Пролапс на женските гениталии

Пролапсът на гениталиите е полиетиологично заболяване, в основата на което е дистрофия и недостатъчност на лигаментния апарат на матката и мускулите на тазовото дъно, повишено вътрекоремно налягане. Тазови структури: матка (пролапс на матката) или влагалище (вагинален пролапс), предна вагинална стена (херния на пикочния мехур) или задна вагинална стена (ректоцеле).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиология

Разпространението на пролапса на тазовите органи се оценява на приблизително 11%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Рискови фактори

Факторите, които допринасят за развитието на мускулна недостатъчност на тазовото дъно, включват патологично раждане, естрогенен дефицит, свързани с възрастта промени в мускулната и съединителната тъкан, генетична предразположеност, както и редица екстрагенитални заболявания и неблагоприятни социални условия.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Патогенеза

В патогенезата на пролапса и/или гениталния пролапс при млади нераждали жени (или такива само с неусложнени раждания) с непроменен хормонален фон и нормални социални условия, водеща роля играе системният дефект на съединителната тъкан. Под влияние на някой от изброените фактори или комбинираното им действие настъпва функционална недостатъчност на лигаментния апарат на вътрешните полови органи и тазовото дъно. На фона на функционална недостатъчност на лигаментния апарат на матката и нейните придатъци и повишено вътрекоремно налягане, органите започват да се простират извън тазовото дъно. В този случай се разграничават няколко варианта на патогенетични механизми на маточния и вагиналния пролапс:

• матката е разположена изцяло вътре в изключително разширения единствен фундус; лишена от всякаква опора, тя се изстисква през тазовото дъно;
• част от матката е разположена вътре, а друга част е извън херниалния отвор; първата част е изстискана, а другата е притисната към носещата основа.

При втория вариант, вагиналната част на шийката на матката, поради постоянното налягане вътре в херниалния отвор, може да се спусне надолу и да се разтегне (elongatio coli); докато тялото на матката, разположено извън херниалния отвор и в съседство с все още частично функциониращия levator ani, се съпротивлява на пълното пролапсиране на органа. Този механизъм обяснява образуването на удължена и изтънена матка, чието удължаване зависи изключително или главно от хипертрофията на шийката на матката, докато фундусът на матката може да остане в почти правилна позиция по това време. В такава ситуация настъпва пълно пролапсиране на матката с нейната ретрофлексия - когато оста на матката съвпада с оста на влагалището. Следователно, ретрофлексията се счита за рисков фактор за пълно пролапсиране на матката.

В клиничната практика все още се използва класификацията на пролапса на женските полови органи, предложена от К. Ф. Славянски.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми женски генитален пролапс

Най-честите оплаквания на пациенти с пролапс на вътрешните полови органи са: болезнена болка и/или чувство на тежест в долната част на корема, левкорея, сексуална дисфункция, усещане за чуждо тяло във влагалището, инконтиненция на урина и газове при физическо натоварване, кашлица, кихане.

Етапи

Класификация на изместванията надолу на вагината (според К. Ф. Славянски):

• 1-ва степен. Пролапс на предната вагинална стена, задната стена или и двете едновременно (стените не се простират извън входа на вагината).
• 2-ра степен. Пролапс на предната или задната вагинална стена, както и на двете заедно (стените са разположени извън вагиналния отвор).
• 3-та степен. Пълно изпадане на влагалището, което е съпроводено с пролапс на матката.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диагностика женски генитален пролапс

Диагнозата на пролапса и спадането на гениталиите обикновено не е трудна и се извършва въз основа на данни от обективно изследване.

[ 24 ], [ 25 ]

Лечение женски генитален пролапс

Анатомичните и топографските особености на тазовите органи, общото кръвоснабдяване, инервацията и тесните функционални връзки ни позволяват да ги разглеждаме като единна система, в която дори локалните промени причиняват увреждане на функцията и анатомията на съседните органи. Следователно, основната цел на лечението на пролапса е да се елиминира не само основното заболяване, но и да се коригират нарушенията на гениталиите, пикочния мехур, уретрата, ректума и тазовото дъно.

Сред факторите, които определят тактиката на лечение при пациенти с генитален пролапс, се разграничават следните:

• степен на пролапс на гениталиите;
• анатомични и функционални промени в гениталните органи (наличие и естество на съпътстващи гинекологични заболявания);
• възможността и осъществимостта на запазване и възстановяване на репродуктивните и менструалните функции;
• характеристики на дисфункция на дебелото черво и сфинктера на ректума;
• възраст на пациентите;
• съпътстваща екстрагенитална патология и степента на риск от хирургична интервенция и анестезиологични грижи.

Общоукрепващо лечение. Този вид терапия е насочена към повишаване на тъканния тонус и елиминиране на причините, които допринасят за изместването на гениталиите. Препоръчва се: правилно хранене, водни процедури, гимнастически упражнения, променящи се условия на труд, масаж на матката.

Хирургично лечение на пролапс на гениталните органи. Патогенетично обоснован метод за лечение на пролапс на женските полови органи трябва да се счита за хирургическа интервенция.

Към днешна дата са известни над 300 метода за хирургична корекция на тази патология.

Известните методи за хирургична корекция на гениталния пролапс могат да бъдат разделени на 7 групи, базирани на анатомичните структури, които се укрепват, за да се коригира неправилното положение на гениталиите.

1. 1-ва група операции – укрепване на тазовото дъно – колпоперинеолеватопластика. Като се има предвид, че мускулите на тазовото дъно винаги са патогенетично въвлечени в патологичния процес, колпоперинеолеватопластиката трябва да се извършва във всички случаи на хирургична интервенция като допълнителна или първична помощ.
2. Втората група операции – използването на различни модификации на скъсяване и укрепване на кръглите връзки на матката. Най-често използваното е скъсяване на кръглите връзки с фиксирането им към предната повърхност на матката. Скъсяването на кръглите връзки на матката с фиксирането им към задната повърхност на матката, вентрофиксацията на матката по Кохер и други подобни операции са неефективни, тъй като кръглите връзки на матката, които имат висока еластичност, се използват като фиксиращ материал.
3. Третата група операции е укрепване на фиксиращия апарат на матката (кардинални, маточно-кръстцови връзки) чрез зашиването им, транспозиция и др. Тази група включва „Манчестърската операция“, чиято същност е скъсяване на кардиналните връзки.
4. Четвъртата група операции е ригидна фиксация на пролабирали органи към стените на таза - към срамните кости, сакрума, сакроспиналната връзка и др. Усложненията на тези операции са остеомиелит, упорита болка, както и така наречените оперативно-патологични позиции на тазовите органи с всички произтичащи от това последици.
5. Петата група операции е използването на алопластични материали за укрепване на лигаментния апарат на матката и фиксирането му. Използването на тези операции често води до отхвърляне на алопласта и образуване на фистули.
6. 6-та група операции е частична облитерация на вагината (медианна колпорафия по Нойгебауер-Лефорт, вагинално-перинеален клезис - операция на Лабхард). Операциите са нефизиологични, изключват възможността за сексуална активност и се наблюдават рецидиви на заболяването.
7. Седмата група операции е радикална хирургична интервенция - вагинална хистеректомия. Разбира се, тази операция напълно елиминира пролапса на органа, но има редица негативни аспекти: рецидиви на заболяването под формата на ентероцеле, персистиращо нарушаване на менструалните и репродуктивните функции.

През последните години тактиката на комбинирана корекция на гениталния пролапс с помощта на лапароскопия и вагинален достъп стана популярна.

Ортопедични методи за лечение на пролапс на гениталиите. Методи за лечение на пролапс и спадане на гениталиите при жени с помощта на песарии се използват в напреднала възраст, когато има противопоказания за хирургично лечение.

Физиотерапевтично лечение. Навременното и правилно прилаганите методи на физиотерапия и диадинамична сфинктеротонизация са от голямо значение при лечението на срамните гениталии и уринарната инконтиненция при жените.