Хипогалактия

Хомо сапиенс принадлежи към класа на бозайниците и когато се роди дете, то преминава от вътрематочна хематотрофия към лактотрофия - хранене с майчино мляко (от латински lactis - мляко). Хипогалактията е просто липса на мляко (от гръцки gala - мляко) при кърмеща майка, т.е. намаляване на лактацията или секреция на кърма в дневни обеми, които не отговарят напълно на хранителните нужди на детето ѝ.

Този термин, както и терминът „олигогалактия“ (от гръцки oligos - малко и gala - мляко), се използва едва след като майчиното мляко „появи“, което обикновено се случва около 30-40 часа след раждането на доносено бебе. Производството на кърма може да започне по-късно от обичайното (през първите 72 часа след раждането), но след това то се произвежда в достатъчни количества и в такива случаи се определя забавена лактогенеза (наблюдавана при една трета от кърмещите жени). [ 1 ]

Епидемиология

Според някои данни, първичната лактационна недостатъчност се среща при близо 5% от жените, въпреки адекватния брой хранения и правилната техника на хранене.

А липсата на мляко 2-3 седмици след раждането на детето се оплаква от поне 15% от здравите майки, родили първородното си дете, като в 80-85% от случаите хипогалактията е вторична.

Причини хипогалактия

Специалистите са идентифицирали следните основни причини за хиполактия:

• Усложнен следродилен период;
• Хипоплазия на млечните жлези (липса на жлезиста тъкан, която произвежда мляко, въпреки че размерът на гърдите може да е значителен);
• Дифузни промени в гърдите и други форми на мастит;
• Задържане на плацентарни фрагменти в матката след раждане;
• Вродена или лекарствено индуцирана хипопролактинемия - дефицит на хормона пролактин, който осигурява производството на мляко;
• Раждането е усложнено от масивен кръвоизлив с развитие на синдром на Шийън - следродилна хипофизна недостатъчност и намалено производство на пролактин;
• Недостатъчни нива на ключов хормон при кърмене - окситоцин;
• Потискане на рефлекса за изхвърляне на мляко - рефлексът за изхвърляне на мляко - от негативни емоции, болка, стрес.

Хипогалактията може да бъде свързана и с проблеми на лакто- или галактопоезата - автокринно поддържане на вече установена лактация. И тук най-важна роля играе отделянето на мляко от гърдата (степента на неговото изпразване), т.е. сученето му от бебето. Намаляването на количеството мляко на този етап може да е резултат от:

• Недостатъчно често хранене на детето (не при поискване, а „по график“) или неправилна техника на хранене;
• Неспособност на бебето да суче ефективно, особено ако бебето е преждевременно родено или с ниско тегло при раждане;
• Пренебрегване на преливането на остатъчното мляко, за повече информация вижте Преливане на кърма: защо и как се прави?
• Задръстване в гърдите - лактостаза, водеща до лактационен мастит.

Рискови фактори

Рисковите фактори за недостатъчна секреция на кърма включват:

• Възрастта на кърмещата майка е 36-40 години или повече;
• Доброкачествени тумори на матката и яйчниците;
• Гестоза (късна токсикоза) по време на бременност;
• Цезарово сечение;
• Недостатъчно и/или неправилно хранене на кърмещата майка;
• Запушване на каналите на млечните жлези;
• Усложняване на доброто хващане на гърдата от новородено поради прибрани зърна;
• Стрес, депресия след раждане (от която страдат почти 20% от родилките), невротични разстройства;
• Хирургична интервенция или травма на гърдата (с възможно разрушаване на млечните канали);
• Продължителна употреба на кортикостероиди, диуретици, адреномиметици, хормонални контрацептиви, хормонозаместителна терапия с гестагени;
• Диабет;
• Затлъстяване;
• Психосоциални фактори;
• Лоши навици.

А рискът от дефицит на пролактин се увеличава при: яйчникова дисфункция, хипотиреоидизъм, проблеми с надбъбречните жлези и хипоталамо-хипофизната система, както и някои автоимунни заболявания.

Патогенеза

Както биохимично, така и физиологично, адекватното кърмене зависи от лактацията, сложен процес на производство на кърма.

В някои случаи патогенезата на недостатъчното му производство се дължи на намалена секреция на съответните хормони на хипоталамо-хипофизната система: пролактин и окситоцин. Биосинтезът на пролактин се осъществява в специализирани лактотрофни клетки на предния лоб на хипофизната жлеза под влияние на високи нива на естроген, а по време на бременност броят на тези клетки и на самата хипофизна жлеза се увеличава.

Освен това, по време на бременност, пролактинът се синтезира от клетките на децидуалния слой на плацентата благодарение на плацентарния лактоген, хормон, отделян от втория месец на бременността, и пролактинът участва в узряването на млечните жлези до раждането. След раждането нивата на пролактин остават високи само докато кърменето продължава. Сученето задейства механизма, който позволява отделянето на пролактин и следователно производството на мляко. Ако кърменето е прекъсващо, пролактинът спада до изходното си ниво в рамките на две седмици.

Окситоцинът се произвежда от големи невроендокринни клетки в хипоталамусните ядра и се транспортира до задния лоб на хипофизната жлеза, където се натрупва и след това се секретира в кръвта. По време на лактация, окситоцинът, постъпващ в кръвния поток, играе важна роля: той предизвиква контракции на миоепителните клетки, обграждащи алвеолите на млечната жлеза, което води до отделяне на мляко от гърдата. Стресът (повишени нива на кортизол в кръвта) и медицинските интервенции по време на раждане могат да намалят отделянето на окситоцин, което да повлияе негативно на започването на кърмене.

Основното в механизма на намалена лактация при недостатъчно често хранене на детето - липсата на необходимото ниво на стимулация на зърната, за да се прояви т.нар. рефлекс на изтласкване на мляко. Същността му е, че сукането активира сензорните нервни окончания в зърното и неговата ареола, получените аферентни сигнали се предават на хипоталамуса, което води до отделяне на окситоцин в кръвта. А този хормон, както беше отбелязано по-горе, „принуждава“ мускулните клетки на млечната жлеза да се свиват и да „избутват“ млякото от алвеоларния лумен в каналите.

Ако част от плацентата се запази, се наблюдава повишаване на нивото на хормона прогестерон, който потиска лактацията.

Неспособността на бебето да суче ефективно поради недоносеност е свързана с непълно функционално съзряване и практическа липса на сукателен рефлекс; при бебе, родено на термин, проблемите с храненето могат да се дължат на вродени лицево-челюстни дефекти (цепнатина на небцето) или анкилоглосия - къс френулум.

Симптоми хипогалактия

Признатите от педиатрите като надеждни признаци на хипогалактия включват:

• Загуба на тегло при новороденото от ˃7-10% от първоначалното тегло при раждане (при адекватно хранене новородените би трябвало да възвърнат теглото си при раждане в рамките на две седмици);
• Недостатъчно и неравномерно наддаване на тегло на детето - по-малко от 500 г на месец или до 125 г на седмица (докато наддаването на тегло на доносено бебе през първия месец е 600 г, а през всеки месец от първите шест месеца от живота - до 800 г);
• Намаляване на броя на уринирането и дефекацията (на 3-5-дневна възраст детето може да уринира до 5 пъти и да дефекира до 4 пъти на ден, до седмична възраст трябва да има 4-6 уринирания и 3-6 дефекации на ден);
• Незначително количество урина, като урината е интензивно жълта на цвят, с остра миризма;
• При рядко дефекационно изхождане, консистенцията на изпражненията е гъста.

В допълнение към поднорменото тегло, летаргията и честия плач, признаците на гладуване на детето при хипогалактия при майката се състоят от бледа кожа и загуба на тъканен тургор, незначително количество подкожна тъкан по торса и корема (с намаляване на кожните гънки на нивото на пъпа), намаляване на съотношението тегло-растеж (съотношението на телесното тегло в грамове към дължината на тялото в см), както и индекса на затлъстяване (съотношението на обиколката на рамото, бедрото и пищяла).

При кърмеща майка, симптомите на намалена секреция на кърма включват недостатъчно подуване на млечните жлези (което показва, че млякото „излиза“) и липса на мляко в гърдите при изцеждане след хранене.

Етапи

Степента на хипогалактия се определя като процент от дневната нужда на детето: при липса на мляко под 25% от нуждата - I степен (лека); от 25 до 50% - II степен (умерена); от 50 до 75% - III степен (средна); над 75% - IV степен (тежка).

Форми

Прави се разлика между видове хипогалактия, като например:

• Ранна хипогалактия, когато се наблюдава недостатъчно производство на кърма от момента на раждането през първото десетилетие;
• Късна хипогалактия (развива се по-късно в живота);
• Първична хипогалактия, наблюдавана при жени с определени заболявания, невроендокринни патологии или анатомични проблеми (недостатъчно количество жлезиста тъкан в млечните жлези); след предишни операции на гърдата; при забавяне на плацентния фрагмент или след тежко раждане с масивно кървене;
• Вторична хипогалактия, чиито причинителни фактори включват забавено кърмене на кърмачето след раждането, неправилен режим на хранене, непълно изпразване на млечните жлези от остатъци от мляко, неоправдано хранене с шише с адаптирано мляко и др.;
• Преходната или транзиторна хипогалактия със забавено начало на лактогенезата може да се дължи на горещо време, настинки и други заболявания на кърмеща жена (с треска), промени в психоемоционалното ѝ състояние, умора, често лишаване от сън. Характерна е за кърмещи жени със затлъстяване, инсулинозависим диабет и продължително лечение с кортикостероиди.

Кърменето може да намалее с растежа на бебето, а поддържането на необходимото количество кърма с напредване на възрастта му може да бъде проблематично. Кърмачето обикновено се нуждае от около 150 мл/кг на ден, а докато кърмаче с тегло 3,5 кг се нуждае от 525 мл кърма на ден, кърмаче с тегло 6-8 кг се нуждае от 900-1200 мл.

Трябва да се има предвид, че на 3, 7 и 12 месеца лактация има така наречените кризи на глада: бебето се нуждае от повече мляко поради нарастващата си мобилност и повишените хранителни нужди през периодите на най-интензивен растеж.

Усложнения и последствия

Майчината хипогалактия при децата води до дехидратация и протеиново-енергиен дефицит - хипотрофия на новороденото - с възможно нарушение на растежа и развитието.

Също така, усложненията и последиците от недостатъчната консумация на майчино мляко могат да се проявят в намаляване на комплексната имунна защита и повишена чувствителност към инфекциозни заболявания, предимно вирусни респираторни заболявания.

При майките с олигогалактия, при кърмене бебето се опитва да суче по-енергично, което в комбинация с увеличеното време за хранене води до дразнене на кожата на зърната - с мацерация, напукване и възпаление.

Диагностика хипогалактия

Както отбелязват експертите, не е необичайно жените да са убедени, че нямат достатъчно мляко поради неспокойно поведение и чест плач на кърмачето. А за да се идентифицира хипогалактията, се провежда диагноза, която започва със събиране на анамнеза.

Педиатърът преглежда детето, проверява показателите за телесното му тегло, от думите на майката записва интензивността и характера на уринирането и дефекацията.

За да се провери недостатъчната лактация, се извършват контролни хранения: претегляне на бебето преди и след него, проверка на правилността на поставяне на гърдата, хватката на бебето върху зърното, интензивността на сучене и неговата продължителност.

Всякакви промени в гърдите ѝ по време на бременност и след раждане се обсъждат с майката. Взимат се и кръвни изследвания за нива на пролактин, естрадиол и прогестерон.

Инструменталната диагностика се ограничава до ултразвуково изследване на млечните жлези. При съмнение за лезия на хипофизата може да се извърши компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансна томография (ЯМР) на мозъка. В повечето случаи обаче внимателното снемане на анамнеза и контролните измервания са достатъчни за потвърждаване на диагнозата.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на състояния като лактостаза, пълна липса на секреция на кърма при майката - агалактия и хипогалактия, забавено начало на лактацията, както и хипогалактия и лактационна криза, т.е. временно намаляване на производството на кърма поради следродилни хормонални промени в тялото на майката.

Може да се наложи консултация с други специалисти (мамолог, гинеколог, ендокринолог).

Лечение хипогалактия

За да се коригира ситуацията с намалена секреция на кърма, е необходимо преди всичко да се спазват принципите на успешното кърмене и да се направят корекции в техниката му.

Например, оптималният метод е бебето да се постави и на двете гърди, когато са напълно изпразнени, за да се стимулира лактацията, а също и за да се предотврати напукване на зърната. Храненето с едната гърда не трябва да отнема повече от 15 минути, докато тя се изпразни напълно, а след това - ако бебето се нуждае от повече мляко - да се продължи с храненето с другата гърда. Следващото хранене трябва да се започне от тази гърда.

Подробно описание в материалите:

• Кърмене
• Недостатъчна секреция на мляко: как да увеличим лактацията?

Основните методи за лечение на хипогалактия:

• Прецеждане на кърма
• Масаж на гърдите за кърмене
• Масаж на гърдите

Най-често използваните лекарства са изброени в публикацията - лекарства за подобряване на лактацията

Задачата на майчиния организъм е да подпомогне производството на мляко с необходимия качествен състав за детето и тя се решава чрез увеличаване на приема на енергия и хранителни вещества от храната. Затова трябва да се обърне специално внимание на храненето и диетата при хипогалактия, прочетете повече:

• Диета за кърмене
• Какво може да яде кърмеща майка?

Средностатистическата кърмеща майка произвежда 850 мл кърма на ден и тя трябва да консумира достатъчно храна, за да покрие всички компоненти, отделяни с млякото. По време на кърмене дневният прием на калории трябва да бъде поне 2200-2500 kcal. Препоръчителните от експерти на СЗО дневни норми за витамини са: витамин А - 1,2 мг; витамин С - 100 мг; витамин D - 12,5 мкг; витамин Е - 11 мкг; рибофлавин (витамин В2) - 1,8 мг; пиридоксин (витамин В6) - 2,5 мг; фолиева киселина (витамин В9) - 0,5 мг; никотинова киселина при хипогалактия (ниацин, никотинамид, витамин В3 или РР) - 18-20 мг. Ниацинът е от съществено значение за коензимните системи, които участват в синтеза на мастни киселини и стероиди (включително холестерол). Дефицитът на ниацин е рядък, тъй като дневната нужда обикновено може да се задоволи чрез консумацията на месо, зърнени храни и млечни продукти. Ако диетата на кърмещата жена осигурява достатъчни количества от този витамин, не е необходим прием на ниацин.

За увеличаване на количеството кърма се използват билки с „млечно“ действие (под формата на отвари), включително: сминдух, копър, анасон, люцерна, козя трева (галега), върбинка, бял трън, коприва, овес (зърна), листа от червена малина, кресон (кресон). Трябва обаче да се имат предвид страничните ефекти на много билкови лекарства. Например, семената на сминдух могат да причинят хипогликемия, повишено кръвно налягане и диария; галега - понижено кръвно налягане и нива на кръвната захар; бял трън - алергични реакции и чревно разстройство.

Според експертите, допълнителното мляко с адаптирано мляко или донорска кърма трябва да се дава само когато е медицинско необходимо (когато всички опити за увеличаване на секрецията на кърма са се провалили) и показанията за допълнително хранене включват гореспоменатите признаци на гладуване при кърмачето, както и когато ниската лактация се дължи на фактори като недостатъчна жлезиста тъкан в млечните жлези и др.

Прочетете повече в публикациите:

• Млечна формула за новородени
• Адаптирана формула за кърмачета

Предотвратяване

В съответствие с препоръките на СЗО, превенцията на нарушенията на кърменето включва наблюдение на бременна жена от акушер-гинеколог за предотвратяване на усложнения на бременността и раждането и своевременно лечение на свързаните с тях заболявания.

Докато носят дете, бъдещите майки (особено ако в семейството се очаква първородното) трябва да преминат през пренатално обучение за кърмене, включително обучение на родителите в методи за превенция на хипогалактията, един от които е свободен режим на хранене: времето за хранене на кърмачето трябва да зависи от хранителните му нужди, включително през нощта.

Прогноза

Ранното поставяне на бебето на гърда, осигуряването на денонощно съжителство на майката и детето, установяването на режим на хранене при поискване, както и адекватните медицински грижи в случай на намалена секреция на кърма осигуряват благоприятна прогноза за повечето форми на вторична хипогалактия.