Тазово възпалително заболяване

Тазово-възпалителните заболявания са спектър от възпалителни състояния в горните репродуктивни пътища при жените и могат да включват всякаква комбинация от ендометрит, салпингит, тубо-овариален абсцес и тазов перитонит.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини тазово възпалително заболяване

В повечето случаи са замесени полово предавани организми, особено N. gonorrhoeae и C. trachomatis; обаче, тазово-възпалителното заболяване може да бъде причинено от организми, които са част от вагиналната флора, като анаероби, G. vaginalis, H. influenzae, грам-отрицателни ентеробактерии и Streptococcus agalactiae. Някои експерти също смятат, че M. hominis и U. urealyticum могат да бъдат етиологичният агент на тазово-възпалителното заболяване.

Тези заболявания се причиняват от гонококи, хламидии, стрептококи, стафилококи, микоплазми, Ешерихия коли, ентерококи и протеус. Анаеробните патогени (бактероиди) играят основна роля в тяхното възникване. Като правило, възпалителните процеси се причиняват от смесена микрофлора.

Патогените на възпалителни заболявания най-често се внасят отвън (екзогенна инфекция); по-рядко се срещат процеси, чийто произход е свързан с проникването на микроби от червата или други огнища на инфекция в тялото на жената (ендогенна инфекция). Възпалителните заболявания със септична етиология възникват, когато целостта на тъканите е нарушена (входна врата на инфекцията).

[ 3 ]

Форми

Възпалителните заболявания на горните полови органи или възпалителните заболявания на тазовите органи включват възпаление на ендометриума (миометриума), фалопиевите тръби, яйчниците и тазовия перитонеум. Изолираното възпаление на тези органи на гениталния тракт е рядко срещано в клиничната практика, тъй като всички те представляват единна функционална система.

Въз основа на клиничния ход на заболяването и въз основа на патоморфологични изследвания се разграничават две клинични форми на гнойни възпалителни заболявания на вътрешните полови органи: неусложнени и сложни, което в крайна сметка определя избора на тактики на лечение.

Несложните форми включват:

• ендометрит,
• остър гноен салпингит,
• пелвиоперитонит,

Към сложните се отнасят всички капсулирани възпалителни тумори на придатъците - гнойни тубо-овариални образувания.

Усложнения и последствия

Всяка форма на възпалително заболяване на горните женски полови органи може да бъде усложнена от развитието на остър гноен процес.

[ 4 ], [ 5 ]

Диагностика тазово възпалително заболяване

Диагнозата се поставя въз основа на оплакванията на пациента, данните от житейската и болестната история, общия преглед и резултатите от гинекологичния преглед. Взема се предвид естеството на морфологичните промени във вътрешните полови органи (салпингоофорит, ендометрит, ендомиометрит, тубо-овариален абсцес, пиосалпинкс, възпалителна тубо-овариална формация, пелвиоперитонит, перитонит) и протичането на възпалителния процес (остър, подостър, хроничен). Диагнозата трябва да отразява наличието на съпътстващи гинекологични и екстрагенитални заболявания.

Всички пациенти задължително се изследват с отделяне от уретрата, влагалището, цервикалния канал (ако е необходимо, промивки от ректума), за да се определи флората и чувствителността на изолирания патоген към антибиотици, както и с отделяне от фалопиевите тръби, съдържимо на коремната кухина (излив), получено по време на лапароскопия или лапаротомия.

За да се определи степента на нарушения на микроциркулацията, е препоръчително да се определи броят на еритроцитите, агрегацията на еритроцитите, хематокрита, броят на тромбоцитите и тяхната агрегация. От показателите за неспецифична защита трябва да се определи фагоцитната активност на левкоцитите.

За установяване на специфичната етиология на заболяването се използват серологични и имуноензимни методи. При съмнение за туберкулоза задължително се извършват туберкулинови реакции.

Допълнителните инструментални методи включват ултразвуково изследване, компютърна томография на малки органи и лапароскопия. Ако лапароскопията не е възможна, се извършва пункция на коремната кухина през задния вагинален форникс.

[ 6 ], [ 7 ]

Диагностични бележки

Поради широкия спектър от симптоми и признаци, диагностицирането на остро тазово-възпалително заболяване при жените представлява значителни трудности. Много жени с тазово-възпалително заболяване имат леки до умерени симптоми, които не винаги се разпознават като тазово-възпалително заболяване. Следователно, забавянето на диагнозата и подходящото лечение води до възпалителни усложнения в горните репродуктивни пътища. Лапароскопията може да се използва за получаване на по-точна диагноза на салпингит и за по-пълна бактериологична диагноза. Тази диагностична техника обаче често не е налична при остри случаи или при по-леки случаи, когато симптомите са леки или неясни. Освен това, лапароскопията не е подходяща за откриване на ендометрит и леко възпаление на фалопиевите тръби. Следователно, като правило, диагнозата тазово-възпалително заболяване се поставя въз основа на клинични характеристики.

Клиничната диагноза на остро тазово-възпалително заболяване също е слабо дефинирана. Данните показват, че клиничната диагноза на симптоматично тазово-възпалително заболяване има положителна прогностична стойност (ППС) за салпингит от 65% до 90% в сравнение с лапароскопията като стандарт. ППС за клинична диагноза на остро тазово-възпалително заболяване варират в зависимост от епидемиологичните характеристики и вида на здравното заведение; те са по-високи при сексуално активни млади жени (особено юноши), при пациенти, посещаващи клиники за полово предавани болести (ППБ), или в райони с висока разпространеност на гонорея и хламидия. Въпреки това, нито един критерий, основан на анамнеза, физикален или лабораторен критерий, няма еднаква чувствителност и специфичност за диагностициране на остър епизод на тазово-възпалително заболяване (т.е. критерий, който може да се използва за идентифициране на всички случаи на ПИД и за изключване на всички жени без тазово-възпалително заболяване). Когато се комбинират диагностични техники, които подобряват или чувствителността (идентифицират повече жени с ПИД), или специфичността (изключват повече жени, които нямат ПИД), те правят това за сметка един на друг. Например, изискването на два или повече критерия изключва повече жени без ПИД, но също така намалява броя на идентифицираните жени с ПИД.

Голям брой епизоди на тазово-възпалително заболяване остават неразпознати. Въпреки че някои жени с ВЗЗ са асимптоматични, други остават недиагностицирани, защото медицинският специалист не успява да интерпретира правилно фините или неспецифични симптоми и признаци, като необичайно кървене, диспареуния или вагинално течение („атипично ВЗЗ“). Поради диагностичните предизвикателства и потенциала за репродуктивно увреждане при жени дори с леко или атипично ВЗЗ, експертите препоръчват на медицинските специалисти да използват „нисък праг“ за диагностициране на ВЗЗ. Дори при тези обстоятелства влиянието на ранното лечение върху клиничния резултат при жени с асимптоматично или атипично ВЗЗ е неизвестно. Тези насоки за диагностициране на ВЗЗ са предназначени да помогнат на медицинските специалисти да обмислят възможността за ВЗЗ и да имат допълнителна информация, за да поставят правилната диагноза. Тези препоръки се основават отчасти на факта, че е малко вероятно диагностицирането и лечението на други често срещани причини за болка в долната част на корема (напр. извънматочна бременност, остър апендицит и функционална болка) да бъдат нарушени, ако медицинският специалист започне емпирично антимикробно лечение за тазово-възпалително заболяване.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Минимални критерии

Емпирично лечение на тазово-възпалително заболяване трябва да се обмисли при сексуално активни млади жени и други лица с риск от полово предавани болести (ППБ), когато са изпълнени всички от следните критерии и няма друга причина за заболяването на пациентката:

• Болка при палпация в долната част на корема,
• Болка в придатъците и
• Болезнено цервикално сцепление.

Допълнителни критерии

Диагностичното надценяване често е оправдано, тъй като неправилната диагноза и лечение могат да доведат до сериозни последици. Тези допълнителни критерии могат да се използват за повишаване на диагностичната специфичност.

По-долу са посочени допълнителни критерии, които подкрепят диагнозата на възпалително заболяване на таза:

• Температура над 38,3°C,
• Необичайно течение от шийката на матката или влагалището,
• Повишена СУЕ,
• Повишени нива на С-реактивен протеин,
• Лабораторно потвърждение на цервикална инфекция, причинена от N. gonorrhoeae или C. trachomatis.

По-долу са посочени определящите критерии за диагностициране на тазови възпалителни заболявания, които са доказани от избрани случаи на заболявания:

• Хистопатологична находка на ендометрит при ендометриална биопсия,
• Трансвагинален ултразвук (или друга технология), показващ удебелени, пълни с течност фалопиеви тръби със или без свободна течност в коремната кухина или наличие на тубо-овариална маса,
• Аномалии, открити при лапароскопия, съответстващи на PID.

Въпреки че решението за започване на лечение може да бъде взето преди поставянето на бактериологична диагноза за инфекции с N. gonorrhoeae или C. trachomatis, потвърждаването на диагнозата подчертава необходимостта от лечение на сексуалните партньори.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечение тазово възпалително заболяване

При установяване на остро възпаление, пациентката трябва да бъде хоспитализирана, където ѝ се осигурява терапевтичен и защитен режим със стриктно спазване на физически и емоционален покой. Предписват се почивка на легло, лед върху хипогастралната област (2 часа с почивки от 30 минути - 1 час за 1-2 дни), щадяща диета. Чревната дейност се следи внимателно, при необходимост се предписват топли прочистващи клизми. За пациентите са полезни бром, валериана и успокоителни.

Етиопатогенетичното лечение на пациенти с възпалителни заболявания на тазовите органи включва прилагането както на консервативна терапия, така и навременно хирургично лечение.

Консервативното лечение на остри възпалителни заболявания на горните полови органи се провежда комплексно и включва:

• антибактериална терапия;
• детоксикираща терапия и корекция на метаболитни нарушения;
• антикоагулантна терапия;
• имунотерапия;
• симптоматична терапия.

Антибактериална терапия

Тъй като микробният фактор играе решаваща роля в острия стадий на възпалението, антибактериалната терапия е определяща в този период на заболяването. През първия ден от престоя на пациента в болницата, когато все още няма лабораторни данни за естеството на патогена и неговата чувствителност към определен антибиотик, при предписване на лекарства се взема предвид предполагаемата етиология на заболяването.

През последните години ефективността на лечението на тежки форми на гнойно-възпалителни усложнения се е увеличила с употребата на бета-лактамни антибиотици (аугментин, меронем, тиенам). „Златният“ стандарт е приложението на клиндамицин с гентамицин. Препоръчва се смяна на антибиотиците след 7-10 дни с повторно определяне на антибиограми. Поради възможното развитие на локална и генерализирана кандидоза по време на антибиотична терапия е необходимо изследване на хемо- и урокултури, както и предписване на противогъбични лекарства.

При поява на олигурия е показано незабавно преразглеждане на дозите на използваните антибиотици, като се вземе предвид техният полуживот.

Лечебните режими за тазово-възпалителни заболявания трябва емпирично да елиминират широк спектър от потенциални патогени, включително N. gonorrhoeae, C. trachomatis, грам-отрицателни факултативни бактерии, анаероби и стрептококи. Въпреки че някои антимикробни режими са доказали своята ефективност за постигане на клинично и микробиологично излекуване в рандомизирано клинично проучване с краткосрочно проследяване, има малко проучвания, оценяващи и сравняващи елиминирането на ендометриалната и фалопиевата инфекция или честотата на дългосрочни усложнения като тръбен инфертилитет и извънматочна бременност.

Всички схеми на лечение трябва да са ефективни срещу N. gonorrhoeae и C. trachomatis, тъй като отрицателните ендоцервикални тестове за тези инфекции не изключват инфекция в горния репродуктивен тракт. Въпреки че необходимостта от ерадикация на анаеробите при жени с PID все още е спорна, има доказателства, че това може да е важно. Анаеробни бактерии, изолирани от горния репродуктивен тракт на жени с PID, и in vitro данни ясно показват, че анаеробите като B. fragilis могат да причинят разрушаване на маточните тръби и епитела. Освен това, много жени с PID също имат бактериална вагиноза. За да се предотвратят усложнения, препоръчителните схеми трябва да включват лекарства, които са активни срещу анаеробите. Лечението трябва да започне веднага след поставяне на предварителната диагноза, тъй като предотвратяването на късни последици е тясно свързано с времето за подходящо приложение на антибиотици. При избора на схема на лечение лекарят трябва да вземе предвид нейната наличност, цена, приемливост от страна на пациента и чувствителността на патогените към антибиотици.

В миналото много експерти препоръчваха всички жени с PID да бъдат хоспитализирани, за да могат парентералните антибиотици да се прилагат под наблюдение и почивка на легло. Хоспитализацията обаче вече не е синоним на парентерална терапия. Понастоящем няма налични данни за сравнение на ефективността на парентералното спрямо пероралното лечение или на стационарното спрямо амбулаторното лечение. Докато не станат налични резултатите от текущи проучвания, сравняващи парентералното стационарно спрямо пероралното амбулаторно лечение при жени с PID, трябва да се обмислят данни от наблюдение. Решението за хоспитализация трябва да се основава на следните препоръки за наблюдение и теория:

• Състояния, изискващи спешна хирургическа интервенция, като апендицит, не могат да бъдат изключени.
• Пациентката е бременна,
• Неуспешно лечение с перорални антимикробни средства,
• Невъзможност за придържане или понасяне на амбулаторен перорален режим,
• Тежко заболяване, гадене и повръщане или висока температура.
• Тубоовариален абсцес,
• Наличие на имунодефицит (HIV инфекция с нисък брой CD4 клетки, имуносупресивна терапия или други заболявания).

Повечето клиницисти осигуряват поне 24 часа директно наблюдение в болницата за пациенти с тубо-овариални абсцеси, след което трябва да се започне адекватно парентерално лечение у дома.

Няма убедителни данни, сравняващи парентерални и перорални режими. Съществува значителен опит със следните режими. Съществуват и множество рандомизирани проучвания, демонстриращи ефикасността на всеки режим. Въпреки че повечето проучвания са използвали парентерална терапия в продължение на поне 48 часа, след като пациентът е показал значително клинично подобрение, този режим е бил назначен произволно. Клиничният опит трябва да ръководи решението за преминаване към перорална терапия, което може да бъде взето в рамките на 24 часа от началото на клиничното подобрение.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Режим А за парентерално лечение

• Цефотетан 2 g интравенозно на всеки 12 часа,
• или цефокситин 2 g интравенозно на всеки 6 часа
• плюс доксициклин 100 mg интравенозно или перорално на всеки 12 часа.

ЗАБЕЛЕЖКА: Тъй като интравенозните инфузии са свързани с болка, доксициклин трябва да се прилага перорално, когато е възможно, дори ако пациентът е хоспитализиран. Пероралният и интравенозният доксициклин имат подобна бионаличност. Когато е необходимо интравенозно приложение, употребата на лидокаин или други бързодействащи локални анестетици, хепарин или стероиди или удължаването на времето за инфузия може да намали усложненията, свързани с инфузията. Парентералната терапия може да бъде прекратена 24 часа след като пациентът е показал клинично подобрение, а пероралният доксициклин 100 mg два пъти дневно трябва да продължи 14 дни. При наличие на тубо-овариален абсцес много клиницисти използват клиндамицин или метронидазол с доксициклин за продължаваща терапия, вместо само доксициклин, тъй като той осигурява по-добро покритие на целия спектър от патогени, включително анаероби.

Клиничните данни за цефалоспорини от второ или трето поколение (напр. цефтизоксим, цефотаксим или цефтриаксон), които могат да заместят цефокситин или цефотетан, са ограничени, въпреки че много автори смятат, че те също са ефективни при PID. Те обаче са по-малко активни срещу анаеробни бактерии от цефокситин или цефотетан.

Режим Б за парентерално лечение

• Клиндамицин 900 mg интравенозно на всеки 8 часа
• плюс Гентамицин - натоварваща доза интравенозно или интрамускулно (2 mg/kg телесно тегло), след това поддържаща доза (1,5 mg/kg) на всеки 8 часа.

ЗАБЕЛЕЖКА: Въпреки че употребата на еднократна доза гентамицин не е проучена при лечение на тазово-възпалителни заболявания, ефикасността му в други подобни ситуации е добре установена. Парентералната терапия може да бъде прекратена 24 часа след като пациентът е показал клинично подобрение и след това да се премине към перорален доксициклин 100 mg два пъти дневно или клиндамицин 450 mg перорално 4 пъти дневно. Общата продължителност на лечението трябва да бъде 14 дни.

При тубо-овариален абсцес много здравни специалисти използват клиндамицин, а не доксициклин, за продължаващо лечение, тъй като е по-ефективен срещу анаеробни организми.

Алтернативни парентерални схеми на лечение

Данните за други парентерални режими на приложение са ограничени, но следните три режима са тествани в поне едно клинично проучване и са показали ефикасност срещу широк спектър от микроорганизми.

• Офлоксацин 400 mg интравенозно на всеки 12 часа,
• плюс Метронидазол 500 mg интравенозно на всеки 8 часа.
• или Ампицилин/сулбактам 3 g интравенозно на всеки 6 часа,
• плюс доксициклин 100 mg перорално или интравенозно на всеки 12 часа.
• или ципрофлоксацин 200 mg интравенозно на всеки 12 часа
• плюс доксициклин 100 mg перорално или интравенозно на всеки 12 часа.
• плюс Метронидазол 500 mg интравенозно на всеки 8 часа.

Режимът на ампицилин/сулбактам с доксициклин е ефективен срещу N. gonorrhoeae, C. trachomatis и анаероби, както и при пациенти с тубо-овариален абсцес. И двата интравенозни препарата, офлоксацин и ципрофлоксацин, са изследвани като монотерапия. Предвид данните за ниската ефективност на ципрофлоксацин срещу C. trachomatis, се препоръчва рутинно добавяне на доксициклин към лечението. Тъй като тези хинолони са активни само срещу някои анаероби, метронидазол трябва да се добавя към всеки режим.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Орално лечение

Има малко данни за непосредствените и дългосрочните резултати от лечението, както с парентерални, така и с амбулаторни схеми. Следните схеми осигуряват антимикробно покритие срещу най-често срещаните етиологични агенти на PID, но данните от клиничните изпитвания за тяхната употреба са ограничени. Пациентите, които не се подобрят в рамките на 72 часа с перорална терапия, трябва да бъдат преоценени, за да се потвърди диагнозата, и лекувани с парентерална терапия в амбулаторни или стационарни условия.

Схема А

• Офлоксацин 400 mg 2 пъти дневно в продължение на 14 дни,
• плюс Метронидазол 500 mg перорално два пъти дневно в продължение на 14 дни

Пероралният офлоксацин, използван като монотерапия, е изследван в две добре разработени клинични проучвания и е бил ефективен срещу N. gonorrhoeae и C. trachomatis. Въпреки това, тъй като офлоксацинът все още не е достатъчно ефективен срещу анаероби, е необходимо добавянето на метронидазол.

Схема Б

• Цефтриаксон 250 mg интрамускулно веднъж,
• или Цефокситин 2 g IM плюс Пробенецид, 1 g перорално веднъж едновременно,
• или друг парентерален цефалоспорин от трето поколение (напр. цефтизоксим, цефотаксим),
• плюс доксициклин 100 mg перорално два пъти дневно в продължение на 14 дни. (Използвайте този режим с един от горните режими)

Оптималният избор на цефалоспорин за този режим е неясен; докато цефокситин е активен срещу по-широк спектър от анаероби, цефтриаксонът има по-голяма ефикасност срещу N. gonorrhoeae. Клинични проучвания показват, че еднократна доза цефокситин е ефективна за постигане на бърз клиничен отговор при жени с PID, но теоретичните данни предполагат добавяне на метронидазол. Метронидазолът ще бъде ефективен и при лечение на бактериална вагиноза, която често е свързана с PID. Няма публикувани данни за употребата на перорални цефалоспорини за лечение на PID.

Алтернативни амбулаторни режими

Информацията за употребата на други амбулаторни режими е ограничена, но един режим е тестван в поне едно клинично проучване и е доказано, че е ефективен срещу широк спектър от патогени на тазови възпалителни заболявания. Комбинацията от амоксицилин/клавуланова киселина с доксициклин е довела до бърз клиничен отговор, но много пациенти са били принудени да прекратят лечението поради стомашно-чревни симптоми. Няколко проучвания са оценили азитромицин при лечението на инфекции на горните репродуктивни пътища, но данните са недостатъчни, за да се препоръча това лекарство за лечение на тазови възпалителни заболявания.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Детоксикираща терапия и корекция на метаболитни нарушения

Това е един от най-важните компоненти на лечението, насочено към прекъсване на патологичния кръг от причинно-следствени връзки, възникващи при гнойно-възпалителни заболявания. Известно е, че тези заболявания са съпроводени с нарушение на всички видове метаболизъм, отстраняване на голямо количество течности; настъпва електролитен дисбаланс, метаболитна ацидоза, бъбречна и чернодробна недостатъчност. Адекватна корекция на установените нарушения се извършва съвместно с лекари по реанимация. При провеждане на детоксикация и корекция на водно-електролитния метаболизъм трябва да се избягват две крайни състояния: недостатъчен прием на течности и хиперхидратация на организма.

За да се елиминират гореспоменатите грешки, е необходимо да се контролира количеството течност, въведена отвън (напитки, храна, лекарствени разтвори) и отделена с урина и други пътища. Изчисляването на въведената течност трябва да бъде индивидуално, като се вземат предвид горепосочените параметри и състоянието на пациента. Правилната инфузионна терапия при лечението на остри възпалителни и гнойно-възпалителни заболявания е не по-малко важна от предписването на антибиотици. Клиничният опит показва, че пациент със стабилна хемодинамика с адекватно попълване на базалноклетъчния кръвоток е по-малко податлив на развитие на нарушения на кръвообращението и поява на септичен шок.

Основните клинични признаци за възстановяване на обема на циркулиращата кръв и елиминиране на хиповолемията са централното венозно налягане (60-100 mm H2O), диурезата (повече от 30 ml/h без употреба на диуретици) и подобряването на микроциркулацията (цветът на кожата и др.).

Пелвиоперитонитът се наблюдава доста често при развитието на възпалителни заболявания на тазовите органи. Тъй като възпалението на перитонеума е съпроводено с увеличаване на екстрареналните загуби на течности и електролити, е необходимо да се вземат предвид основните принципи на попълване на течности и протеини. Според съвременните схващания, на 1 кг телесно тегло на пациента трябва да се прилагат както колоидни разтвори (плазма, албумин, нискомолекулни декстрани), така и кристалоидни разтвори (0,9% разтвор на натриев хлорид).

Кристалоидните разтвори включват изотоничен разтвор на натриев хлорид, 10% и 5% разтвор на глюкоза, разтвор на Рингер-Лок и полийонни разтвори. Колоидните разтвори включват нискомолекулни декстрани. Трябва да се подчертае, че общото количество декстрани не трябва да надвишава 800-1200 мл/ден, тъй като прекомерното им приложение може да допринесе за развитието на хеморагична диатеза.

Пациентите със септични усложнения от извънболничен аборт губят значително количество електролити заедно с течността. По време на лечението се налага количествено изчисляване на въвеждането на основните електролити - натрий, калий, калций и хлор. При въвеждане на коригиращи дози електролитни разтвори е необходимо да се спазва следното:

1. Електролитният дефицит трябва да се попълва бавно, капка по капка, като се избягва използването на концентрирани разтвори.
2. Показано е периодично наблюдение на киселинно-алкалния баланс и серумните електролити, тъй като коригиращите дози се изчисляват само за извънклетъчната течност.
3. Няма нужда да се стремите да приведете показателите си до абсолютната норма.
4. След постигане на стабилни нормални серумни електролитни нива, се прилага само поддържаща доза.
5. При влошаване на бъбречната функция е необходимо намаляване на обема на приложената течност, намаляване на количеството на приложен натрий и пълно елиминиране на приема на калий. За провеждане на детоксикираща терапия широко се използва методът на фракционна форсирана диуреза, като се получават 3000-4000 мл урина на ден.

Тъй като при септични състояния винаги се наблюдава хипопротеинемия поради нарушаване на протеиновия синтез, както и поради повишено разграждане на протеини и предходна кръвозагуба, прилагането на протеинови препарати е задължително (плазма, албумин, протеин).

[ 25 ], [ 26 ]

Антикоагулантна терапия

При широко разпространени възпалителни процеси, тазова перитонеума, перитонит, пациентите могат да получат тромбоемболични усложнения, както и развитие на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC).

В момента един от първите признаци на ДИК е тромбоцитопенията. Намаляването на броя на тромбоцитите до 150 x 10³ ^/ l е минимумът, който не води до хипокоагулационно кървене.

На практика, определянето на протромбиновия индекс, броя на тромбоцитите, нивото на фибриноген, фибриновите мономери и времето на съсирване на кръвта е достатъчно за навременна диагностика на DIC. За профилактика на DIC и при незначителни промени в горните тестове, хепарин се предписва по 5000 U на всеки 6 часа под контрола на времето на съсирване на кръвта в рамките на 8-12 минути (според Lee-White). Продължителността на терапията с хепарин зависи от скоростта на подобряване на лабораторните данни и обикновено е 3-5 дни. Хепаринът трябва да се предписва преди факторите на кръвосъсирването да намалеят значително. Лечението на DIC синдрома, особено в тежки случаи, е изключително трудно.

[ 27 ], [ 28 ]

Имунотерапия

Наред с антибактериалната терапия, при условия на ниска чувствителност на патогените към антибиотици, от особено значение са средствата, които повишават общата и специфичната реактивност на организма на пациента, тъй като генерализацията на инфекцията е съпроводена с намаляване на клетъчния и хуморалния имунитет. Въз основа на това в комплексната терапия се включват вещества, които повишават имунологичната реактивност: антистафилококов гама-глобулин и хиперимунна антистафилококова плазма. Гама-глобулин се използва за повишаване на неспецифичната реактивност. Лекарства като левамизол, тактивин, тимоген, циклоферон допринасят за повишаване на клетъчния имунитет. За стимулиране на имунитета се използват и методи на еферентна терапия (плазмафереза, ултравиолетово и лазерно облъчване на кръвта).

Симптоматично лечение

Важно условие за лечението на пациенти с възпалителни заболявания на горните полови органи е ефективното облекчаване на болката, използвайки както аналгетици и спазмолитици, така и инхибитори на синтеза на простагландини.

Задължително е да се въведат витамини въз основа на дневната нужда: тиамин бромид - 10 mg, рибофлавин - 10 mg, пиридоксин - 50 mg, никотинова киселина - 100 mg, цианокобаламин - 4 mg, аскорбинова киселина - 300 mg, ретинол ацетат - 5000 U.

Показано е предписването на антихистамини (супрастин, тавегил, дифенхидрамин и др.).

Рехабилитация на пациенти с възпалителни заболявания на горните полови органи

Лечението на възпалителни заболявания на женските полови органи задължително включва набор от рехабилитационни мерки, насочени към възстановяване на специфичните функции на женското тяло.

За нормализиране на менструалната функция след остро възпаление се предписват лекарства, насочени към предотвратяване на развитието на алгодисменорея (спазмолитици, нестероидни противовъзпалителни средства). Най-приемливата форма на приложение на тези лекарства са ректалните супозитории. Възстановяването на яйчниковия цикъл се извършва чрез предписване на комбинирани орални контрацептиви.

Физиотерапевтичните методи при лечението на тазови възпалителни заболявания се предписват диференцирано, в зависимост от стадия на процеса, продължителността на заболяването и ефективността на предходното лечение, наличието на съпътстваща екстрагенитална патология, състоянието на централната и вегетативната нервна система и възрастовите характеристики на пациента. Препоръчва се употребата на хормонална контрацепция.

В острия стадий на заболяването, при телесна температура под 38°C, се предписва UHF в хипогастралната област и лумбосакралния плексус, използвайки напречна техника в нетермична доза. При изразен едематозен компонент се предписва комбинирано облъчване с ултравиолетова светлина в областта на гащите в 4 полета.

В случай на подостро начало на заболяването е за предпочитане да се предпише микровълново електромагнитно поле.

Когато заболяването премине в стадий на остатъчни явления, задачата на физиотерапията е да нормализира трофиката на засегнатите органи чрез промяна на съдовия тонус, окончателно облекчаване на оточните явления и болковия синдром. За тази цел се използват рефлексни методи за въздействие със свръхзвукови честотни токове. Д'Арсонвал, ултразвукова терапия.

Когато заболяването премине в ремисия, се предписват топлинни и кални процедури (парафин, озокерит) за областта на бикините, балнеотерапия, аеротерапия, хелиотерапия и таласотерапия.

При наличие на хронично възпаление на матката и нейните придатъци в периода на ремисия е необходимо да се предпише резорбционна терапия с използване на биогенни стимуланти и протеолитични ензими. Продължителността на рехабилитационните мерки след остро възпаление на вътрешните полови органи обикновено е 2-3 менструални цикъла. След спа лечение се наблюдава изразен положителен ефект и намаляване на броя на обострянията на хроничните възпалителни процеси.

Хирургично лечение на гнойно-възпалителни заболявания на вътрешните полови органи

Показания за хирургично лечение на гнойно-възпалителни заболявания на женските полови органи в момента са:

1. Липса на ефект при провеждане на консервативна комплексна терапия в рамките на 24-48 часа.
2. Влошаване на състоянието на пациента по време на консервативно лечение, което може да бъде причинено от перфорация на гнойно образувание в коремната кухина с развитието на дифузен перитонит.
3. Развитие на симптоми на бактериален токсичен шок. Обхватът на хирургичната интервенция при пациенти с възпалителни заболявания на маточните придатъци зависи от следните основни точки:
   1. естеството на процеса;
   2. съпътстваща патология на гениталните органи;
   3. възраст на пациентите.

Именно младата възраст на пациентите е един от основните фактори, определящи ангажимента на гинеколозите към щадящи операции. При наличие на съпътстващ остър тазов перитонит. В случай на гнойни лезии на маточните придатъци се извършва екстирпация на матката, тъй като само такава операция може да осигури пълно елиминиране на инфекцията и добър дренаж. Един от важните моменти на хирургичното лечение на гнойни възпалителни заболявания на маточните придатъци е пълното възстановяване на нормалните анатомични взаимоотношения между тазовите органи, коремната кухина и околните тъкани. Необходимо е да се извърши ревизия на коремната кухина, да се определи състоянието на червовидния апендикс и да се изключат междучревни абсцеси в случай на гноен характер на възпалителния процес в маточните придатъци.

Във всички случаи, при извършване на операция за възпалителни заболявания на маточните придатъци, особено в случай на гноен процес, един от основните принципи трябва да бъде задължителното пълно отстраняване на мястото на разрушаване, т.е. на възпалителното образувание. Колкото и щадяща да е операцията, винаги е необходимо пълното отстраняване на всички тъкани на възпалителното образувание. Запазването дори на малък участък от капсулата често води до тежки усложнения в следоперативния период, рецидиви на възпалителния процес и образуване на фистули. Дренирането на коремната кухина (колиутомия) е задължително по време на хирургичната интервенция.

Условието за реконструктивна хирургия със запазване на матката е, на първо място, липсата на гноен ендомиометрит или панметрит, множество екстрагенитални гнойни огнища в малкия таз и коремната кухина, както и съпътстваща тежка генитална патология (аденомиоза, миома), установена преди или по време на операцията.

При жени в репродуктивна възраст, ако са налице състояния, е необходимо да се извърши екстирпация на матката със запазване, ако е възможно, на поне част от непроменения яйчник.

В следоперативния период продължава сложната консервативна терапия.

Последващо наблюдение

При пациенти, получаващи перорално или парентерално лечение, в рамките на 3 дни от началото на лечението трябва да се наблюдава значително клинично подобрение (напр. понижена температура, намалено мускулно напрежение в коремната стена, намалена чувствителност при палпация по време на изследване на матката, придатъците и шийката на матката). Пациентите, които не получат такова подобрение, се нуждаят от уточняване на диагнозата или хирургична интервенция.

Ако лекарят е избрал амбулаторно перорално или парентерално лечение, проследяването и изследването на пациента трябва да се извършат в рамките на 72 часа, като се използват горепосочените критерии за клинично подобрение. Някои експерти препоръчват също повторен скрининг за C. trachomatis и N. gonorrhoeae 4 до 6 седмици след завършване на терапията. Ако се използва PCR или LCR за проследяване на излекуване, повторното изследване трябва да се извърши един месец след завършване на терапията.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Управление на сексуалните партньори

Прегледът и лечението на сексуалните партньори (в контакт през предходните 60 дни преди появата на симптомите) на жени с PID е необходимо поради риска от повторна инфекция и високата вероятност за гонококов или хламидия уретрит. Мъжките сексуални партньори на жени с PID, причинено от гонококи или хламидия, често са асимптоматични.

Сексуалните партньори трябва да се лекуват емпирично, съгласно режима на лечение и за двете инфекции, независимо от това дали е установен етиологичният агент на тазовото възпалително заболяване.

Дори в клиники, които приемат само жени, медицинските специалисти трябва да осигурят лечение на мъжките сексуални партньори на жени с PID. Ако това не е възможно, медицинският специалист, лекуващ жената с PID, трябва да осигури подходящо лечение на нейните партньори.

Специални бележки

Бременност: Предвид високия риск от неблагоприятен изход от бременността, бременните жени със съмнение за PID трябва да бъдат хоспитализирани и лекувани с парентерални антибиотици.

ХИВ инфекция. Разликите в клиничната картина на ПИД между ХИВ-инфектирани и неинфектирани жени не са описани подробно. Ранните наблюдателни данни показват, че ХИВ-инфектираните жени с ПИД са по-склонни да се нуждаят от хирургическа интервенция. Последващи, по-подробни прегледи на ХИВ-инфектирани жени с ПИД отбелязват, че въпреки че симптомите са по-тежки, отколкото при ХИВ-негативни жени, парентералното антибиотично лечение е успешно. В друго проучване микробиологичните находки са сходни при ХИВ-инфектирани и неинфектирани жени, с изключение на по-високите нива на съпътстваща хламидиална и HPV инфекция и HPV-свързани клетъчни промени. Имунокомпрометираните ХИВ-инфектирани жени с ПИД се нуждаят от по-агресивна терапия, използваща един от парентералните антимикробни режими, описани в това ръководство.