, отделена от съседната белодробна тъкан чрез двуслойна капсула.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Епидемиология

Туберкулозата се открива в 2-6% от новодиагностицираните пациенти с респираторна туберкулоза, главно при възрастни на възраст 20-35 години. Повече от половината пациенти се откриват чрез контролна флуорография, тъй като повечето от тях нямат ясни клинични признаци на заболяването.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Причини белодробни туберкуломи

Развитието на туберкулозата протича на фона на хиперергичната реакция на клетъчните елементи на белодробната тъкан към Mycobacterium tuberculosis и повишената активност на фибропластичните процеси в областта на туберкулозното възпаление. Образуването на туберкулоза може да бъде насърчено чрез непълно адекватно лечение на заболяването, което води до по-продължително запазване на патогенната популация в засегнатата област.

[17], [18], [19], [20], [21]

Патогенеза

При неадекватно обратно развитие на туберкулозно възпаление, резорбцията и намаляването на размера на инфилтрата се комбинират с увеличаване на обема на казеозно-некротичните маси в централните му части. Такава динамика се наблюдава в присъствието на високо вирулентни щамове на Mycobacterium в инфилтрата, както и с повишено напрежение на общия и локален клетъчен имунитет. Около централно разположената зона на казеозната некроза се появява слой гранулати, а по външните му граници се образуват колагенови влакна и започва да се образува тънък влакнест слой.

Малък инфилтрат с изразени казеозно-некротични промени в центъра също може да се образува, когато се слее няколко казуозни огнища. Такъв инфилтрат също е доста бързо капсулиран и трансформиран в туберкулоза.

Капсулната туберкулоза се състои от два слоя. Вътрешният слой, образуван от туберкулозни гранулации, обгражда казеозното ядро на туберкулозата. Външният слой е представен от концентрично разположени влакнести влакна. Ограничава туберкулозата от съседните леко изменени белодробни тъкани. Масивно казеозно ядро и тънка (1-1,5 мм) добре оформена фиброзна капсула са характерни морфологични признаци на най-често срещания вид туберкулоза - казеоми. За инфилтративно-пневмоничния тип туберкулоза са характерни редуващи се участъци от казеозна некроза с епителиоидно-клетъчни туберкули и слабо развитие на капсулите.

Туберкулозата, образувана от инфилтрати и огнища, се нарича истина. От патологични позиции има няколко вида истинска туберкулоза: единични (хомогенни и пластови) и конгломерати (хомогенни и пластови).

Самотната хомогенна туберкулоза е представена от заоблен, казеозно-некротичен фокус, заобиколен от двуслойна капсула. Конгломератната хомогенна туберкулоза се състои от няколко малки казуозни огнища, обединени от една двуслойна капсула. При пластовата туберкулоза казеозното ядро е заобиколено от концентрични слоеве от фиброзиращи колагенови влакна, които се редуват с случаи на казеозна некроза. Това показва един подобен на вълна процес.

При много прогресивна туберкулоза е възможно да се открият местата на разрушаване, образувани в резултат на топенето на казеозните маси и тяхната резорбция от фагоцитите. Такива процеси се случват само в периферните райони, в централните участъци на туберкулозата няма кръвоносни съдове, а протеолитичните ензими и фагоцити не проникват в тези участъци. В резултат на това гниенето на туберкулозата има регионално местоположение. Когато се разтопи туберкулозната капсула, възникват условия за общуване на кариеса с бронха. В този случай казеозните маси се отхвърлят в лумена на бронха и размерът на кариесната кухина се увеличава.

Различни неблагоприятни ефекти, които потискат клетъчния имунитет и променят хормоналните нива в организма, могат да доведат до изразено прогресиране на туберкулозата с развитието на казеозна пневмония или кавернозна туберкулоза, последвано от трансформация във фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза.

За стационарния ход на тази форма на туберкулоза се характеризира с липсата на перифокална инфилтрация и признаци на дезинтеграция при туберкулоза. В тъканите около туберкулозата се наблюдават промени, дължащи се на пневмофиброза. Както и плътни. Без очевидни признаци на огнища на активност.

С последователно регресиращо течение на туберкулозата казеозните маси се уплътняват и фрагментират с времето, размерът на туберкулозата бавно намалява и постепенно се напоява с калциеви соли. На негово място може да се образува гъст фиброзен фокус или зона с ограничена белодробна фиброза. Понякога, с регресиращ ход на туберкулоза, може да се получи почти пълно отхвърляне на казеозни маси, след което остава малка тънкостенна кухина, стените на която са бившата капсула на туберкулозата. В бъдеще такава кухина най-често е белези. С инволюция туберкулозата в заобикалящата белодробна тъкан обикновено се открива от няколко фиброзни огнища, корди, образувани от облитерирани малки съдове и бронхи.

Специфичен вариант на туберкулозата се счита за пълна каверна, която се нарича фалшива туберкулома или псевдотуберкулома. Затворената пещера постепенно се запълва с некротични маси, лимфни и клетъчни елементи и се трансформира в заоблена, ограничена от околното тъкан обема на образованието. Влакнестият слой около такава фалшива туберкулоза обикновено е доста широк, а в казеозните маси няма алвеоларни прегради и други структурни елементи на белодробната тъкан.

Клиничното протичане на туберкулозата е прогресивно, стационарно и регресивно.

[22], [23], [24], [25]

Симптоми белодробни туберкуломи

Изолираният характер на лезията при много пациенти причинява олигосимптоматична, често инертна хронична туберкулоза. Обострянето обикновено се проявява под влияние на неблагоприятните фактори на външната и вътрешната среда, които намаляват вероятността от делимитация на специфично възпаление в белия дроб. Пациентите отбелязват слабост, загуба на апетит, загуба на тегло и понякога повишаване на телесната температура до 37,5-37,8 ° С. Може да се появи болка в гърдите, свързана с дишане, кашлица (суха или с малко количество слюнка). В редки случаи се появява хемоптиза. Резултатите от физическото изследване на белите дробове зависят от размера на туберкулозата, нейната локализация и фазата на туберкулозния процес.

[26]

Диагностика белодробни туберкуломи

Основният радиологичен синдром при туберкулоза е ограничено (фокално) потъмняване, често намиращо се подлинейно, в 1-ви, 2-ри или 6-ти сегмент. Изолират се малки (до 2 см в диаметър), средни (2-4 см в диаметър) и големи (повече от 4 см в диаметър) туберкулози, които могат да бъдат единични или многократни.

Закръглена, правилната форма на потъмняване съответства на самостоятелната туберкулоза. Неправилна форма и полицикличен външен контур са характерни за конгломератната туберкулоза. Често се открива кухина на разпад, която е ексцентрична и може да има различна форма. В случай на отхвърляне на казеозни маси през бронха, дезинтеграционната кухина се намира в близост до устата на дрениращия бронх.

Контурите на туберкулозата обикновено са ясни. Размиването на контурите показва перифокална инфилтрация, която се проявява по време на прогресирането на туберкулозата. Когато открият и „пътека” към белодробния корен под формата на периваскуларни и перибронхиални уплътнения с огнища на замърсяване в заобикалящата белодробна тъкан.

Нехомогенността на сянката на туберкулозата може да се дължи на хетерогенността на казеозните маси: наличието на влакнести въжета, калцинати и места за унищожаване в тях.

Важна характеристика на рентгеновата картина на туберкулозата е наличието на няколко полиморфни огнища и белодробна фиброза в заобикалящата белодробна тъкан.

[27], [28], [29]