Синдром на Шийн

Исхемичната некроза на хипофизната жлеза и персистиращият спад на нейната функция поради следродилен кръвоизлив се нарича синдром на Шийън. Това рядко усложнение на раждането, съпроводено с животозастрашаваща кръвозагуба, се нарича още следродилна хипофизна недостатъчност, следродилен хипопитуитаризъм, хипофизна (диенцефално-хипофизна) кахексия или болест на Симъндс.

Тази ендокринна патология има код E23.0 съгласно МКБ-10.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиология

В развитите страни, поради високото ниво на акушерска помощ, синдромът на Шийън е рядък: честотата му е намаляла за 50 години от 10-20 случая на 100 хиляди жени до 0,5% от всички случаи на хипопитуитаризъм при жените.

Според Европейското дружество по ендокринология, някои симптоми на леко увреждане на предната хипофизна жлеза се наблюдават при 4% от жените, загубили много кръв по време на раждане. Умерени признаци на синдрома на Шийън се диагностицират при 8%, а тежки форми на следродилен хипопитуитаризъм се откриват при 50% от жените след хиповолемичен шок.

Международната база данни на фармакоепидемиологичния регистър KIMS (Pfizer International Metabolic Database) за 2012 г. изброява 1034 пациенти с дефицит на растежен хормон (GH), като в 3,1% от случаите при жени причината за тази патология е синдромът на Шийън.

Следродилният хипопитуитаризъм представлява сериозна заплаха за жените в слаборазвитите и развиващите се страни. Например, в Индия разпространението на синдрома на Шийън се оценява на 2,7-3,9% сред родилките над 20-годишна възраст.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини Синдром на Шийн

Всички причини за синдрома на Шийън са резултат от хиповолемичен шок, който се развива с рязко намаляване на обема на циркулиращата кръв и спадане на кръвното налягане, причинено от кървене по време на раждане.

При масивна загуба на кръв (повече от 800 мл) се нарушава кръвоснабдяването на органите и снабдяването им с кислород. И на първо място това се отнася до мозъка. Синдромът на Шийън възниква поради увреждане на хипофизната жлеза - мозъчната жлеза, отговорна за синтеза на най-важните хормони.

Най-силно страдат хормоно-продуциращите клетки на предния ѝ лоб - аденохипофизата. По време на бременност, под влияние на плацентарните хормони, размерът на тази жлеза се увеличава, според някои оценки, със 120-136%. По-специално, настъпва хипертрофия и хиперплазия на лактотропоцитите - клетки, които синтезират пролактин, необходим за развитието и подготовката на млечните жлези за производство на мляко.

Рискови фактори

Акушер-гинеколозите отбелязват рискови фактори за развитието на синдрома на Шийън:

• нарушения на кръвосъсирването при бременни жени (по-специално тромбоцитопения);
• оток на периферните тъкани (при който се активира хипоталамусният хормон вазопресин, повишавайки съдовия тонус и кръвното налягане);
• гестационна хипертония (високо кръвно налягане);
• прееклампсия (високо кръвно налягане и протеинурия);
• повишена хемолиза (разрушаване на червените кръвни клетки, най-често свързана с бъбречна недостатъчност).

Съществува повишен риск от кървене по време на раждане и развитие на синдром на Шийън в случаи на плацента превия, преждевременното ѝ отлепване, както и при многоплодна бременност (близнаци или тризнаци) и при бързо (бурно) раждане, по време на което може да възникне емболия на белодробните съдове с околоплодна течност.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза

Патогенезата на синдрома на Шийън е свързана с хипоксия на хипофизните тъкани и тяхната смърт. Основната роля в повишената уязвимост на аденохипофизата играе особеността на нейното кръвоснабдяване: чрез порталната венозна система и мрежата от капилярни анастомози на порталните съдове. При тежко кървене и спадане на кръвното налягане локалният кръвен поток в уголемения преден лоб на жлезата отсъства; спазъм на кръвоносните съдове, захранващи хипофизната жлеза, свързан с шок, води до кислороден дефицит и исхемична некроза на жлезата.

В резултат на това хипофизната жлеза не произвежда достатъчни количества от следните тропни хормони:

• соматотропин (STH), който активира клетъчния протеинов синтез, регулира въглехидратния метаболизъм и липидната хидролиза;
• пролактин (лутеотропен хормон), който стимулира развитието и функцията на млечните жлези и жълтото тяло;
• фоликулостимулиращ хормон (FSH), който осигурява растежа на яйчниковите фоликули и пролиферативните процеси в маточната тъкан;
• лутеинизиращ хормон (LH), отговорен за овулацията;
• адренокортикотропен хормон (АКТХ), който активира производството на кортикостероиди от надбъбречната кора;
• тиреостимулиращ хормон (TSH), който регулира секреторната функция на щитовидната жлеза.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми Синдром на Шийн

Дисбалансът на хормоните, произвеждани от хипофизната жлеза, причинява голямо разнообразие от симптоми при синдрома на Шийън, в зависимост от степента на дефицит в секрецията на специфични хипофизни хормони.

Количеството увредени хипофизни клетки определя острата и хроничната форма на заболяването. Острата форма отразява значително увреждане на предния лоб на жлезата, а симптомите стават очевидни скоро след раждането. В хроничните случаи установеното увреждане е по-малко и симптомите може да не се появят месеци или години след раждането.

Най-честите ранни признаци на синдрома на Шийън са агалактия, т.е. липса на лактация. Поради продължителна липса на естрогени, менструалният цикъл не се възобновява в подходящото време след раждането, млечните жлези намаляват по размер, а вагиналната лигавица става по-тънка. А дефицитът на гонадотропин се изразява в аменорея, олигоменорея и намалено либидо. При някои жени менструацията се възобновява и е възможна втора бременност.

Характерните симптоми на дефицит на тиреостимулиращ хормон при синдрома на Шийън включват умора и нарушена терморегулация с непоносимост към студ; суха кожа, косопад и чупливи нокти; запек и наддаване на тегло. Тези симптоми обикновено се развиват постепенно.

Последиците от дефицита на соматотропин са ограничени до известна загуба на мускулна сила, увеличаване на телесните мазнини и повишена чувствителност към инсулин. Както при острата, така и при хроничната форма може да има признаци на безвкусен диабет: силна жажда и повишена диуреза (обем на урината).

Симптомите на синдрома на Шийън включват също признаци на вторична надбъбречна недостатъчност, т.е. дефицит на АКТХ. Това включва намален общ тонус и загуба на тегло, хипогликемия (ниска кръвна захар), анемия и хипонатриемия (ниско ниво на натрий). Дефицитът на този хормон води до хронична хипотония с припадъци и ортостатична хипотония, както и невъзможност за реагиране на стрес. Наблюдават се също хипопигментация и гънки по кожата (няколко седмици или месеца след раждането).

Обостряне на надбъбречната недостатъчност, изискващо спешна медицинска помощ, се наблюдава при тежки инфекции или хирургични интервенции.

Усложнения и последствия

Тежката хипофизна недостатъчност при синдрома на Шийън може да доведе до кома и смърт.

По-рядко срещан е и потенциално животозастрашаващият следродилен панхипопитуитаризъм, когато е засегната 90% от тъканта на аденохипофизата. Последиците и усложненията на тази тежка форма на синдрома на Шийън включват: персистиращо ниско кръвно налягане, сърдечна аритмия, ниска кръвна захар (хипогликемия) и хипохромна анемия.

[ 18 ], [ 19 ]

Диагностика Синдром на Шийн

Обикновено диагнозата на синдрома на Шийън се основава на клиничните характеристики и медицинската история на пациента, особено дали е имало кървене по време на раждане или други усложнения, свързани с раждането. Информация относно проблеми с лактацията или липса на менструация след раждане са два важни признака на този синдром.

Необходими са кръвни изследвания, за да се проверят нивата на хипофизните хормони (TSH, ACTH, FSH, LH, T4), кортизол и естрадиол.

Инструменталната диагностика – с помощта на компютърна томография (КТ) или магнитно-резонансна томография (ЯМР) на мозъка – ни позволява да изследваме размера и структурата на хипофизната жлеза. В ранните стадии хипофизната жлеза е уголемена, с течение на времето жлезата атрофира и се развива диагностичен признак на патология като „празна турска седла“, която се разкрива чрез сканиране, т.е. липса на хипофизна жлеза в костната ямка на хипофизата в основата на мозъка.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференциална диагноза

Задачата, която диференциалната диагноза трябва да изпълни, е да идентифицира други заболявания, които се проявяват като хипопитуитаризъм: аденоми на хипофизата, краниофарингиоми, менингиоми, хордоми, епендимоми или глиоми.

Хипофизната жлеза може да бъде увредена от мозъчен абсцес, менингит, енцефалит, невросаркоидоза, хистиоцитоза, хемохроматоза, автоимунен или лимфобластен хипофизит и автоимунен антифосфолипиден синдром.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечение Синдром на Шийн

Лечението на синдрома на Шийън е доживотна хормонозаместителна терапия, използваща синтетични аналози на тропните хормони на яйчниците, щитовидната жлеза и надбъбречната кора.

По този начин, дефицитът на АКТХ и кортизол се компенсира чрез прием на глюкокортикоиди (хидрокортизон или преднизолон). Тироксиновите препарати (левотироксин, тетрайодотиронин и др.) заместват тиреоидния хормон, а данните от кръвните изследвания за серумните нива на свободния тироксин помагат за коригиране на дозировката им.

Естрогенният дефицит обикновено се коригира чрез употребата на перорални контрацептиви и тези хормони трябва да се приемат от жени със синдром на Шийън до менопаузата.

Ендокринолозите отбелязват, че ако нивото на хормоните в кръвта е контролирано, обикновено няма странични ефекти. Странични ефекти могат да се появят, когато дозата на хормоналните лекарства е твърде висока или твърде ниска. Поради това пациентите с този синдром се наблюдават, преминават през редовни прегледи и им се правят кръвни изследвания за хормони.

Предотвратяване

Превенцията на развитието на този синдром се състои в предотвратяване на силно кървене по време на раждане.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Прогноза

При ранна диагностика на синдрома на Шийън и правилно хормонално лечение, прогнозата е доста благоприятна. Липсата на лечение обаче може да бъде животозастрашаваща.

[ 29 ], [ 30 ]