Торакопластика

Торакопластиката е хирургичен метод за лечение на белодробна туберкулоза и следрезекционни усложнения; използва се и за коригиране на деформации на гръдния кош и гръбначния стълб. Състои се в пълно или частично отстраняване на няколко ребра. Обхватът на операцията зависи от диагнозата на пациента и клиничната форма на заболяването.

При белодробна туберкулоза терапевтичната торакопластика е органосъхраняваща операция в сравнение с белодробната резекция. Вентилационните и газообменните възможности на белите дробове остават практически запазени, обемът на хемиторакса е намален и са отстранени причините, възпрепятстващи естествените лечебни процеси - сбръчкване и цироза на белия дроб. Въпреки че много клиники смятат торакопластиката за резервна операция, предпочитайки я пред белодробна резекция, в други тя се използва доста широко за лечение на туберкулоза.

Показания за процедурата

Хирургическата интервенция се показва на пациентите, на първо място, по жизненоважни показания - когато е необходимо да се осигури нормалното функциониране на вътрешните органи, които преди операцията са били засегнати или са били в неподходящи условия - са били компресирани, изкривени, повредени и др.

Второ, с чисто козметична цел, за да се приведе тялото на пациента в естетически приемлив вид.

1. Торакопластиката за белодробна туберкулоза е показана при пациенти с диагностицирана фиброзна кавернозна туберкулоза , както и - кавернозна и инфилтративна , в случаите, когато лекарствената противотуберкулозна терапия е неефективна и / или има противопоказания за радикални интервенции - белодробна резекция.[1]

Лечебната торакопластика е показана при пациенти с едностранна хронична фиброзна кавернозна белодробна туберкулоза:

• Лица не по-възрастни от 50 години, които са имали заболяването не повече от две години;
• на етапа на стабилизиране на възпалителния процес с локализация на каверната в горния лоб на белия дроб с диаметър не повече от 5 cm с умерено осеменяване на други лобове.
• пациенти с полихеморезистентна форма на заболяването с преобладаващо едностранна локализация на каверни в горния лоб с диаметър 2-4 cm;
• В допълнение, пациенти с бавно прогресираща двустранна туберкулоза с малки до средни каверни.

В сложни и напреднали случаи пациентите са показани за сложни операции - торакопластика с кавернопластика, кавернотомия или лигиране на бронхи. Обикновено индикациите за комбинирани операции се характеризират с наличието на гигантски каверни, чийто размер обхваща повече от един или два сегмента на белия дроб.

Коригираща интраплеврална торакопластика е показана при пациенти с казеозни некротични лезии в останалите части на белия дроб след резекция. Изборът на едноетапна или отложена операция се диктува от допълнителни условия, като продължителността на операцията за пневмонектомия, количеството кръвозагуба на пациента и т.н. Понастоящем предпочитание се дава на забавената торакопластика, 2-3 седмици след пневмонектомията, тъй като едноетапната комбинирана интервенция се характеризира с висока травматичност.

Индикация за допълнителна коригираща ограничена торакопластика е недиференцирана интервална кухина, в случаите, когато е невъзможно декортикацията на белия дроб (операция Delorme); в т. нар. "скован бял дроб"; наличието на имунитет към микобактериалната терапия; емфизем и пневмосклероза на останалите части на белия дроб.

Коригиращата ектраплеврална хирургия е показана за предотвратяване на появата на остатъчна плеврална кухина, тъй като оперираният преди това бял дроб е частично загубил способността си да се разширява и в условията на повторна резекция такова преразтягане е не само нежелателно, но и малко вероятно.

2. Торакопластиката при плеврален емпием (гноен плеврит), състояние, което често се развива след белодробна резекция, е показана под формата на торакомиопластика. Част от индикациите за комбинирани интервенции възникват още в хода на операциите поради визуална проверка. При пациенти с ограничен плеврален емпием са показани по-малко обширни интервенции. [2],[3]
3. Терапевтичната торакопластика за деформации на гръдния кош, предимно диагностицирани с фуния на гръдния кош , със сигурност е показана в случаите, когато пациентът има значителни нарушения на жизненоважни органи на сърдечно-съдовата система и дихателните органи, т.е. при жизнени показания. Операцията често се извършва в детска и юношеска възраст - колкото по-големи са нарушенията, толкова по-рано е показана хирургическата интервенция. При деформации, които не нарушават нормалната функция на вътрешните органи, се извършва козметична торакопластика. Особено често се оплакват от естетични несъвършенства на предната или задната част на гръдния кош от пациентки, тъй като външният вид на тялото е от голямо значение за тази група пациенти, което също е условна индикация за операция.
4. По същия начин, ако цялостното консервативно лечение е неефективно, торакопластиката се извършва и при сколиоза на гръбначния стълб . Хирургично лечение се предписва при пациенти, които са завършили формирането на гръбначния стълб (около 13-16 години). Целта на торакопластиката при сколиоза е да се премахнат аномалиите във функционирането на гръдните органи, както и по естетически причини.[4]

Подготовка

Предоперативните пациенти се изследват цялостно, което предполага назначаване на лабораторни, както и инструментални диагностични изследвания.

По принцип серия от стандартизирани тестове:

• обща кръвна картина ;
• изследване на урината ;
• Биохимия на кръвта ;
• Коагулограма за определяне на параметрите на кръвосъсирването;
• изследвания за опасни инфекциозни заболявания - ХИВ, сифилис, хепатит.

Инструменталната диагностика включва електрокардиограма , ултразвук на сърцето , рентгенография и/или компютърна томография на гръдния кош , изследване на функциите на външното дишане ( спирометрия или спирография).

На индивидуална основа се решава въпросът за временно спиране на лекарства, които влияят на процеса на съсирване, както и целесъобразността от приемане / отнемане на други лекарства, които пациентът приема редовно. На пациентите, които пият и пушат, се препоръчва да се откажат от лошите навици един месец преди интервенцията.

В допълнение, пациентите с белодробна туберкулоза се подготвят за операция от една седмица до няколко месеца, в зависимост от тежестта на интоксикацията и респираторната дисфункция. Самата подготовка се състои в противотуберкулозна лекарствена терапия, която се избира индивидуално за всеки пациент.

Пациентите с емпием на плеврата задължително се назначават за саниране на плевралната кухина за отстраняване на гнойна секреция чрез нейната пункция.

Вечерта непосредствено преди операцията не се препоръчва храна или напитки, включително вода, след полунощ.

Пациентът влиза в операционната зала със свалени очила, контактни лещи, слухови апарати, подвижни протези, часовници, бижута и религиозни принадлежности, премахване на изкуствени нокти или премахване на лак от ноктите.

Техника на торакопластиката

При гръдна хирургия на пациента обикновено се прилага ендотрахеална анестезия и миорелаксанти. Гъвкава тръба за интубационна анестезия се вкарва в трахеята на пациента под интравенозна анестезия за предотвратяване на болка. След интубация пациентът се обръща по корем с ръката от страната на операцията надолу, като се опира на винтов стол или се завързва с шал, за да се увеличи максимално ретракцията на скапулата. Една ролка на операционната маса се повдига под второто до четвъртото ребро, за да направят горните ребра да изпъкнат по-видно.

1. В тази позиция се извършва класическа отворена екстраплеврална торакопластика, т.е., без навлизане в плевралната кухина.

При деструктивни форми на туберкулоза терапевтичната хирургия се извършва, както следва. Над горния ъгъл на лопатката, малко по-нагоре (не повече от 1 см), започнете да изрязвате кожата успоредно на гръбначния стълб надолу, отстъпвайки 6-7 см ширина от линията на спинозните процеси на гръдните прешлени. Разрезът трябва да обвива долния ъгъл на лопатката и да завършва на задната аксиларна линия.

Първият мускул, разположен под кожата, е трапецовидният мускул. Първите сантиметри на трапецовидния мускул никога не трябва да се режат, за да не се наруши възстановяването на двигателната функция на ръката и да се предотврати атрофия на мускулите на раменния пояс. По-дълбоко е мускулът, който повдига лопатката. Високият разрез, включващ този мускул на врата, може да доведе до тортиколис.

Разрешава се дисекция на горната част на най-широкия мускул на гърба, което се прави за по-пълно изтегляне на лопатката.

За да се осигури оперативен достъп до горните ребра, малкият и големият ромбоиден мускул на втория слой под трапецовидния мускул се дисектират, след което се пресичат снопчетата на горния зъбчат мускул.

Резекцията на ребрата се извършва отдолу нагоре, като се започне от четвърто до пето ребро.

Местоположението на каверната е важно за определяне на обхвата на операцията. Ако се намира под нивото на ключицата, в първото междуребрие се отстраняват горните шест до седем ребра; ако е в супраклавикуларната зона, обикновено е достатъчно да се премахнат четири до пет горни ребра. Първото, второто и третото ребро обикновено се отстраняват напълно, заедно с хрущялните части. Отстраняването на главите на ребрата (с изключение на първото) и апиколизата (отделяне на върха на белия дроб от срастването) също са задължителни. Неспазването на тези правила води до липса на желания клиничен ефект.

Най-сложните комплексни операции се извършват при пациенти с гигантски каверни. Няма консенсус относно целесъобразността на такава интервенция и решението се взема от опериращия хирург във всеки конкретен случай. Такива пациенти се подлагат на разширена торакопластика с белодробна инвагинация в областта на локализацията на каверната и фиксиране на инвагинираната част с конци; микродренаж на каверната и фиксиране на белодробния връх до осмо ребро (техника на А. М. Киселев). Понижаването на върха на белия дроб позволява да се постигне началото на добър концентричен колапс на каверната. Разширената торакопластика в комбинация с кавернопластика, кавернотомия и оклузия на бронхите се оказа ефективна и призната за най-приемливия вариант на интервенция.

Тези операции се извършват на етапи за лечение на пациенти с двустранна деструктивна туберкулоза. Първата торакопластика в такива случаи се извършва от страната на най-засегнатия бял дроб, а след шест месеца, през които пациентът се адаптира след първия етап от операцията, интервенцията се извършва от противоположната страна.

2. Коригиращата интраплеврална торакопластика (корекция на хемиторакса, включваща отваряне на плевралната кухина) обикновено се извършва като втори етап след основната операция две до три седмици по-късно, въпреки че в редки случаи може да се извърши като едноетапна операция. Причините за извършването му са недиференциран разрив между дяловете на останалия бял дроб, невъзможност за извършване на операция Delorme по някаква причина, емфизем и/или пневмосклероза, резистентност към консервативно лечение и други показания.

В такива случаи се извършва интраплеврална торакопластика, обхващаща две или три ребра. Основното условие за извършване на операцията е първото ребро да се премахне възможно най-пълно. Основни принципи :

• украсата се изпълнява от горно до долно ребро;
• отстраняването на първо ребро се извършва под пълен визуален контрол;
• извършва се декортикация според формата и големината на хемиторакса;
• Необходимата корекция се постига чрез премахване на половината ребра, отколкото при екстраплевралната торакопластика, т.е. едно деконструирано вътрешно ребро отговаря на две ребра външно.

Основният етап на операцията - белодробна резекция се извършва от антеролатералния достъп.

3. Пациенти с диагноза хроничен гноен плеврит (емпиема) с обширни разраствания на съединителната тъкан могат да бъдат подложени на торакопластика според Шеда, разработена от него в края на XIX век. Операцията е травматична. Поради това се извършва рядко и когато е невъзможно да се прибегне до по-щадящи методи.

Операцията започва с разрез на ниво четвърто ребро. Резират се всички ребра до второ, пресичат се в хрущяла и задния ъгъл. Кухината на емпиемата се отваря в областта на фистулата, като се прави разрез по пролуката между ребрата. С помощта на електрическо изсмукване от кухината се отстранява гнойно съдържание, продукти на разпадане на тъканите, фибринови съсиреци и гранулационна тъкан. Отдолу нагоре стената на плеврата се дисектира заедно с плевралните сраствания, периоста и междуребрените мускули. Кръвоносните съдове между ребрата се затягат, върху тях се поставя лигатура, външната стена на емпиемната кухина се зашива и се отстранява напълно на етапи. Самата кухина се третира с антисептик. Мускулно-скелетното ламбо се връща на мястото му, зашива се, поставят се два дренажа и се притискат с бинт.

Стълбищната торакопластика се счита за по-щадяща техника и по-разпространена. Това е техника на интраплеврална хирургия, при която се запазва целостта на екстрамуралната плевра, тъй като при пълно или частично отстраняване на ребрата, интеркосталните мускули, предварително разчленени, се преместват на повърхността на останалия бял дроб. Визуално междуребрените мускули наподобяват стъпалата на стълба, откъдето идва и името на операцията. В противен случай тази интервенция се нарича торакопластика на Линберг по името на автора на техниката.

4. При повтарящи се белодробни резекции екстраплевралната коригираща торакопластика се използва и като профилактична операция за предотвратяване образуването на остатъчна плеврална кухина. Интервенцията се извършва от задностраничния достъп. Ако е необходимо значително намаляване на обема на гръдната кухина, целта на операцията се постига не толкова от броя на отстранените ребра, колкото от дължината на отстранените паравертебрални сегменти. Важно е обемът и формата на кавитета да могат да се моделират "in situ" при извършване на коригираща торакопластика.

Тъй като говорим за корекция на усложненията, според съвременните концепции, забавената интервенция е за предпочитане, тъй като в този случай хирургичното натоварване върху тялото на пациента не е толкова голямо. След две до три седмици възпалителният туберкулозен процес не се реактивира значително, а също и такъв кратък период на рехабилитация не води до увеличаване на обема на втората интервенция. За краткото време, изминало след резекция на белия дроб, остатъчната кухина (дори и да се е образувала) няма да се увеличи и ще бъде елиминирана по същия начин, както при едноетапна операция, точно по същия брой ребра, в рамките на граници, от които е образувана и рентгенологично определена.

5. Торакопластиката за коригиране на вродени деформации на гръдната кухина се извършва в по-голямата част от случаите в детска и юношеска възраст. Това са "чисти" операции (няма бактериална инсеминация), касаещи, като правило, резекция на част от ребрата. И въпреки че във всеки конкретен случай се предполага различен обем на интервенция, използване на различни хирургични техники и методи, методи за фиксиране на постигнатите корекции, основните съвременни тенденции се свеждат до все по-широко използване на минимално инвазивни операции.

Такъв международно признат метод е торакопластиката по Nass, минимално инвазивна интервенция, извършвана през два малки разреза в стената на гръдната кост отляво и отдясно, под контрола на торакоскоп, ендоскопски инструмент, който позволява на хирурга да наблюдава действията в операционното поле.

Чрез кожен разрез в подкожието се вкарва интрадуктор с фиксирана към него плитка. Вкарва се под мускулите вътре в гръдната кост и след това зад гръдната кост пред перикарда към противоположния перкутанен разрез. Въвеждането на интродюсера се извършва под контрола на торакоскопа. От другата страна инструментът се изтегля и по образувалия се "ствол" се вкарва пластина от титан или инертна стоманена сплав (обикновено от дясната страна). След като е на място, той се завърта до желаната позиция. Плаката се фиксира при торакопластика по Nass с помощта на специални стабилизатори. Възможно е да се стабилизира позицията му чрез зашиване към останалите ребра и междуребрени мускули или с помощта на фиксатори на Park, спици, костни автотрансплантати или хомотрансплантати.

Качеството на стабилизиране на пластината и липсата на вътрешен кръвоизлив се следи чрез повторна торакоскопия. Едва след това се поставят конци и операцията се счита за завършена. Целият процес отнема около 60-70 минути.

Торакопластиката, дори и в най-неусложнения случай, е много травматична интервенция, така че на пациента по време на цялата операция се извършва кръвопреливане, за да се попълни загубата на кръв. Това правило е общо за всички видове торакопластика.

Противопоказания за процедурата

Неоперабилни пациенти са хора с тежки психични разстройства, т.е. неспособни да разберат и приемат правилата на поведение преди, по време и след операцията, както и страдащи от хронична бъбречна, чернодробна, сърдечна, полиорганна недостатъчност, която не може да бъде компенсирана, т.е. хора, които просто няма да понесат хирургическа интервенция.

Останалите противопоказания са относителни. Това са остри заболявания и обостряния на хронични заболявания, при жените - период на менструация. Операцията се извършва след възстановяване или по време на ремисия.

Общи противопоказания за терапевтична торакопластика като самостоятелна интервенция при белодробна туберкулоза:

• поликавернозни белодробни лезии;
• локализиране на каверни в долния лоб;
• стеноза на големи бронхи, бронхиектатична болест, бронхиална туберкулоза ²²-²²² степен, широко разпространен гноен ендобронхит;
• твърди (дебелостенни) каверни с всякакъв размер;
• полиорганна недостатъчност;
• Наличието на гигантски каверни (повече от 6 см);
• каверни, локализирани в медиастиналната област;
• дисеминиран двустранен туберкулозен процес;
• склонност към лобуларно или централно разпространение на гигантски каверни с циротична деформация на участъците от останалия белодробен паренхим след резекция;
• повтарящо се белодробно кървене от каверна, деформирана, но не колабирала рано след операцията.

Лекуващият лекар трябва да бъде предупреден за алергии, лошо съсирване на кръвта, сънна апнея и използването на дихателен апарат в тази връзка.

Последствия след процедурата

По време на торакопластика могат да възникнат случайни наранявания на вътрешните органи, което да доведе до нежелани последствия след процедурата. Най-типичните интраоперативни усложнения са:

• травматичен пневмоторакс и хемоторакс;
• увреждане на гръбначния нерв;
• травма на блуждаещия нерв;
• увреждане на звездния възел;
• кървене, последвано от мускулни хематоми;
• Инцидентна кавернозна дисекция при пациенти с белодробна туберкулоза.

Следователно, за да се изключат горните злополуки, веднага след операцията се извършва рентгенография на гръдния кош и при необходимост се пунктират и двете плеврални кухини.

Усложнения след процедурата могат да възникнат, дори ако операцията е извършена перфектно. Всички пациенти страдат от силна болка след преминаване на анестезията.

Освен това, най-характерните последици от операцията по отношение на раната са кървене и нагнояване.

Що се отнася до общото състояние, типичните усложнения могат да включват:

• пневмонии, както специфични, така и неспецифични;
• натрупване на храчки в дихателните пътища и, като следствие, аспирационна пневмония;
• белодробна ателектаза;
• респираторна дисфункция и, като следствие, развитие на диспнея, хипоксия, промени в киселинно-алкалното състояние и газовия състав на кръвта;
• хиповолемия;
• сърдечно-съдова недостатъчност;
• нежелани реакции от страна на периферната нервна система - неврит на медианния, радиалния и лакътния нерв;
• брахиалния плексус;
• хиподинамия;
• Увиснало рамо на оперираната страна на тялото;
• нарушена двигателна функция на ръката.

След интраплеврална торакопластика при пациент с белодробна патология белият дроб може да не се слее със стената на гръдната кост. В този случай може да възникне парадоксално дишане поради образуването на плаваща гръдна стена.

Грижете след процедурата

Следоперативното лечение на пациенти включва комплекс от превантивни мерки за предотвратяване на развитието на усложнения. Грижата за пациентите в белодробната хирургия и тези, оперирани за отстраняване на дефекти на гръдния кош и гръбначния стълб, има както общи принципи, така и някои различия.

На първо място, общата е ефективната анестезия. Веднага след операцията на пациента се прилага епидурална анестезия, продължителността й може да бъде от три дни до седмица. Наркотичните анестетици се прилагат до 72 часа след торакопластика, ненаркотичните - около седмица.

Извършва се грижа за рани. Първите два дни в долния ъгъл на хирургическата рана (при отворен метод) има дренаж за изтичане на кръв от малки мускулни съдове. Пациентът е редовно облечен. Последните шевове се отстраняват след 8-10 дни.

В следоперативния период постоянно измервайте кръвното налягане, пулса, ЕКГ. Постоянно наблюдение на белодробната вентилация, киселинно-алкалния и газовия състав на кръвта. Ако е необходимо, кислородна терапия, кардиотонична терапия, възстановяване на реологичните свойства на кръвта.

Почти веднага след операцията пациентите изпълняват дихателни упражнения, предписват им лечебна гимнастика. След 10-12 дни след интервенцията пациентът трябва да започне да повдига и спуска ръката от оперираната страна. С известно постоянство на пациента е възможно да се възстанови напълно функцията на движение и да се избегне изкривяването на тялото.

Деца и юноши, които са претърпели торакопластика за коригиране на гръдни или гръбначни изкривявания, веднага след операцията се поставят в леглото върху дъска в хоризонтално положение по гръб. При торакопластика с торакална фиксация пациентите могат да започнат да сядат в леглото и да ходят още на втория или третия ден след операцията. Ако операцията не е придружена от допълнителна фиксация, периодът на почивка се удължава до три до четири седмици, след което пациентът започва да седи в леглото.

Отсъствието на задържане на храчки и свободното дишане е от голямо значение за пациентите, оперирани за белодробни патологии, така че рационалното положение на тялото се счита за полуседнало, което се осигурява с помощта на специални опори. Анестезията е от голямо значение не само за подобряване на общото състояние на пациента, но и за отхрачване на храчки. Пациентите се страхуват да отделят храчки поради болка, а при анестезия отхрачването е лесно и безболезнено. Освен това им се предписват отхрачващи средства и се препоръчва да дават два или три пъти на ден чаша топло мляко, както и да пият много течности.

В ранния следоперативен период се прилага притискаща превръзка на гърдите, за да се избегнат парадоксални движения на деконструираната част на гръдния кош. Оставя се до осификацията на периоста на отстранените ребра.

Пациентите, които са претърпели лечебна торакопластика за белодробна туберкулоза, се нуждаят от доста продължително консервативно следоперативно лечение. Те се лекуват с интензивна полихимиотерапия, която позволява да се постигне ефективно излекуване, т.е. изчезване на каверната и спиране на бактериоотделянето, година-две след операцията.