Антифосфолипиден синдром и увреждане на бъбреците

Антифосфолипидният синдром (АФС) е клиничен и лабораторен симптомен комплекс, свързан със синтеза на антитела към фосфолипиди (aPL) и характеризиращ се с венозна и/или артериална тромбоза, обичаен спонтанен аборт и тромбоцитопения. Заболяването антифосфолипиден синдром е описано за първи път от Г. Хюз през 1983 г. при пациенти със системен лупус еритематозус, а в края на 90-те години на 20-ти век е наречено „синдром на Хюз“ в знак на признание за ролята на учения в изучаването на тази патология.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

Антифосфолипидният синдром, подобно на системния лупус еритематозус, се развива предимно в млада възраст, при жените 4-5 пъти по-често, отколкото при мъжете, но напоследък се наблюдава тенденция към увеличаване на честотата на първичен антифосфолипиден синдром при последния. Истинската разпространеност на антифосфолипидния синдром в популацията все още не е напълно установена. Честотата на откриване на антитела към фосфолипиди при здрави хора е средно 6 (0-14)%, но високият им титър, свързан с развитието на тромбоза, се регистрира при по-малко от 0,5% от здравите хора.

При жени с рецидивираща акушерска патология тези антитела се откриват в 5-15% от случаите. При пациенти със системен лупус еритематозус честотата на откриване на антитела към фосфолипиди е средно 40-60%, но клиничните прояви на антифосфолипиден синдром се развиват по-рядко: честотата на тромботичните усложнения при пациенти с наличие на антитела към фосфолипиди при системен лупус еритематозус достига 35-42%, докато при тяхното отсъствие не надвишава 12%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини антифосфолипиден синдром

Причините за антифосфолипидния синдром са неизвестни. Най-често антифосфолипидният синдром се развива при ревматични и автоимунни заболявания, главно при системен лупус еритематозус.

Повишаване на нивото на антитела към фосфолипиди се наблюдава и при бактериални и вирусни инфекции ( стрептококи и стафилококи, Mycobacterium tuberculosis, HIV, цитомегаловирус, вируси на Epstein-Barr, хепатит C и B и други микроорганизми, въпреки че тромбозата при такива пациенти рядко се развива), злокачествени новообразувания и употреба на някои лекарства (хидралазин, изониазид, перорални контрацептиви, интерферони).

Антифосфолипидните антитела са хетерогенна популация от антитела към антигенни детерминанти на отрицателно заредени (анионни) фосфолипиди и/или към фосфолипидно-свързващи (кофакторни) плазмени протеини. Семейството на антифосфолипидните антитела включва антитела, които причиняват фалшиво положителна реакция на Васерман; лупусен антикоагулант (антитела, които удължават времето за съсирване на кръвта in vitro при фосфолипидно-зависими коагулационни тестове); антитела, които реагират с кардиолипин aPL и други фосфолипиди.

[ 12 ], [ 13 ]

Симптоми антифосфолипиден синдром

Симптомите на антифосфолипиден синдром са доста разнообразни. Полиморфизмът на клиничните прояви се определя от локализацията на тромбите във вени, артерии или малки вътреорганни съдове. Като правило, тромбозите рецидивират или във венозното, или в артериалното русло. Комбинацията от тромботична оклузия на периферните съдове и съдовете на микроциркулаторното русло формира клинична картина на полиорганна исхемия, водеща до полиорганна недостатъчност при някои пациенти.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Форми

В момента се разграничава вторичен антифосфолипиден синдром, свързан главно със системен лупус еритематозус, и първичен, развиващ се при липса на друго заболяване и, очевидно, представляващ независима нозологична форма. Специален вариант на антифосфолипиден синдром се счита за катастрофален, причинен от остро тромбо-оклузивно увреждане главно на съдовете на микроциркулаторното русло на жизненоважни органи (поне три едновременно) с развитие на полиорганна недостатъчност в период от няколко дни до няколко седмици. Първичният антифосфолипиден синдром представлява 53%, вторичният - 47%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диагностика антифосфолипиден синдром

Характерни белези на антифосфолипидния синдром са тромбоцитопения, обикновено умерена (броят на тромбоцитите е 100 000-50 000 в 1 μl) и не е съпроводена с хеморагични усложнения, и Coombs-позитивна хемолитична анемия. В някои случаи се наблюдава комбинация от тромбоцитопения и хемолитична анемия (синдром на Еванс). При пациенти с нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром, особено при катастрофален антифосфолипиден синдром, е възможно развитието на Coombs-негативна хемолитична анемия (микроангиопатична). При пациенти с наличие на лупусен антикоагулант в кръвта е възможно повишаване на активираното парциално тромбопластиново време и протромбиновото време.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Лечение антифосфолипиден синдром

Лечението на антифосфолипидния синдром и бъбречното увреждане не е ясно дефинирано, тъй като до момента няма големи контролирани сравнителни проучвания, оценяващи ефективността на различните режими на лечение за тази патология.

• При лечението на пациенти с вторичен антифосфолипиден синдром в контекста на системен лупус еритематозус се използват глюкокортикоиди и цитостатични лекарства в дози, определени от активността на заболяването. Потискането на активността на основното заболяване, като правило, води до изчезване на признаците на антифосфолипиден синдром. При първичен антифосфолипиден синдром глюкокортикоидите и цитостатичните лекарства не се използват.
• Въпреки факта, че лечението с глюкокортикоиди и цитостатични лекарства води до нормализиране на титъра на aPL и изчезване на лупусния антикоагулант в кръвта, то не елиминира хиперкоагулацията, а преднизолон дори я засилва, което поддържа условия за рецидивираща тромбоза в различни съдови басейни, включително в бъбречното съдово легло. В тази връзка, при лечение на нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром, е необходимо да се предписват антикоагуланти като монотерапия или в комбинация с антитромбоцитни средства. Чрез елиминиране на причината за бъбречна исхемия (тромботична оклузия на интрареналните съдове), антикоагулантите са способни да възстановят бъбречния кръвоток и да доведат до подобряване на бъбречната функция или да забавят прогресията на бъбречната недостатъчност, което обаче изисква потвърждение в хода на проучвания, оценяващи клиничната ефективност както на директните, така и на индиректните антикоагуланти при пациенти с нефропатия, свързана с антифосфолипиден синдром.