Панхипопитуитаризъм: преглед на информацията

Пангипопутуатаризмът се отнася до синдрома на ендокринния дефицит, който причинява частична или пълна загуба на функция на предния lobe на хипофизната жлеза. Пациентите имат много разнообразна клинична картина, появата на която се дължи на недостиг на специфични тропични хормони (хипопитуитализъм). Диагнозата включва провеждане на специфични лабораторни тестове с измерване на основните нива на хипофизните хормони и техните нива след различни провокативни тестове. Лечението зависи от причината за патологията, но обикновено се състои в хирургично отстраняване на тумора и назначаването на заместваща терапия.

[1], [2], [3],

Причини за намаляване на функцията на хипофизата

Причини, пряко свързани с хипофизната жлеза (първичен хипопитуитализъм)

• Тумори:
  • Аденоми на хипофизната жлеза.
  • краниофарингиом
• Инфаркт или исхемична некроза на хипофизната жлеза:
• Хеморагичен инфаркт (инсулт хипофизата или пауза) - раждането (синдром Skien) или развитие на диабет или сърповидно-клетъчна анемия.
• Съдова тромбоза или аневризъм, особено вътрешната каротидна артерия
• Инфекциозни и възпалителни процеси: менингит (туберкулозна етиология, причинена от други бактерии, гъбична или маларийна етиология). Абсцеси на хипофизната жлеза. Саркоидоза
• Инфилтрационни процеси: хемохроматоза.
• Грануломатоза на Langerhans клетки (хистоцитоза - Khand-Shuler-християнска болест)
• Идиопатичен, изолиран или множествен дефицит на хормоните на хипофизата
• ятрогенни:
• Радиационна терапия.
• Хирургично отстраняване
• Автоимунна дисфункция на хипофизната жлеза (лимфоцитен хипофизит)

Причините, пряко свързани с патологията на хипоталамуса (вторичен хипопитуитаризъм)

• Тумори на хипоталамуса:
  • Epidendimomı.
  • Менингиом.
  • Туморни метастази.
  • Панелома (подуване на епифизното тяло)
• Възпалителни процеси, като например саркоидоза
• Изолирани или множествени дефицити в неврохормоните на хипоталамуса
• Хирургия на крака на хипофизата
• Травма (понякога свързана с фрактури на основата на черепа)

Други причини за пантопопутитаризма

[4]

Симптоми на панхипопутуатаризма

Всички клинични признаци и симптоми са в пряка връзка с непосредствената причина, причиняваща тази патология и са свързани с развиващи се дефицити или пълна липса на подходящи хормони на хипофизата. Проявите обикновено се проявяват постепенно и не могат да бъдат отбелязани от пациента; Понякога заболяването се характеризира с остри и ярки прояви.

Като правило, преди всичко количеството на гонадотропините, тогава GH и най-накрая TTG и ACTH се намаляват. Въпреки това, има случаи, когато нивата на TSH и ACTH намаляват на първо място. Дефицитът на ADH рядко е резултат от първичната патология на хипофизната жлеза и е най-характерно за увреждане на хипофизната и хипоталамусните крака. Функцията на всички цели на ендокринната жлеза намалява в условията на пълен дефицит на хипофизните хормони (панхипопитуитаризъм).

Липсата на лутеинизиращи (LH) и фоликулостимулиращи хормони на хипофизата (FSH) при деца води до забавяне на сексуалното развитие. Жените в периода преди менопаузата развиват аменорея, либидо намалява, има изчезване на вторични полови белези и безплодие. Мъжете развиват еректилна дисфункция, атрофия на тестисите, намалено либидо, вторични сексуални характеристики изчезват и сперматогенезата намалява с последващо безплодие.

Дефицитът на GH може да допринесе за развитието на повишена умора, но обикновено се проявява асимптоматично и не е клинично открит при възрастни пациенти. Предположението, че дефицитът на GH ускорява развитието на атеросклерозата, не е доказан. Недостигът на TTG води до хипотиреоидизъм с наличие на такива симптоми като подпухналост на лицето, дрезгав глас, брадикардия и повишена чувствителност към настинка. Дефицит АСТН води до понижена функция на надбъбречната кора и съответния появата на симптоми (умора, импотентност, намалена устойчивост на натиск и устойчивост на инфекция). Хиперпигментацията, характерна за първичната надбъбречна недостатъчност, не се открива с дефицит на ACTH.

Увреждането на хипоталамуса, резултатът от което е хипопитуитализмът, може също да доведе до нарушение на центъра за контрол на апетита, проявяващо се със синдром, подобен на анорексия невроза.

Синдром на Шиен, който се развива при жени по време на следродовия период е следствие от хипофизната некроза, която се появява в резултат на хиповолемия и шок, внезапно развива в етапа на труда. След раждането, жените нямат лактация, а пациентите могат да се оплакват от повишена умора и загуба на коса в пубиса и в подмишниците.

Хипофизата апоплексия е симптом, или като резултат от развитие на хеморагичен инфаркт жлеза или тъкан фон хипофизата непокътнати, или по-често компресия на хипофизата туморната тъкан. Острите симптоми включват тежко главоболие, сковано гърло, треска, дефекти в зрителното поле и парализа на окулторните мускули. Развивайки се в този случай, отокът може да изтласка хипоталамуса, в резултат на което може да се появи сънливост на съня или кома. Различни степени на нарушена функция на хипофизата могат да се развият внезапно и пациентът може да развие колапоидно състояние поради недостиг на ACTH и кортизол. В цереброспиналната течност често се открива кръв и MRI показва признаци на кръвоизлив.

Диагностика на панхипопутуатаризма

Клиничните признаци често са неспецифични и диагнозата трябва да бъде потвърдена, преди да се препоръча заместителна терапия за целия живот на пациента.

Хипофизата дисфункция може да бъде разпознат от присъствието на клинични признаци на анорексия невроза пациент, хронична чернодробна болест, мускулна дистрофия, синдром на автоимунно заболяване и други polyendocrine ендокринните органи. Особено може да бъде объркваща клинична картина, когато функцията на повече от един ендокринен орган намалява едновременно. Необходимо е да се докаже наличието на структурна патология на хипофизната жлеза и неврохормонален дефицит.

[5], [6], [7],

Проби, необходими за визуализация

Всички пациенти трябва да имат CT положителни резултати (с висока разделителна способност) или MRI провежда при използване на контрастни вещества чрез специални техники (за да се избегне структурни аномалии като аденоми на хипофизата). Политронната томография (PET), използвана като метод за изследване в няколко специализирани центрове, въпреки това се провежда изключително рядко в широката клинична практика. В случаите, когато няма възможност за провеждане на текущата неврорадиологичните преглед, се използва прост скосена страна craniography седло, което може да се използва за откриване на macroadenomas диаметър хипофизната-голяма от 10 mm. Церебралната ангиография се предписва само ако резултатите от други диагностични тестове показват наличие на паразитни съдови аномалии или аневризми.

Диференциална диагноза на генерализиран хипопитуатизъм с други заболявания

Патология	Диференциални диагностични критерии
Неврогенна анорексия	Преобладаването на жени, кахексия, патологична склонност да приема на храна и неадекватна оценка на организма, запазване на вторични полови характеристики, с изключение на аменорея, повишени базалните нива на GH и кортизол
Алкохолно увреждане на черния дроб или хемохроматоза	Проверено чернодробно заболяване, подходящи лабораторни параметри
Дистрофична миотония	Прогресивна слабост, преждевременно плешивост, катаракта, външни признаци на ускорен растеж, подходящи лабораторни показатели
Полиендокринен автоимунен синдром	Подходящи нива на хипофизни хормони

[8], [9]

Лабораторна диагностика

Преди всичко трябва да бъдат включени тестове в диагностичния арсенал, за да се определи дефицитът на TGG и ACTH, тъй като и двата тези неврохормонални дефицита се нуждаят от дългосрочна терапия през целия си живот. Тестовете за определяне на други хормони са изложени по-долу.

Трябва да се определят нивата на CT4 и TSH. В случай на генерализиран хипопитуитаризъм, нивата на двата хормона обикновено са ниски. Възможно е да има случаи, когато нивото на TGH е нормално и нивото на Т4 е ниско. Обратно, високо ниво на TSH с нисък брой на Т4 показва първична патология на щитовидната жлеза.

Интравенозен болус от синтетичен тиротропин-освобождаващ хормон (TRH) при доза от 200 до 500 х г в продължение на 15-30 секунди може да помогне за идентифициране на пациенти с хипоталамуса патология причинява дисфункция на хипофизата, въпреки че този тест не е много често се използва в клиничната практика. Плазменото ниво на TSH обикновено се определя на 0, 20 и 60 минути след инжектирането. Ако хипофизната функция не е засегната, нивото на плазмения TSH трябва да се увеличи с повече от 5 IU / L с пикова концентрация в продължение на 30 минути след инжектирането. Забавено възстановяване на плазмените нива на TSH може да се появи при пациенти с хипоталамуса заболяване. Въпреки това, някои пациенти с първична хипофизната болест също са намерени забавяне HBG покачване на нивото.

Само едно ниво на серумния кортизол не е надежден критерий за откриване на нарушена функция на оста на хипофизата-надбъбречната жлеза. Ето защо трябва да се има предвид един от няколко провокативни проби. Един тест, използван за оценка на резервата на ACTH (също толкова надежден за него може да се прецени за резервата на GR и пролактин), е тест за толерантност към инсулина. Кратко действащ инсулин в доза от 0.1 U / кг телесно тегло, интравенозно в продължение на 15-30 секунди и след това изследван за определяне на венозни нива на GH, кортизол и базално ниво на глюкоза (към инсулин) и чрез 20,30,45, 60 кръвни и 90 минути след инжекцията. Ако нивото на венозна кръв глюкоза падне под 40 мг / мл (по-малко от 2.22 ммол / л) или хипогликемия симптоми развиват, хидрокортизон трябва да се повиши до ниво от около> 7 мкг / мл или до> 20 микрограма / мл.

(ВНИМАНИЕ. Този тест се провежда рисковано при пациенти с доказана или panhypopituitarism с диабет и пациенти в напреднала възраст, както и стопанството, той е противопоказан при наличие на заболяване на коронарната артерия на пациента или тежки форми на епилепсия. Процесът трябва задължително да се извършва под наблюдението на лекар.)

Обикновено по време на теста се наблюдават само преходна диспнея, тахикардия и тревожност. Ако пациентите се оплакват от сърцебиене, загуба на съзнание или атака, пробите трябва незабавно да бъдат преустановени и бързо да се инжектират 50 ml 50% разтвор на глюкоза интравенозно на пациента. Резултатите от само тест за поносимост към инсулин не дават възможност за диференциране на първичната (болест на Addison) и вторичната (хипопитуитализъм) надбъбречна недостатъчност. Диагностичните тестове, които позволяват подобна диференциална диагноза и оценяват функцията на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната ос, са описани по-долу, след описанието на болестта на Адисън. Алтернатива на горепосочения провокативен тест е изследването с хормон, освобождаващ кортикотропин (CRF). CRF се инжектира интравенозно в доза от 1 μg / kg. Нивата на ACTH и плазмения кортизол се измерват 15 минути преди инжектирането и при 15, 30,60,90 и 120 минути след инжектирането. Нежеланите реакции включват появата на временна хиперемия на кожата на лицето, метален вкус в устата и краткотрайна хипотония.

Обикновено нивото на пролактина винаги се измерва, което често се увеличава 5 пъти спрямо нормалните стойности, ако има голям тумор на хипофизата, дори когато туморните клетки не произвеждат пролактин. Туморът механично компресира хипофизата, като предотвратява освобождаването на допамин, което възпрепятства производството и освобождаването на пролактин от хипофизата. Пациентите с такава хиперпролактинемия често имат вторичен хипогонадизъм.

Измерване на базалните нива на LH и FSH е оптимален начин да се оцени разстройства присъствие gipopituitarnyh при жени в постменопауза, без прилагане на екзогенен естроген, в който концентрацията на циркулиращите гонадотропини обикновено висока (над 30 MIU / мл). Въпреки нива на гонадотропини и са склонни да се намали в други пациенти с panhypopituitarism, техните нива са все още се припокриват разсейване (т. Е. Припокриване) на нормални стойности. Нивата на двете хормони трябва да се увеличава в отговор на интравенозно прилагане на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) в доза от 100 мг, с пик на LH за около 30 минути и връх FSH при 40 минути след прилагането на GnRH. Въпреки това, в случая на хипоталамо-хипофизната дисфункция може да бъде нормално или понижено отговор или липсата на отговор на въвеждане на GnRH. Средните стойности на повишени нива на LH и FSH в отговор на стимулиране с гонадолиберин варират значително. Поради това, приложението на екзогенни тестове стимулиране с GnRH не може точно да се разграничат първични хипоталамуса заболявания на хипофизата на първичното патология.

Скрининг за недостиг на GH не се препоръчва при възрастни хора, ако няма намерение да назначи лечение с растежен хормон (например в случай на необяснима спад на мускулната сила и качеството на живот при пациенти с хипофункция на хипофизата, която е обозначена с пълно заместваща терапия). Недостигът на GH е подозиран, ако пациентът има недостиг на два или повече хипофизни хормона. Поради факта, че кръвните нива на GH варират значително в зависимост от времето на деня и други фактори, има някои трудности при тълкуването, в лабораторията използва определението на инсулин-подобен растежен фактор (IGF-1) нива, което отразява съдържанието на GH в кръвта , Ниските нива на IGF-1 предполагат недостиг на GH, но неговото нормално ниво не го изключва. В този случай може да се наложи провеждането на провокативен тест за освобождаване на GH.

Оценка на лабораторни отговор на въвеждането на няколко хормони е най-ефективният метод за оценка на хипофизната функция. GH - освобождаващ хормон (1 мг / кг), кортикотропин-освобождаващ фактор (1 мг / кг), тиротропин-освобождаващ хормон (TRH) (200 мкг / кг) и гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) (100 мкг / kg) се инжектират интравенозно в продължение на 15-30 секунди. След това, в определени равни интервали, за 180 минути измерва нивата на глюкоза във венозната плазма кортизол, GR, HBG, пролактин, LH, FSH и АСТН. Final част от фактора на кортикотропин освобождаващ (хормон) в оценката на хипофизната функция все още е настроен. Интерпретация на стойностите на всички нива на хормони в тази проба е същият, както е описано преди това за всеки.

Лечение на панхипопитуатизъм

Лечението се състои в заместване на терапията с хормони на съответните жлези с вътрешна секреция, чиято функция е намалена. При възрастни до 50-годишна възраст честотата на GH понякога лекува GH при доза от 0,002-0,012 mg / kg телесно тегло подкожно веднъж дневно. Специална роля в лечението е подобряване на храненето и увеличаване на мускулната маса и борба със затлъстяването. Хипотезата, че заместващата терапия на GH предотвратява ускоряването на системната атеросклероза, индуцирана от дефицит на GH, не е потвърдена.

Когато хипопитуитаризъм поради тумор на хипофизата, заедно с заместителна терапия трябва да се прилага и подходящо специфично лечение на тумора. Лечебната тактика в случай на развитие на такива тумори е спорна. Ако туморът е малък и не е пролактин, най-известните специалисти ендокринолози препоръчват да го прекарат transsphenoidal премахване. Повечето ендокринолози вярват, че допаминови агонисти като бромокриптин, пертолид или каберголин е дългодействащ, доста приемливи за започване на лечение с лекарство пролактин, независимо от размера му. Пациенти с хипофизни macroadenomas (> 2 см) и значително увеличение на циркулиращите нива на пролактина в кръвта може да изисква хирургично лечение или лъчева терапия, в допълнение към допамин агонист терапия. В комплексната терапия може да се включи облъчване с високо напрежение на хипофизната жлеза или да се използва самостоятелно. В случай на големи тумори с suprasellar растеж, хирургично отстраняване на тумора като Transsphenoidal и transfrontal може да не е възможно; в този случай назначаването на лъчетерапия с високо напрежение е оправдано. В случай на хипофизната апоплексия оправдано провеждането спешно оперативно лечение, ако постановено патологични области или изведнъж се развива парализа на мускулите на очите, или ако сънливост се увеличава, докато развитието на кома, защото на хипоталамо компресия. Въпреки че терапевтичната стратегия при използване на високи дози глюкокортикоиди и възстановително лечение в някои случаи може да е достатъчно, тя все още е препоръчително да се произведе веднага transsphenoidal декомпресия на тумора.

Хирургично лечение и лъчетерапия могат да се използват в случай на ниско съдържание на хипофизни хормони в кръвта. В случай на лъчетерапия при пациенти, намаляването на ендокринната функция на засегнатите области на хипофизната жлеза може да се случи в продължение на много години. Въпреки това, след такова лечение често е необходимо да се оцени хормоналното състояние, за предпочитане веднага след 3 месеца, след това 6 месеца, а след това ежегодно. Такова наблюдение трябва да включва поне изследване на функцията на щитовидната и надбъбречната жлеза. Пациентите могат също така да развият зрителни дефекти, свързани с фиброзата на областта на кръста на оптичния нерв. Снимките на района на турското седло и визуализацията на засегнатите области на хипофизната жлеза трябва да се правят най-малко веднъж на 2 години, в продължение на 10 години, особено ако има остатъчна туморна тъкан.