Фалоскопия

Състоянието на епитела на фалопиевите тръби е важно за определяне на тяхната функционалност. Фалоскопията - директното визуално изследване на интратубалния епител позволява да се оцени неговото състояние, да се идентифицира възможна патология, а също и да се оцени вероятността от бременност след микрохирургична операция по време на ин витро оплождане (GIFT, ZIFT).

Опит за директна визуална инспекция на лумена на фалопиевата тръба е направен през 1970 г. от Mohri et al., които използват ендоскоп с фиброоптика с диаметър 2,4 mm. Поради техническото несъвършенство на ендоскопа обаче опитът е неуспешен.

Подобренията във влакнестата оптика, създаването на мощни източници на светлина и видеомонитори допринесоха за развитието на ендоскопията. Керин и др. през 1990 г. изобретяват техниката и описват метода за трансцервикално директно визуално изследване на лумена на фалопиевата тръба - фалопоскопия.

Фалопоскопът е микроендоскоп с диаметър 0,5 мм. Фалопоскопията трябва да се разграничава от салпингоскопията, при която ригиден ендоскоп се вкарва във фалопиевата тръба през фимбриалния участък (обикновено по време на лапароскопия).

В първите етапи техниката на фалопоскопията се състоеше от следното: първо, фалопиевата тръба беше хистероскопски канюлирана с гъвкава водеща тел с външен диаметър 0,3-0,8 мм, под контрола на лапароскоп. По тази водеща тел отвън беше поставена тефлонова канюла с външен диаметър 1,3 мм. След това гъвкавата водеща тел беше отстранена и през тефлоновата водеща тел беше поставен фалопоскоп. Система за промиване, използваща физиологичен разтвор, улесняваше движението на ендоскопа вътре в канюлата и подобряваше видимостта, като постоянно промиваше и отклоняваше епитела от лещата на ендоскопа.

Впоследствие, през 1992 г., Бауер и др. изобретяват система за фалопоскопия, състояща се от катетър с полиетиленов балон, която се основава на принципа на хидравличното налягане на разгъваемия балон за атравматично канюлиране на тръбата и подаване на ендоскопа в кухината на тръбата (The Linear Eversion Catheter - LEC). Тази система, произведена от Imagine Medical Inc. (Ървайн, Калифорния, САЩ), може да се използва без хистероскопски водач. Катетърът е изработен от пластмаса, диаметърът на основата му е 2,8 мм, вътре в него е стоманен водач с диаметър 0,8 мм. Към катетърите е прикрепен мек, неразтеглив полиетиленов балон, служещ като еластично уплътнение между ендоскопа и стената на тръбата, предпазвайки както самия ендоскоп, така и стената на тръбата от повреди. В тази система се вкарва фалопоскоп. Инсталирането на течност увеличава налягането вътре в балона и когато стоманеният вътрешен проводник се движи, балонът се завърта далеч от върха на катетъра, така че двойният слой на балона и ендоскопът се вкарват в лумена на тръбата. Балонът повдига (разтяга) тъканта пред ендоскопа, улеснявайки изследването на лумена на тръбата и предпазвайки я от увреждане. Едно от предимствата на LEC технологията при фалопоскопията е възможността за нейното прилагане без анестезия в амбулаторни условия.

Керин и др. (1989, 1992) описват състоянието на кухината на фалопиевите тръби както в нормални условия, така и в патология, въз основа на данни от фалопоскопия: възпалителни заболявания на фалопиевите тръби, тръбна бременност, интратубални полипи и сраствания, зони на неспецифична деваскулация, атрофия и фиброза.

Нормално състояние. Проксималната част на тръбата изглежда като тунел с гладка, права стена. Истмичната част на фалопиевата тръба има 4-5 надлъжни гънки на епитела. Обикновено луменът на тези два сегмента е напълно видим. След това дисталната част на тръбата се разширява, луменът ѝ не може да бъде напълно изследван по време на фалопоскопия. Тук също има надлъжни гънки на епитела, движещи се под потока на инжектираната течност.

Патология. Значително стесняване на лумена на проксималния участък на тръбата се разкрива чрез стеноза; по време на фалопоскопия може да се елиминира с помощта на балонна тубопластика. Пълното затваряне на проксималния участък изглежда като сляпо завършващ тунел; когато е значително увреден, се визуализират неравномерни очертания на лумена на тръбата с добре очертани мостове. При запушване на дисталния участък на фалопиевата тръба (фимоза, лек хидросалпингс) епителът все още запазва гънки, но движенията им са по-слабо изразени. При значително разтягане на тръбата гънките изчезват, релефът на стената е почти изгладен, луменът на тръбата изглежда като тъмна кухина. Най-лошият прогностичен вариант са интратубарните синехии (сраствания).

При визуален преглед на лумена на фалопиевата тръба, под налягане на течността, е възможно да се отмият слузести запушалки от проксималния ѝ отдел и да се разрушат деликатни сраствания. Запушването на проксималния отдел на фалопиевата тръба може да бъде причинено от няколко причини: спазъм, слузести запушалки, натрупване на фрагменти от лигавицата, сраствания, стеноза, истинска фиброза. Трансцервикалната балонна тубопластика, тубарната катетеризация под рентгенов контрол, хистероскопската катетеризация на фалопиевите тръби и промивката под налягане, използвани в този случай, не позволяват да се установи причината. Само фалопоскопията може да определи причината за запушването на проксималния отдел на фалопиевата тръба и да се определи методът за нейното отстраняване.

През 1992 г. Керин и др. предлагат класификация на интратубалната патология, използвайки система за оценяване, която отчита промените в гънките на епитела на фалопиевите тръби, естеството на васкуларизацията, размера на лумена, наличието и естеството на срастванията и зоните на неспецифична деваскулация. В зависимост от степента на увреждане на проксималната част на фалопиевите тръби се определя вероятността за бременност (в проценти) и тактиката за лечение на пациента.

Подобни класификации са предложени за прогнозиране на резултатите от лечението на патологията на дисталната част на фалопиевата тръба.

Хистеросалпингографията остава основният скринингов метод за безплодие, позволяващ да се подозира патология на фалопиевите тръби. Но само фалопоскопията може точно да определи естеството на промените. Но дори и при нормални резултати от хистеросалпингографията (проходими фалопиеви тръби), фалопоскопията може да диагностицира интратубарна патология при жени с безплодие с неясен генезис.

Описани са и случаи, при които хистеросалпингографията е разкрила запушване на проксималната част на фалопиевите тръби, докато фалопоскопията е показала, че те са проходими. Несъответствия между данните от хистеросалпингографията и фалопоскопията са открити в 40%.

През 1992 г. Risquez и др. демонстрират възможността за диагностициране на извънматочна бременност чрез трансцервикална фалопоскопия и предлагат лечение чрез инжектиране на метотрексат директно в яйцеклетката под визуален контрол.

По този начин, фалопоскопията допълва общоприетите методи за изследване на безплодието, като хистеросалпингография, лапароскопия, салпингоскопия. Този ендоскопски метод позволява да се изследва и оцени луменът и епителът вътре във фалопиевите тръби, както и да се избере метод за по-нататъшно лечение (тубопластика, лапароскопска хирургия на фалопиевите тръби или методи за ин витро оплождане).

[ 1 ]