Туберкулоза на лимфните възли: диагноза, лечение

Към днешна дата, туберкулоза на лимфните възли се смята за един от най-често срещаните форми на извънбелодробна туберкулоза (извънбелодробна туберкулоза), които могат да се развиват в резултат на първична туберкулозен инфекция.

Локализирането на патологични лезии в тъканите на лимфните възли - грануломатозно възпаление - се обяснява с лимфогенезата

И разпространението на тази инфекция в тялото.

Тъй като лимфните възли (Nodus lymphaticus) са разклонени периферна част на лимфната система, определение туберкулоза периферните лимфни възли, туберкулозен периферна лимфаденопатията; също може да се нарече "периферен туберкулозен лимфаденит". Въпреки че естеството на лезия лимфоидната тъкан на лимфаденит има различна патогенеза и разбира се, и болестта се принадлежи, в съответствие с ICD-10, за инфекции на кожата и подкожната тъкан (L04). Докато всички форми на туберкулоза - и туберкулоза на лимфните възли - са включени в класа на инфекциозните заболявания (A15-A19).

Епидемиология

Статистиката, представена в последния Доклад на СЗО за глобалната туберкулоза, позволява да се направи оценка на състоянието на епидемията от тази инфекция. През 2015 г. В света имаше 10,4 милиона нови случаи на туберкулоза. От тях 56% (5,9 милиона) са мъже; 34% (3,5 милиона) са жени и 10% (1 милион) са деца. ХИВ-позитивните лица представляват 11% (1,2 милиона) от установени случаи на туберкулоза.

Броят на смъртните случаи през 2015 г. Се оценява на 1,4 милиона, което е с 22% по-малко в сравнение с 2000 г.

Тъй като туберкулозата на лимфните възли, като основна форма на екстрапулмонарна туберкулоза, съставлява до 5% от случаите в европейските страни, около 10% в Северна Америка; в ендемичните страни на полуостров Индокитай и Южна Африка тази цифра е 15-20% от всички случаи на туберкулоза (повече от половината от пациентите с СПИН).

При инфектирани с HIV случаи се развива екстрапулмонарна туберкулоза в 68% от случаите, а 45-60% от тях са туберкулоза на периферни лимфни възли с различна локализация.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини туберкулоза на лимфните възли

Причини туберкулоза лимфни възли - на проникване в туберкулоза организма Mycobacterium (Mycobacterium туберкулоза) или Bacillus Koch, което принадлежи към класа актиномицети (актиномицети).

Как се предава туберкулозата на лимфните възли? Тази бактерия не е в състояние да се движи самостоятелно, но издържа на топлина и студ, и липсата на влага често се предава от болен човек здрав, когато кашляте или кихате, и начинът на заразяване - по въздух (aerogenic) - е от съществено значение. След като в белите дробове, бактериите се отлагат върху епитела на долните дихателни пътища и след това се абсорбира от алвеоларни макрофаги (фагоцитни клетки) белодробната тъкан. Когато макрофаги не могат да се справят с храносмилането (лизис) на бактерии развиващите белодробен форма на заболяването, в който също може да бъде туберкулоза периферните лимфни възли като патогенна инфекция чрез междуклетъчната течност навлиза в лимфата и се установява в лимфоидната тъкан на лимфни възли, които изпълняват функциите на филтър лимфната течност.

ТБ лекари вярват, че туберкулоза може да се заразят чрез храната (които бяха М. Туберкулоза), например, туберкулоза, мезентериални лимфни възли може да се развие от използването на сурово мляко.

В допълнение, инфекцията се предава чрез контакт или може да бъде получена в утробата на майката, която е носител на тази бактерия.

[6], [7], [8], [9]

Рискови фактори

Основните рискови фактори са свързани с имунна супресия, която придружава заболявания като язва на стомаха и диабет, както и до по-ниски защита поради алкохол и злоупотреба с наркотици, използването на имунни потискащия лекарства в организма, и, разбира се, при пациенти със СПИН.

[10], [11], [12]

Патогенеза

Туберкулозата на периферните лимфни възли е основната туберкулоза, тъй като лимфните възли са първите проводници на миграцията на имунните клетки към въвеждането на Mycobacterium tuberculosis.

Чрез изучаване патогенезата на лимфен възел Mycobacterium туберкулоза, изследователите са открили, че макрофагите на стромата на лимфните възли в процеса на хемотаксис абсорбират Кох бацил, преместването им в тяхната цитоплазма (с част от собствената си плазмена мембрана).

След това в лимфоидната тъкан, образувана фагозоми (абсорбира с микобактерии), и от тях - след сливане с лизозоми (които съдържат пероксид храносмилане ензими) - формира фаголизозомата.

Въпреки това, в сравнение с по-голямата част от патоген М. Туберкулоза имат уникални вирулентни фактори: те проявяват повишена устойчивост на фагоцитоза, т.е. Вредните ефекти на лизозомни ензими - поради особеностите на клетъчната мембрана (липид-съдържащите компоненти) и комплекс от алфа, метокси, и кето-миколови киселини.

В допълнение, М. Tuberculosis: има UreC ген, който предотвратява увеличаването на киселинността във фагозомите; блокира молекулите на ендозомалните автоантигени; Той произвежда изотуберкулозинол (isoTb), който предотвратява узряването на фагос.

Освен това туберкулозните бактерии не само се запазват във фаголизозомите, но и продължават да се размножават чрез репликация, като се хранят с холестерол, който е част от клетъчните мембрани. По този начин, поради техния имуномодулиращ ефект, туберкулозните бактерии поддържат тяхната жизнеспособност, което води до развитие на латентна туберкулозна инфекция.

От друга страна, активиране на участващи в имунния отговор на цитокини (Т-лимфоцити) и моноцити насърчава образуването на гранулом на специфичен фагоцитната тип, които са образувани от утаените хистиоцити (трансформирани макрофаги). И granulotomatoznye лимфни възли (често с случаен некроза) са основните патогенетичен фактор туберкулоза периферните лимфни възли.

Между другото, рецидив на туберкулоза лимфни възли най-често се свързва с активирането на така наречената L-формата на нарастък бацили, които се появяват под въздействието на антибактериални лекарства (използван при лечение на всички форми на туберкулоза) и може да съществува продължително време в клетките на тялото.

[13], [14], [15]

Симптоми туберкулоза на лимфните възли

Според клиничните наблюдения симптомите на туберкулозата на лимфните възли не се появяват веднага, тъй като заболяването бавно се развива (от 3 седмици до 8 месеца).

Първите признаци на туберкулоза на цервикалните лимфни възли са неспецифични и се проявяват чрез тяхното безболезнено подуване и известна кондензация. Засегнатият възел става добре маркиран (достига размери 1-3 cm), еластичен и подвижен, но не предизвиква болезнени усещания при натискане. Въпреки това, при изследването при 10-35% от пациентите се наблюдава заболеваемост. В 85% от случаите лезията е едностранна.

С течение на времето, клиничната картина се допълва от бледността на кожата; треска и студени тръпки; хиперхидроза (силно потене); влошаване на апетита и загуба на тегло; неразположение и умора. Тъй като лезията прогресира (при каузна некроза), кожата в лимфната възел става жълта или кафеникава. Кръвните тестове показват ускорена ESR, повишени нива на лимфоцити и плазмени протеини, леко понижение на хемоглобина.

Преобладаващите симптомите, причинени от интоксикация (слабост, липса на апетит, потене по време на сън, повишена температура) при туберкулоза на интраторакални лимфни възли, както и жалби на болка в гърдите и кашлица възникнат при налягане от увеличени лимфни възли на бронхите. Децата с туберкулоза отбелязват разширяването на периферната венозна мрежа на предната част на гръдния кош (Vidergoffer симптом показателно за компресия на azygos вена) на; възпаление чрез натискане на III-VI) гръдни прешлени (говори за очевидни възпалителни промени в областта на задния медиастинум).

Прочетете също - Симптоми на туберкулоза на интраторакални лимфни възли

В допълнение към температура, нощно изпотяване и слабост симптоми tuberkulezalimfaticheskih интраперитонеално възли (мезентериална) provyalyayutsya като гадене, повръщане, болки в корема (долния десен), подуване на корема, запек или диария. Според специалистите клинично острата туберкулоза на мезентериалните лимфни възли се проявява като остър апендицит или остър гастроентерит.

Сред признаците на туберкулоза на интраабдоминалните лимфни възли също се отбелязват треска, загуба на тегло, болка при докосване до засегнатата лимфна възел. И тъй като възелът непрекъснато се увеличава, той може да нарасне в близките структури с образуването на сраствания.

Етапи

При развитието на туберкулозна периферна лимфаденопатия са отбелязани четири етапа.

Първият етап започва с момента на утаяване на капсулата от лимфен възел на М. Tuberculosis преди образуването на гранулотоматозен фокус в лимфоидната тъкан. Тъй като грануломът расте, той заема значителна част от фиброзната капсула на възловата точка, което води до увеличаване на възловата точка и патологична промяна в структурата на нейните тъкани. Този етап се нарича пролиферативен.

Във втория етап стените на капсулата на гранулома стават по-дебели (поради дистрофичната трансформация на извънклетъчните матрични протеини в хиалина) и в центъра му се образува зона на некроза. Странният външен вид на масата на мъртвите клетки причини името на този стадий на туберкулоза на лимфните възли - кауза; на този етап патологичният процес може да бъде придружен от калцификация на некротичните маси в гранулома.

По време на третия, абсцесиращ етап, настъпва миомалация (омекване) на съдържанието на гранулома, превръщайки го в гной (лекарите го наричат "студен абсцес"). А четвъртият етап е маркиран с повърхностно разположени големи грануломи, които се пробиват през изтъняващата кожа, а след това гнойът излиза през фистулата и на него се образува рана.

Форми

В клиничната фтизиология, видовете туберкулоза на лимфните възли се отличават от тяхното местоположение.

Туберкулоза шийните лимфни възли могат да повлияят на предната и задната подчелюстните, Bte и шийни лимфни възли, възли Virchow (в надключична ямки) paratracheal лимфни възли (в предната част на врата).

Туберкулоза на интраторакални лимфни възли - париетален и висцерална - разпределени на възли, които са локализирани в белите дробове и бронхите заедно (бронхопулмонална), и на мястото на трахеята и бронхите съединение (трахеобронхиална). Тя също така включва регулируем медиастинални лимфни възли група (близо до гръдната аорта) и медиастинални лимфни възли по хранопровода. Специалистите отбелязват по-честата лезия на бронхопулмоналните базални лимфни възли на М. Tuberculosis. И въпреки че инфекцията не се разпространява директно в белодробната тъкан, те се подлагат на значителни промени поради образуването на инфилтрати. Диагнозата може да се нарече туберкулозен бронхоаденит.

Това локализиране на екстрапулмонарна туберкулозна инфекция представлява до две трети от всички случаи и ако се развие туберкулоза на лимфни възли при деца, тогава 95% е определен вид заболяване. Повече информация в статията - Туберкулоза на интраторакалните лимфни възли при деца

Туберкулоза интраабдоминална лимфни възли (интраабдоминална туберкулозен Лимфаденит) включва туберкулоза мезентериалните лимфни възли (мезентериална или интраперитонеално, често илеоцекална лимфни възли) и ретроперитонеална туберкулоза (ретроперитонеална) възли, които са разположени в зоната на далака, портална вена и долната вена и т.н. Така наречените мезентериална лимфаденопатия (мезентериална или туберкулозен лимфаденит) в повечето случаи е в туберкулозни лезии на стомаха или тънките черва (т.е., средното форма); разпространението му не превишава 0,05% и най-вече открит в детството и юношеството.

[16], [17], [18]

Усложнения и последствия

Тъй като основните последици и усложнения на туберкулозата на интратораковите лимфни възли са значителни патологични промени в белодробната тъкан. Най-честите усложнения са ендобранхлитът (понякога с обтурация и ателектаза на сегмента или лоб на белите дробове, което води до респираторна недостатъчност) и плеврата между отделните частици. Съществува и опасност от перфорация на казуса и отпускането на съдържанието му в лумена на бронхиалното дърво, което е изпълнено със вторична инфекция на перикардните лимфни възли.

В туберкулоза интраабдоминална лимфни възли усложнение може да бъде язва, чревна обструкция или частично запушване на червата, коремни разширени вени, асцит, туберкулоза перитонит и др.

[19], [20], [21], [22], [23],

Диагностика туберкулоза на лимфните възли

Към днешна дата диагностицирането на туберкулозата на лимфните възли, в допълнение към анамнезата и изследването, включва кръвни изследвания: клинични и биохимични (включително нивото на Т-лимфоцитите).

Интрадермален тест с туберкулин (Mantoux тест) е задължителен. Още в публикацията - Туберкулоза: Откриване на Mycobacterium tuberculosis

Инструменталната диагностика е рентгенография, ултразвук, CT, а в някои случаи и ЯМР. За последващото хистоморфологично изследване на неговото съдържание се използва ексцизионна биопсия на възпалената лимфна възел. При дълбоко разположени заболявания на лимфните възли, методът за селекция може да бъде ендоскопски ултразвук с биопсия.

Туберкулозните лезии на мезентериалните лимфни възли дори при рентгеново изследване са много подобни на камъните в бъбреците или жлъчния мехур и често се изисква уринарна или холангиография. И при особено големи грануломатозни лезии на лимфните възли в мезентериума (до 8-10 см в диаметър) може да се наложи лапаротомия.

Предвид високата вирулентността на М. Туберкулоза, ролята на диференциална диагноза на заболяването се надценява. Например, трябва да се заличи лимфаденопатия врата (лимфаденит), причинена от атипични микобактерии (Mycobacterium scrofulaceum) и други патогени (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu т.н.).

[24], [25], [26], [27], [28]

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза на туберкулоза, локализиран в hilar лимфните възли, е предназначен да се разграничи от възел хиперплазия на лимфа, болестта на Ходжкин, лимфатична левкемия, бял дроб проява на рак, метастази на карцином, и тумори на кисти тимусната жлеза или бронхите, тератома, саркоидоза и сътр.

Туберкулоза интраабдоминална лимфни възли могат да имитират различни други коремни заболявания, такива като рак на панкреаса, метастази в възли лимфом. Лекарите не могат лесно да разграничат мезентеричната мезентериална туберкулоза и хроничен апендицит, раков тумор на илеоцеалните лимфни възли и лимфома на Бъркит.

Туберкулозата на лимфните възли на интраабдоминалната локализация може да изглежда като киста или злокачествена неоплазма на панкреаса, което създава сериозни диагностични проблеми.

[29], [30], [31], [32], [33]

Лечение туберкулоза на лимфните възли

Трябва да се отбележи, че лечението на туберкулозата на лимфните възли може да бъде медикаментозно или хирургично. Лекарите твърдят, че няма компреси за туберкулоза на лимфните възли и те препоръчват да се приемат витамини (те ще бъдат полезни за тях).

Средства за борба с туберкулозата от първа линия, които се използват в комбинираната терапия за това заболяване, включват следните лекарства:

Изониазид (Izonizid, Tubazid, Dinakrin, Pirazidin, и г търговски наименования Eutizon.) - се въвеждат в приема перорално в размер на 5-15 мг на килограм телесно тегло / т и / или таблетки (100, 200 и 300 мг) на ден (за три хранения на ден). Продължителността на лечението се определя от лекаря. Могат да имат странични ефекти като главоболие, гадене и повръщане, уртикария, безсъние, влошаване на чернодробна болка в хода на периферните нерви и парес-тезия. Получаване на данни не се предписва за лечение на епилепсия, проблеми с черния дроб и щитовидната жлеза, атеросклероза, бронхиална астма, кожни автоимунни заболявания.

Антибиотик рифампин (рифампин Riforal, Ripamizin Benemetsin, Tubotsin) се определя при 450 мг веднъж на ден (един час преди хранене). Нежеланите реакции включват диспепсия, нарушена функция на панкреаса и черния дроб и намаляване на левкоцитите в кръвта. А списъкът на противопоказанията включва патологии на бъбреците, бременност и ранно детство.

Противотуберкулозни лекарство натриев ал-аминосалицилат (PAS натриева сол) под формата на прах за приготвяне на разтвора, са склонни да поеме две сашета дневно (максимум 12 г) разтваряне на праха в топла вода (polstakana за единична доза). Този състав не е подходящ за възпаление на бъбреците, хепатит и цироза, язвени заболявания на стомашно-чревния тракт (нежелани проблеми при вземането на щитовидната жлеза); и страничните му ефекти включват загуба на апетит, гадене и повръщане, коремна болка, бронхоспазъм, болка в ставите.

Калциевият бензамидосалицилат (Bepask) се използва по същия начин в прах или таблетиран.

Хирургично лечение

Оперативно лечение на туберкулоза включва премахването на лимфните възли съдържание granulotomatoznogo образование limfoule след отварянето - в последващ дезинфекция и (ако е необходимо) дренаж.

Западните фтизиатрици използват такъв хирургически метод като изрязване на туберкулозни лимфни възли, но само в изключителни случаи и на достъпни места. Също така, засегнатите възли на гърлото могат да бъдат отстранени или чрез повторно аспириране, или чрез кюретаж (изстъргване).

Опитът обаче показа, че ексцизията трябва да се разглежда като допълнение към антибиотичната терапия. Например, отстраняването на BTE от mycobacterium tuberculosis често възстановява туберкулозата на лимфните възли и също така причинява разпространението на инфекцията в други органи. Освен това, когато се премахнат цервикалните лимфни възли, съществува опасност от увреждане на лицевия нерв

Така че най-ефективното лечение се счита за традиционно антибиотично лечение - в рамките на два до три месеца.

Предотвратяване

Основната превенция е ваксинацията на BCG. За повече подробности вижте статията - Санитарна и социална профилактика на туберкулозата

[34], [35], [36],

Прогноза

Туберкулозата е лечима, ако диагнозата стане достатъчно рано и се започне подходящо лечение. Така че, при адекватна терапия, туберкулозата на шийните лимфни възли дава почти 98% клинична ремисия.

[37], [38], [39]