Нестабилна ангина

Нестабилната стенокардия се разглежда като изключително опасен стадий на обостряне на коронарната болест на сърцето, застрашаващ развитието на миокарден инфаркт или внезапна смърт. По отношение на клиничните прояви и прогностичната стойност нестабилната стенокардия заема междинно място между стабилна ангина и острия миокарден инфаркт, но за разлика от сърдечния удар степента и продължителността на исхемията не са достатъчни за развитието на миокардна некроза при нестабилна ангина.

Какво причинява нестабилна ангина?

Случва се така, че инфарктът на миокарда се развива внезапно, без никакви прекурсори. Но по-често в рамките на няколко дни или дори седмици, пациентите изпитват симптоми, които могат да се разглеждат като признаци на началото или обостряне на коронарната недостатъчност. Това може да бъде промяна в естеството на съществуващата ангина, т.е. Атаките могат да се увеличат, увеличат, променят или разширят зоната на облъчване, настъпват с по-малко стрес. Нощни атаки или епизоди на аритмия могат да се присъединят.

Развитието на нестабилна стенокардия обикновено се свързва с разкъсване на атеросклеротична плака и последващо образуване на интракоронарен тромб. В някои случаи причината е повишаване на тонуса на коронарните артерии или техния спазъм.

Понякога периодът преди инфакта се характеризира със симптоми на тип умора или обща слабост, които са относително неспецифични за коронарната недостатъчност. Трудно е да се интерпретират такива признаци, освен ако не са придружени от електрокардиографски промени в миокардната исхемия.

Как се проявява нестабилната ангина?

Нестабилната стенокардия включва:

• първа ангина пекторис (в рамките на 28-30 дни от момента на първата болезнена атака);
• прогресивна ангина (условно - през първите 4 седмици). Болезнени пристъпи се случват по-често, стават по-тежки, намаляват толерантността към стреса, се появяват пристъпи на ангина в покой, намаляват ефективността на преди използваните антиангинови лекарства, увеличават дневната нужда от нитроглицерин;
• ранна постинфарктна ангина пекторис (в рамките на 2 седмици от развитието на миокарден инфаркт);
• спонтанна ангина пекторис (появата на тежки болезнени пристъпи в покой, често с продължителност повече от 15-20 минути и придружено от изпотяване, чувство на липса на въздух, нарушения на ритъма и проводимост, понижено кръвно налягане).

За първи път ангината не изисква допълнително определение. Прогресивна ангина се отнася до внезапно влошаване на клиничното протичане на ангина пекторис: началото на стрес-ангина с по-лек товар, увеличаване на продължителността им, начало на ангина пекторис и поява на ЕКГ промени, които продължават след спиране на ангина пекторис. При прогресивна ангина, гърчовете често траят повече от 20 минути, настъпват през нощта, появяват се допълнителни симптоми: страх, пот, гадене, сърцебиене).

Ангина, която се появява в ранния период след миокарден инфаркт (варираща от 2 седмици до 1 месец от началото на миокарден инфаркт) или след операция на коронарен байпас, се изолира като отделен вариант.

Насоките за диагностика и лечение на нестабилна стенокардия, разработени в САЩ (1994 г.), предлагат да се разграничат следните клинични възможности за нестабилна ангина:

1. Латентна ангина (обикновено атаки, продължаващи повече от 20 минути;
2. За първи път възникващата ангина на натоварване (не по-малко от III функционален клас);
3. Прогресивна ангина е повишаване на степента на стенокардия от степен 1 до степен III или IV.

Класификацията на нестабилната ангина, предложена от J. Braunwald (1989), е добре известна:

Степен на риск	Опция
I - стенокардия при силно натоварване (първа поява или прогресивна)	А - средно
II - субакутна ангина на почивка (ремисия през последните 48 часа)	B - първичен
III - остра ангина пекторис (пристъпи през последните 48 часа)	С - след инфаркт на миокарда

Второстепенната нестабилна ангина включва случаи, при които причината за нестабилност е не-сърдечни фактори (анемия, инфекция, стрес, тахикардия и др.)

При нестабилна стенокардия рискът от инфаркт на миокарда рязко се увеличава. Максималната вероятност за инфаркт на миокарда е през първите 48 часа на нестабилна стенокардия (клас III - остра нестабилна стенокардия на почивка).

[1], [2], [3], [4], [5]

Как се открива нестабилна ангина?

Обикновено, при нестабилна ангина на електрокардиограмата, няма персистиращи повишения на ST-сегмента, няма освобождаване на биомаркери на миокардна некроза (кардиоспецифични ензими) в кръвния поток. В някои случаи, при нестабилна стенокардия, няма никакви промени, показващи исхемия и увреждане на миокарда. Неблагоприятни прогностични признаци за нестабилна стенокардия:

• Депресия на ST-сегмента;
• краткосрочна елевация на ST-сегмента;
• инверсия на зъбите на Т (смяна на полярността).

Ехокардиографско проучване при пациенти с нестабилна ангина може да бъде нарушена подвижност на исхемичните миокардни области. Степента на тези промени е пряко зависима от тежестта на клиничните прояви на заболяването.

Регистрирането на ЕКГ по време на гърчове и в интерикталния период е много важно. Въпреки че отсъствието на ЕКГ промени не изключва наличието на исхемия, рискът от миокарден инфаркт при такива пациенти обикновено е сравнително малък. От друга страна, регистрирането на всякакви промени на ЕКГ и запазването на ЕКГ промени след преустановяване на атаките показва висок риск от миокарден инфаркт и усложнения. Най-често при пациенти с нестабилна ангина се наблюдават депресия на сегмента ST или отрицателни Т зъби, при някои пациенти нестабилната ангина пекторис се проявява под формата на спонтанни пристъпи на ангина пекторис с елевация на ST-сегмента. Трябва да се отбележи, че за първи път възникващата стенокардия може да бъде стабилна (или "условно стабилна") в клиничния ход, например за първи път възникваща ангина пекторис на II FC.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]