Хроничен хепатит D

Хроничният хепатит D е резултат от остър вирусен хепатит D, възникващ като суперинфекция в хронични носители на маркери за HBV. Честотата на хроничната HDV инфекция е 60-70%.

Хепатит D вирус упражнява цитопатогенен ефект върху хепатоцитите, постоянно поддържа активността на възпалителния процес в черния дроб и следователно стимулира прогресията на заболяването.

Поради факта, че HDV репликация се регулира чрез присъствието на активен хепатит, хроничен хепатит D формация в резултат явна коинфекция чрез вируси на хепатит D и В обикновено не се случи. Хроничният хепатит D възниква в резултат на латентно коинфекция и особено при суперинфекцията на HDV с хронична HBV инфекция.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиология на хроничния хепатит D

Преобладаването на хроничен хепатит D е претърпяло значителни промени. Ако до 1990 г. Във всички хроничен хепатит В при децата дял структура хепатит D достигна 30% в рамките на 5 години - до 10, то сега е само 2,6%, което може да се обясни с рязък спад в Москва клиниките на болни деца, хоспитализирани от Централна Азия региони, Кавказ и Молдова, които са известни, ендемична хепатит D.

В момента, честотата на хроничен хепатит D в Русия е 1%, докато в Централна Азия, и по-специално в Туркмения част от хроничен хепатит D сред хроничен вирусен хепатит е 8%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Патоморфология на хроничния хепатит D

Няма специфични морфологични промени, характерни за хроничната делта инфекция. В някои случаи възпалението е ограничено до границите на порталните зони и заболяването се класифицира като доброкачествен хроничен хепатит с минимална и ниска активност. По-голямата част от пациентите с хроничен хепатит В и D изпитват периферна инфилтрация, която се комбинира с молец, дренаж или мозъчна некроза на паренхимни клетки. Изразено може да бъде интра-лобуларна инфилтрация.

Идентифицирайте три хистологични вида хроничен хепатит В в присъствието на делта инфекция:

• хроничен високо активен хепатит с преобладаващи перипарални промени и умерено дифузно възпаление в лобула (при 70% от пациентите);
• хроничен хепатит с мозъчна некроза и локализиран в областта на моста чрез хепатоцитно увреждане и фиброза (при 20% от пациентите);
• хроничен хепатит лобуларен интензивно лобуларен лезии, свързани с натрупването на макрофаги и лимфоцити в хармоници и областите на фокална некроза на хепатоцитите (10% от пациентите).

Като правило, при делта инфекция се отбелязва еозинофилна грануларна дегенерация на отделни хепатоцити или групи паренхимни клетки. Хистологичните признаци на еозинофилни дегенерация пулверизиране стеатоза хепатоцити в комбинация с изразена макрофаги реакция се считат като възможна проява на цитопатични ефекти на хепатит делта вирус.

Показано е, че паренхимната лезия е значително по-изразена при хроничен хепатит B и D в сравнение с тази на чист CHB.

Подчертаните статистически значима хиперплазия и мононуклеарни инфилтрация в портала области и вътре в лобулите в чернодробни биопсии на пациенти с хроничен хепатит В, в сравнение с пациенти без хроничен хепатит маркери делта инфекция. Морфологичните промени в хроничния хепатит с висока активност, дължаща се на делта инфекция, се характеризират с предимството на процесите на пролиферация на съединителната тъкан върху възпалителния отговор в черния дроб. В морфологичното изследване на черния дроб при възрастни пациенти с HGD по метода на К. Ishak et al. (1995) установяват, че в почти 90% от случаите се наблюдава умерена или висока активност на патологичния процес, а степента на чернодробна цироза - 65%. Тези данни са в съответствие с резултатите от други изследователи, които показаха значителна степен на сериозност на чернодробното увреждане в CHB.

Следователно, анализът на наличните публикации Pathomorphology делта инфекция не води до крайния сключването на специфичност и изолиране от HB-вирусно заболяване на черния дроб, свързани с хепатит делта. Има една информация за хроничния хепатит D в детска възраст.

Ние наблюдавахме при деца с хроничен хепатит В вирус и наличието на серологични маркери делта черния дроб е в широк диапазон - от хроничен хепатит и минимално до ниска активност на висока активност на хроничен хепатит с цироза в преход; не е наблюдаван хроничен лобуларен хепатит. Въпреки това, когато се сравняват морфологичните изменения в черния дроб, като се взема предвид наличието или отсъствието на вируса е документирано делта маркери преобладаването тежки възпаления при пациенти с хроничен хепатит D, в сравнение с тези на пациентите, които са имали само СНВ. Съотношение на хроничен хепатит ниска активност в отсъствие на серум анти-делта ( "чист" CHB) документирано в 32.2% от случаите. По този начин, в група от пациенти с инфекция делта в хроничен хепатит морфологични варианти с по-висока честота (40%), отколкото при пациенти без делта маркери (14,9%), разработен анормален процес tsirrozogennoy ориентирана (р <0, 05).

Симптоми на хроничен хепатит D

Има два варианта на хронична делта инфекция: съвместен хроничен хепатит D и СНВ; HGD на фона на превоза на вируса на HBV.

При първия вариант, хроничният хепатит D се среща при условия на продължително активно репликиране на HBV, което се документира от наличието на подходящи маркери HBV и HDV в кръвния серум.

Отличителна черта на втория вариант на хронична делта инфекция е липсата на серологични показатели за висококачествена репликация на HBV. Според данните от клинични наблюдения в 52% от пациентите, тя може да бъде най-вероятно да се говори за наличието на втори вариант на хроничен делта инфекция, тъй като всички от тях в серума не показа NVeAg, но имаше анти-HBE.

Що се отнася до анти-HBc тотал, те са открити във всички серумни проби при пациенти с двата варианта на хронична делта-инфекция.

Серологични маркери за хронична делта инфекция

Серологичен маркер	Съвместно предприятие CGB и HBV	HBV на фона на носителя HBV
NVsAg	+	+
NVeAg	+	-
Анти-NVE	-	+
Анти-HBs IgM	+	-
ДНК HBV	+	-
РНК НDV	+	+
Анти-HV IgM	+	+
Общо анти-HDV	+	+

При пациенти с ниска активност, водещи HGD клинични признаци са увеличаване на черния дроб, понякога - далака възможни симптоми на интоксикация като умора, раздразнителност. Някои пациенти са намерени "синини" на крайниците, екстрахепаталните знаци във формата на телеангиектазии или на палмарно зачервяване. От тестовете за чернодробна функция са водещи умерен hyperenzymemia и намаляване на стойността на индекса на протромбин. Пациенти с хроничен хепатит D висока активност характерни симптоми на интоксикация и dispoiticheskie явление. Почти половината от пациентите идентифицирани умора, емоционална нестабилност, агресивност в отношенията с близки и връстници Когато опазване на апетита при повечето пациенти са признаците на стомашно-чревния дискомфорт като гадене, чувство на тежест в епигастриума и десен горен квадрант, подуване на корема. Ikterichnost и subikterichnost склери рядко regisgriruyutsya. Увеличаването на черния дроб се отбелязва при всички пациенти. Половината увеличава далак, разкриват хеморагичен синдром "sinyachki" на крайници, багажника, кратко назален кървене и ограничен петехии обрив. Telangiectasia често се срещат под формата на малки елементи. Основната дейност на лицето, шията, ръцете, палмарно зачервяване, се характеризира с ясно изразен феномен dysproteinemia.

Клинични и лабораторни прояви на хроничен хепатит D, с преход към цироза бяха представени главно симптоматично интоксикация, диспептичен явления иктеричен склери и кожа, значително увеличение на черния дроб и печат, че винаги е била в съответствие с тялото високо ехогенността на ултразвук. Устойчиви симптоми са значително разширяване на проявите на далака и хеморагични с голяма честота кръвотечение от носа и обриви petehiatnyh. Почти всички пациенти имат палмарна еритема. Заедно с тежки клинични симптоми при тези деца има високи индекси на черния дроб клетъчни ензими са рязко надолу протромбиновото индекс и сублимира титър увеличава съдържанието на гама-глобулин в кръвния серум.

Според D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999), съвместен ход на хроничен хепатит D и СНБ при възрастни пациенти е рядко - в 10-16% от случаите. По принцип е посочено потискане на хепатит D вирусната репликация на хепатит В. Клиничната картина XGD не е значително различен от този в CHB. Астеничните оплаквания преобладават (слабост, умора, нарушение на съня), загуба на тегло, болка и тежест в горния десен квадрант. Жълтеница се наблюдава при някои пациенти в биохимичен анализ на кръвта записва повишена ALT и действат 3-10 пъти, в някои случаи е налице увеличение на билирубина поради конюгиран фракция с едновременно повишаване на нивата на GGT, както и умерено повишаване на концентрацията на гама-глобулин.

Курсът и резултатът от хроничния хепатит D

Когато хепатит делта вирус суперинфекция на пациенти с хроничен хепатит В, в допълнение към опасността като носители на HBV фулминантен хепатит, е изключително висока вероятност за развитие на патологичния процес в черния дроб и бързото развитие на цироза.

В този случай се различават три основни варианта на курса на HGD:

• бързо напредване с развитието на декомпенсация и чернодробна недостатъчност в периода от няколко месеца до 2 години (при 5-10% от пациентите, главно консуматори на психотропни лекарства);
• Сравнително спокоен и не напредващ курс (при 15% от пациентите);
• развитието на тежка фиброза и цироза на черния дроб в продължение на няколко години със стабилно състояние и развитие на декомпенсация след 10-30 години - при 70-80% от пациентите.

През последните години, с оценка на хода и резултатите от прогноза хроничен хепатит D все повече и повече се обръща внимание на генотипа на вируса на хепатит С D. Беше установено, че генотип характеризира със спектър на различни версии на потока; II генотип - лек, главно непрогресивен курс, а третият генотип е най-тежкият, бързо развиващ се курс с ранен изход в цироза на черния дроб.

Хроничният хепатит D се характеризира с продължително запазване на активността. По време на периода на наблюдение от 2 до 10 години само 24% от пациентите отбелязват началото на персистираща ремисия.

Връзката между вируса на хепатит В и вируса на хепатит D в процеса на хроничен хепатит B и D. Много изследователи подчертават инхибиращия ефект на хепатитния делта вирус върху активността на HBV. В същото време, според данните на други автори, CHB и CGD могат да продължат дълго време при признаци на репликативна активност на двата патогена.

Наблюденията показват, че когато CHB HGD и настъпва постепенно NVeAg сероконверсия за анти-HB, и изчезването на HBV ДНК репликацията на вируса на делта продължаващата хепатит (запазване делта антиген в чернодробните клетки и анти-делта серума във високи титри). Очевидно с времето престава пълна HBV репликацията и патологичния процес активен в черния дроб се поддържа от възпроизвеждането на хепатит делта вирус. Този основен въпрос се нуждае от допълнително проучване.

Диагностика на хроничен хепатит D

При инфекция с хепатит делта вирус на фона на хронична HBV-вирусна инфекция се проявяват клинични симптоми на остър хепатит. От решаващо значение е откриването в серума на отсъстващия преди това анти-делта IgM. Диагностичната стойност се дава на спада в концентрацията на HBsAg по време на суперинфекция с вируса на хепатит делта. От другите диагностични критерии за суперинфекция, делта се характеризира с падане на анти-HBc титрите или пълното им изчезване.

Важни бележки Ризето М. (2000) относно положението, когато в присъствието на светло клинично суперинфекция делта само маркер на вируса може да бъде само делта антиген в чернодробната тъкан. Диагностични затруднения във връзка с делта суперинфекция особено често, когато това се случи в носители на вируса на хепатит В при пациенти с хроничен хепатит В Willy мудно, които не знаят за неговите носители на болестта. В тези случаи на откриване на HBsAg с типична клинична картина на хепатит еднозначно ориентира лекаря само на вирусен хепатит В, а само идентифицирането на маркери и делта вирус продължават да съществуват в бъдеще persistenniya NV5A§ позволяват в крайна сметка направи правилната диагноза.

Третата ситуация също е възможна, когато настъпването на делта инфекция в текущия СНБ е неизвестно и се диагностицира чрез вписване на друг клиничен или последващ преглед. Основните критерии за делта инфекция в тези случаи са откритите анти-делта IgM и общо анти-delga при постоянно високи титри. В субклиничния курс на СНВ, наличието на делта инфекция може да се установи въз основа на откриването на анти-делта при повишени титри.

[11], [12], [13]

Лечение на хроничен хепатит D

Предвид наличието на устойчиви имунологични разстройства (дефицит и дисбаланс параметри Т-клетъчна популация, депресия макрофаги) при пациенти с хроничен хепатит D, повечето клиницисти смятат разумното използване на лекарства имуномодулиращи действия за коригиране на имунния статус. Както се използва имуномодулатори левамисол зол (dekaris), BCG ваксина препарат тимуса - taktivin.

Под влияние taktivina при деца с хроничен хепатит D увеличават с 20-30% преди лечението намалява нивото на Т-лимфоцити и изравни съотношение Т-помощници / Т-супресори - 10 ± 2,4 до 4,7-0.62 (р 0, 05). В края на taktivinoterapii клинична и биохимична ремисия с продължителност от 6 месеца до 1 година се наблюдава в 1 от 6 пациенти.

По този начин, имунокорективната терапия с XGD води до позитивни промени в имунологичните параметри, но няма значителен ефект върху репликацията на патогена; ремисия се отбелязва само при отделни пациенти.

При възрастни с хроничен хепатит D, тимозин, рибавирин и ламивудин са неефективни (Garripoli A. Et al 1994, Lau DT et al., 2000).

Понастоящем единственото лекарство за лечение на пациенти с хроничен хепатит D е интерферон алфа, предписан във високи дози, от 5 до 10 милиона IU на ден за 12 месеца и повече. Стабилен отговор се наблюдава само при 10-15% от пациентите. Според местни клиницисти честотата на стабилен отговор след 12-месечен курс на интерферон алфа при пациенти с XGD е била 16,6%.

Обобщавайки резултатите, трябва да се подчертае, че ефективността на имуномодулаторната терапия и терапията с интерферон за хроничен хепатит D при деца е ниска и нестабилна, което съвпада с данните на Di Marco et al. (1996).

Същото заключение относно терапията на XGD се прави от други клиницисти. Така, F. Rosma et al. (1991) рандомизирано проучване показа, че използването на алфа интерферон в конвенционален дневна доза от 3 милиона МЕ за 6-12 месеца при възрастни пациенти не води до постигане на ремисия при пациенти с HGD. Вярно е, че прехвърлянето на много високи дози (9-10 милиона дневно ME) интерферон алфа възрастни пациенти допринася ремисия при 15-25% от пациентите с хроничен хепатит D. Въпреки че е известно, че повишаването на дозата на интерферон е изпълнен с увеличаване на честотата на сериозни нежелани събития наркотици.