Артериална аневризма

Някои заболявания или наранявания могат да причинят отслабване на артериите и локално разширяване, което води до образуването на артериална аневризма. Тъй като това разширение се увеличава, съдовата стена може да се разкъса, заплашвайки масивно вътрешно кървене и смърт. Като цяло, терминът артериална аневризма се отнася до изпъкналост или балоновидно "изпъкване" на артериалната стена поради нейната слабост и изтъняване.[1]

Епидемиология

Рисковете от артериални аневризми нарастват значително с възрастта. По този начин патологичните разширения се откриват по-често при пациенти на възраст над 45-50 години и по-често при мъжете. Сред другите значими рискови фактори експертите смятат тютюнопушенето и честото повишаване на кръвното налягане.

Повечето пациенти са асимптоматични, така че за аневризмата често се говори като за „бомба със закъснител“. Пациентът може да не осъзнава, че има проблем в продължение на много години или десетилетия, и да научи за него случайно по време на рутинна превантивна диагностика. Но в много случаи наличието на патология става известно след появата на усложнения.

Тази диагноза е фатална за много известни личности - Алберт Айнщайн, Шарл дьо Гол, Робърт Кох, Андрей Миронов.

Артериалната дилатация може да има различни характеристики и размери. По този начин промененият диаметрален лумен на аортата може да бъде незначителен - до 3 cm, среден - от 5 до 7 cm и гигантски - надвишаващ диаметъра на инфрареналния аортен участък 8-10 пъти.

Единственият радикален метод за отстраняване на патологията е хирургическа интервенция.

Причини на артериалната аневризма

Все още не е известно на учените защо артериалната аневризма се развива при някои хора при наличие на едни и същи фактори, а при други не. Въпреки това, най-вероятните причини за появата на патология все още са успели да открият. Така експертите посочват участието на генетично обусловени съдови дефекти, различни сърдечно-съдови заболявания, хипертония, вродени патологии на съединителната тъкан, злокачествени и атеросклеротични процеси, както и травми.

Утежняващите фактори могат да включват:

• пристрастяване към никотин, наркотици и алкохол;
• висок холестерол в кръвта;
• чести или дълбоки психо-емоционални стресове;
• Инфекциозни и възпалителни заболявания (микробен, гъбичен, вирусен произход).

Някои експерти говорят за провокиращия ефект от продължителната употреба на определени лекарства - по-специално хормонални средства, орални контрацептиви.

Рискови фактори

Появата на артериални аневризми е свързана със загуба на еластичност и здравина на съдовата стена. Отслабването на артерията може да бъде свързано с две категории фактори:

• Фактори, предразполагащи към появата на артериални аневризми:
  • неблагоприятни нюанси на наследствеността, вродени аномалии, засягащи артериалната мускулатура (дефицит на колаген тип III) главно в местата на съдови завои, бифуркации, клонове;
  • травматични съдови увреждания;
  • бактериални инфекции, микози, тумори, причиняващи развитие на емболия;
  • излагане на радиация;
  • атеросклеротични процеси, съдова хиалиноза.
• Преки фактори, които стават причина за образуването на патологична дилатация - по-специално високо кръвно налягане.

Патогенеза

Най-честият фактор за развитието на артериални аневризми се счита за атеросклероза, дължаща се на метаболитни нарушения, промени в превръщането на липидните фракции, мастен дисбаланс. Тези патологични процеси могат да имат вроден, генетично обусловен или придобит произход - по-специално, понякога те са следствие от увреждане на черния дроб, ендокринната система и т.н. При много пациенти проблемът се обяснява с хранителни разстройства, които се състоят в неправилна и нерационална диета.

В допълнение към липидния дисбаланс и развитието на атеросклероза, увреждането на артериалната стена също е важно, което може да бъде свързано с тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, високо кръвно налягане, захарен диабет.

Важно е да се разбере, че развитието на артериални аневризми може да бъде повлияно от различни съпътстващи патологии и фактори - включително недостатъчна физическа активност, ниска функция на щитовидната жлеза.

Артериалната аневризма може да се развие на почти всяка артерия, така че патологията може да се изрази в лезия на коронарни, церебрални, бъбречни, периферни съдове. В някои случаи патологията се открива не в един съд, а засяга няколко артериални направления.

Структурата на артериалната аневризма

Аневризма е ограничен участък от патологично разширена артерия, чиито стени са изтънени. Възможно е ускорено образуване на вестибуларна трома и рискът от разкъсване на слоевете на съдовете с развитието на тежко кървене значително се увеличава.

Структурата на сегмента на аневризмата е разделена на няколко секции: шийка, тяло и купол. Шията се състои от три слоя, така че нейното разкъсване е почти невъзможно: шийката е най-силната част на артериалната аневризма. Куполът, от друга страна, е най-слабата и уязвима част, тъй като включва само един слой съединителна тъкан, който е доста тънък.

Нормалната артериална стена включва три слоя. Това са вътрешната ендотелна стена (интима), гладкомускулният слой (медия) и външният слой на съединителната тъкан (адвентиция). В процеса на аневризмално отслабване и разширяване на съдовия сегмент, броят на слоевете намалява: вътрешната гладкомускулна мембрана изтънява или изчезва, ендотелият претърпява субинтимална клетъчна пролиферация.

Фалшива артериална аневризма

Терминът фалшива артериална аневризма по същество се отнася до хематом или ограничена област на кръвоизлив в периваскуларното пространство, образувана в резултат на микроувреждане на артерия. Около хематома се образува плътна съединителнотъканна капсула, която наподобява продължение на съдовата стена.

В повечето случаи фалшивата изпъкналост има травматичен произход (появява се в резултат на тъпа травма, дислокации, затворени фрактури, медицински манипулации), но може да възникне и на фона на съществуваща истинска аневризма.

"Фалшивата" патология по никакъв начин не намалява степента на нейната опасност. Пациентите с фалшиви аневризми често развиват тромбоемболични усложнения.

Симптоми на артериалната аневризма

По-голямата част от случаите на артериална аневризма са асимптоматични и патологията се открива случайно. По време на преглед медицински специалист може да открие пулсираща формация или да чуе специфични шумове по време на аускултация. Но при повечето пациенти артериалните аневризми се диагностицират по време на инструментални изследвания - например компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс или ултразвук.

Първи признаци на коронарна артериална аневризма:[2]

• болка в гърдите (подобна на стенокардия);
• задух при физическа активност;
• нарушения на сърдечния ритъм;
• подуване на долната част на тялото.

Интракраниалните артериални аневризми [3]се проявяват:

• главоболие и световъртеж ;
• нарушена памет и концентрация;
• умствена изостаналост;
• забавяне на мисленето, промени в личността, намалена интелигентност.

Признаци на артериална аневризма на долните крайници:[4]

• болезненост при ходене, изправяне;
• усещане за студ в крайниците;
• бледност, синя кожа на краката, спастични мускулни потрепвания.

Церебралната артериална аневризма се придружава от следните симптоми:

• нарушен тонус на лицевите мускули (предимно едностранно);
• остри главоболия;
• разширяване на зеницата ;
• болезнени усещания в очите, появата на саван пред очите (пред едното око);
• области на изтръпване;
• двойно виждане ;
• гадене, понякога с повръщане;
• замъгляване на съзнанието;
• фотофобия.

Аневризмата на белодробния артериален ствол се проявява:[5]

• затруднено дишане, особено при физическа активност;
• болки в гърдите;
• кашлица без видима причина;
• с внезапна дрезгавост;
• обща слабост, летаргия, прекомерна умора, намалена работоспособност.

Трябва да се разбере, че артериалните аневризми все още са по-често безсимптомни. В допълнение, в някои случаи първичната симптоматика се дължи на основната патология, която е причинила аневризмата. При повечето пациенти протичането на заболяването е латентно и се открива само по време на рутинна или основна диагностика.

Етапи

Артериалната аневризматична дилатация преминава през няколко етапа в своето развитие:

1. Етапът е асимптоматичен (безболезнен).
2. Етапът на болката.
3. Етап на развитие на усложненията.

Третият сложен етап от своя страна е разделен на подетапи:

• фазата на заплаха за разпадане;
• дисекция или артериална емболизация;
• артериално разкъсване.

Протичането на гигантски артериални аневризми

Гигантски аневризми се определят, когато зоната на необичайно разширение стане толкова голяма, че надвишава размера от 25 mm за мозъчните съдове и 70 mm за аортата. Колкото по-голям е диаметърът на разширената област, толкова по-тънки са съдовите стени и по-висок е рискът от разкъсване. Гигантските аневризми са относително редки, но винаги изискват спешна хирургическа намеса, тъй като рискът от разкъсване достига и дори надхвърля 80-85%. Освен това, ако се стигне до такова разкъсване, е почти безсмислено да се говори за спасяване на пациента.

Резекцията на гигантска изпъкналост е технически трудна, тъй като съществува риск от масивна кръвозагуба. В операцията трябва да участват само висококвалифицирани специалисти със значителен опит в извършването на подобни интервенции. Важна роля играе наличието на подходяща подкрепа, оборудване, опитни анестезиолози.

Усложнения и последствия

Усложненията на артериалните аневризми включват цял ​​набор от опасни заболявания и остри състояния. Отлепването и разкъсването на артерията с последващо масивно вътрешно кървене се считат за най-застрашаващи от тях. Пациентите с усложнения се отвеждат в болници в тежък шок. За съжаление, в повечето случаи е невъзможно да се спаси пациент с руптура на артериална аневризма - до 70-80% от пациентите умират. Поради такава разочароваща статистика лекарите настояват за хирургично лечение на патологията преди появата на животозастрашаващи усложнения.

Коварното обаче е, че до момента на отлепване и/или разкъсване на артериална аневризма патологията често не се открива по никакъв начин и човек може дори да не знае за съществуването на проблема. Когато заболяването се усложни, има остри силни ирадииращи болки, спадане на кръвното налягане, силна слабост, студена пот, възможно замъгляване и загуба на съзнание. В такава ситуация шансовете за благоприятен изход вече са изключително ниски и само спешна хирургическа намеса, извършена от квалифицирани специалисти, може да помогне.

Диагностика на артериалната аневризма

За да се открият артериални аневризми и да се избере правилната терапевтична тактика, лекарят трябва да осигури пълна диагноза на пациента със задължителна компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и рентгенова контрастна ангиография. Резултатите от изследванията ще помогнат на невролога и ангиохирурга да определи оптималния метод на лечение.

Инструменталната диагностика под формата на CT и MRI позволява бърза оценка на вероятността от разкъсване на патологичното разширение. Резултатите се получават само за няколко минути, което е много важно за вземане на решение и спешна медицинска помощ на пациента. ЯМР изображението обикновено визуализира причината, която може да е довела до промени в съдовата структура.

Ангиографията помага да се определи точно местоположението и степента на увреждане на артериите, както и да се разбере дали има нужда от хирургична интервенция. Вероятни "недостатъци" на този метод са известна сложност при извършване на процедурата, висока честота на алергии поради въвеждането на контрастно вещество.

Тестовете се предписват в рамките на общата клинична лабораторна диагностика (общ анализ на урината, общ анализ на кръвта, биохимичен анализ на кръвта). Освен това, ако е показано, е възможно да се изследват показателите на липидния метаболизъм: общ холестерол, LDL-C, HDL-C, апопротеин B, триглицериди, калий, калций, магнезий. Ако се подозира коронарна артериална аневризма, се препоръчва да се оценят такива маркери като тропонин, миоглобин, креатин фосфокиназа, лактат дехидрогеназа, С-реактивен протеин, показатели на системата за коагулация на кръвта (протромбин, фибриноген, D-димер, антитромбин III, INR, ACTH).

Диференциална диагноза

При аортни аневризми болката в гърдите и затрудненото дишане често са основните симптоми. Тази картина често и погрешно се възприема като симптоматика на ангина пекторис. Въпреки това, за разлика от миокардната исхемия, болката при артериална аневризма е свързана с разтягане на нервните влакна: тя е по-малко интензивна, отколкото при ангина пекторис, но по-продължителна и не изчезва след приема на нитроглицерин. Често такива оплаквания се чуват заедно с кашлица, дрезгав глас, дискомфорт при преглъщане.

Инфарктът обикновено се подозира още при дисекация на гръдна аневризма, когато има рязко засилващи се болки в гърдите, които са съчетани с високо кръвно налягане. Може да се развие остра артериална недостатъчност с нарастваща сърдечна недостатъчност.

За целите на диференциалната диагноза е уместно да се извърши:

• ЕКГ (откриват се неспецифични промени в Т и ST сегмента);
• ехокардиография (при артериална аневризма има разширена съдова луковица, увеличена дебелина на задната и предната стена на аортата, има подвижен елемент на вътрешната обвивка в артериалния лумен);
• Рентгенография (изследването на гръдния кош показва разширен горен медиастинум, липса на яснота на контурите или разширяване на диаметъра на аортната дъга, удвояване на аортния контур, промени в положението на трахеята, разширяване на сърдечните контури).

Резултатите от ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография трябва да направят окончателната диагноза.

Лечение на артериалната аневризма

Терапевтичните мерки при артериални аневризми могат да бъдат медикаментозни и немедикаментозни. Обхватът на използваните лекарства, макар и широк, е насочен не към елиминиране на патологията като цяло, а към инхибиране на по-нататъшното развитие на аневризмална експанзия, предотвратяване на появата на усложнения и облекчаване на благосъстоянието на пациента. Такава терапия е възможна само в ранните стадии на развитие на аневризма, ако няма заплаха от неблагоприятна динамика. Пациентите постоянно се проследяват показателите на липидограмата и коагулацията на кръвта, маркерите за чернодробна ефективност. В допълнение към медикаментите задължително се добавят промени в диетата, нормализиране на телесното тегло, оптимизиране на физическата активност, премахване на лошите навици.

Показано е да се приемат лекарства, които влияят върху процесите на кръвосъсирване и кръвното налягане. При остра руптура на патологично разширен съд успешно се използва епсилонаминокапронова киселина, която инхибира фибринолитичната способност на кръвта, което намалява вероятността от повторен кръвоизлив. Но единственият радикален начин за премахване на артериалните аневризми е хирургическата интервенция.

Хирургично лечение

Артериалните аневризми могат да бъдат напълно възстановени само чрез хирургична корекция. Абсолютните показания за операция включват:

• наличие на широка шийка или липса на шийка на аневризма (веретенообразни, торбовидни фузиформени, блистерни артериални аневризми);
• тежки атеросклеротични промени в патологично разширената област или признаци на тромбоза;
• Отклоняване на жизненоважни артериални съдове от зоната на аневризмално разширение;
• признаци на дисекация, гигантска артериална аневризма;
• локализиране на патологичното място във вертебробазиларния басейн, кавернозен или клиноиден участък на вътрешната каротидна артерия, офталмологичен участък на вътрешната каротидна артерия;
• недостатъчна колатерална циркулация в областта на еферентните клонове;
• "Хирургическият" произход на аневризмата.

Хирургическата интервенция се счита за единственият ефективен метод за възстановяване на артериална аневризма. Предварително хирургът определя с пациента най-вероятните рискове и усложнения на патологията, определя оптималния тип операция в зависимост от показанията. Най-често говорим за тези видове хирургическа интервенция:

• Изрязване. Операцията включва въвеждането на специална скоба, с помощта на която се затяга увреденият сегмент на артерията. Процедурата е ефективна, но не предпазва от възможен рецидив на патологията.
• Емболизация. Методът се състои в блокиране на кръвния поток в областта на артериалната аневризма чрез запълване на лумена със специална спирала: в резултат на това увреденият сегмент постепенно прераства.

Предотвратяване

Профилактични препоръки за предотвратяване на развитието на артериални аневризми включват:

• пълно въздържание от лоши навици (тютюнопушене, алкохол и наркотици);
• Нормализиране на телесното тегло (наднорменото тегло допринася за развитието на съдови усложнения, придружени от метаболитни нарушения и намалена физическа активност);
• корекция на храненето (необходимо е да се консумират ястия с ниско съдържание на сол и животински мазнини, с преобладаване на зеленчуци, зърнени храни, растителни масла, ядки, зеленчуци, ферментирали млечни продукти, морски дарове);
• корекция на физическата активност (физическата активност трябва да се започне внимателно, въз основа на общото здравословно състояние и възрастовите показатели, като в началните етапи се дава предимство на ходене и плуване).

Също толкова важно е редовно да посещавате лекари, да провеждате диагностични превантивни мерки (физически прегледи, лабораторни изследвания).

Прогноза

За да се предотврати развитието на усложнения, пациентите с артериални аневризми се препоръчват редовно да се преглеждат от специалисти като кардиолог, невролог, терапевт, ендокринолог. Важно е да се възприеме здравословен начин на живот, да се коригира храненето и физическата активност, да се контролират стойностите на холестерола и кръвната захар, напълно да се откажат от лошите навици.

Пренебрегването на проблема, липсата на необходимо цялостно лечение значително влошават прогнозата на артериалните аневризми. Значително се увеличават рисковете от разкъсване на патологичното разширение или появата на тромботични усложнения. Ако аневризма се открие навреме, се извърши операция за нейното отстраняване, изходът от патологията става много по-оптимистичен.

Артериалната аневризма е опасна патология, която може да се усложни буквално във всеки един момент. За да предотвратите това, е необходимо да следвате всички медицински препоръки и, ако е показано, не отказвайте хирургическа намеса.