Випома (синдром на Вернер-Морисън).

VIPoma е не-бета клетъчен тумор на панкреатичните островни клетки, който секретира вазоактивен чревен пептид (VIP), причинявайки синдром на водниста диария, хипокалиемия и ахлорхидрия (WDHA синдром). Диагнозата се поставя чрез серумни нива на VIP, а локализацията на тумора - чрез компютърна томография и ендоскопски ултразвук. Лечението на VIPoma включва хирургична резекция.

Какво причинява Випома?

От тези тумори 50-75% са злокачествени, а някои могат да бъдат доста големи (7 см). В около 6% VIPoma се развива като част от множествена ендокринна неоплазия.

Випома е тумор на APUD системата, който произвежда прекомерни количества вазоактивен чревен полипептид. В 90% от случаите туморът е локализиран в панкреаса, в 10% е екстрапанкреатичен (в симпатиковия ствол). В приблизително половината от случаите туморът е злокачествен.

През 1958 г. Вернер и Морисън описват синдрома на водниста диария при пациент с не-бета-клетъчен тумор на панкреаса. Преди това това заболяване е било вариант на синдрома на Золингер-Елисън, неговата атипична форма без язва с хипокалиемия. По-нататъшни проучвания показват, че причината за клиничните прояви в тези случаи е секрецията на вазоактивен чревен пептид (ВИП), а не на гастрин, както е при пациенти с улцерогенен синдром, откъдето идва и името на тумора - ВИПома. Понякога това заболяване се нарича панкреатична холера или с началните букви на английските думи: водниста диария, хипокалиемия, ахлорхидрия - WDHA синдром.

Повече от 70% от ВИПомите са злокачествени, като % от тях вече имат чернодробни метастази към момента на поставяне на диагнозата. При 20% от пациентите симптомният комплекс може да е резултат от хиперплазия на островния апарат.

Прекомерната секреция на VIP стимулира изразена екскреция на течности и електролити от тънките черва и панкреаса, които нямат време да се абсорбират в дебелото черво. Клинично това се изразява с обилна диария - най-малко 700 мл/ден, често надвишаваща 3-5 литра, което води до дехидратация. Загубата на калий, бикарбонати и магнезий допринася за развитието на ацидоза, тежка слабост и тетанични гърчове. Азотемия възниква поради дехидратация и хипокалиемична нефропатия. Хипо- и ахлорхидрия се откриват при около половината от пациентите. Сред другите прояви на синдрома трябва да се отбележат хипергликемия и хиперкалцемия, които не са свързани с повишено ниво на паратиреоиден хормон.

ВИПома се проявява с периоди на ремисия и обостряне. Нивата на ВИП в кръвта над 80 pmol/l винаги трябва да пораждат опасения относно туморния характер на заболяването.

ВИПомите обикновено са големи и затова лесно се откриват чрез ангиография или компютърна томография.

Симптоми на ВИПома

Основните симптоми на випома включват продължителна обилна водниста диария (обем на изпражненията на гладно по-голям от 750-1000 мл/ден и с прием на храна по-голям от 3000 мл/ден) и признаци на хипокалиемия, ацидоза и дехидратация. В половината от случаите диарията е постоянна; в останалите тежестта ѝ варира за дълъг период от време. В 33% диарията е продължила по-малко от 1 година преди поставяне на диагнозата, но в 25% от случаите е персистирала повече от 5 години преди поставяне на диагнозата. Летаргия, мускулна слабост, гадене, повръщане и коремни спазми са често срещани. Зачервяване на лицето, подобно на карциноиден синдром, се наблюдава при 20% от пациентите по време на пристъпи на диария.

Основните характерни симптоми на випома са:

• масивна водниста диария; количеството вода, загубено на ден, може да бъде около 4-10 литра. Едновременно с това, заедно с водата, се губят натрий и калий. Развиват се тежка дехидратация, загуба на тегло и хипокалиемия. Диарията се причинява от висока секреция на натрий и вода в чревния лумен под въздействието на вазоактивен чревен полипептид;
• коремна болка с неопределен, дифузен характер;
• инхибиране на стомашната секреция;
• горещи вълни и пароксизмално зачервяване на лицето (поради изразения вазодилатиращ ефект на вазоактивния чревен полипептид); симптомът е непостоянен и се наблюдава при 25-30% от пациентите;
• тенденция към понижаване на кръвното налягане; възможна е тежка артериална хипотония;
• уголемяване на жлъчния мехур и образуване на камъни в него (поради развитието на тежка атония на жлъчния мехур под влиянието на вазоактивен чревен полипептид);
• конвулсивен синдром (поради загуба на голямо количество магнезий по време на диария);
• нарушен глюкозен толеранс (интермитентен симптом, причинен от повишено разграждане на гликоген и повишена секреция на глюкагон под влиянието на вазоактивен чревен полипептид).

Диагностика на ВИПома

За диагнозата е необходима секреторна диария (осмоларността на изпражненията е почти равна на плазмената осмоларност, а двойната сума от концентрациите на Na и K в изпражненията определя осмоларността на изпражненията). Други причини за секреторна диария, особено злоупотребата с лаксативи, трябва да се изключат. При такива пациенти трябва да се измерват серумните нива на VIP (най-добре по време на диарията). Значително повишените нива на VIP предполагат диагнозата, но умерени повишения могат да се наблюдават при синдром на късото черво и възпалителни заболявания. Пациентите с повишени нива на VIP се нуждаят от изследвания (ендоскопска ултразвукова диагностика, сцинтиграфия и артериография с октреотид) за диагностициране на местоположението на тумора и метастазите.

Трябва да се направят електролитни изследвания и пълна кръвна картина. Хипергликемия и намален глюкозен толеранс се наблюдават при по-малко от 50% от пациентите. Хиперкалцемия се развива при половината от пациентите.

Диагностични критерии за випома

• диарията продължава поне 3 седмици;
• дневен обем на изпражненията най-малко 700 ml или 700 g;
• гладуването в продължение на 3 дни не намалява дневния обем на изпражненията до по-малко от 0,5 л (по време на гладуване загубата на вода и електролити трябва да се попълни чрез интравенозно приложение на изотоничен разтвор на готварска сол и електролити);
• хипо- или ахлорхидрия на стомашния сок;
• високи нива на вазоактивен чревен полипептид в кръвта;
• откриване на тумор на панкреаса с помощта на компютърна томография или магнитен резонанс (по-рядко, сонография).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Скринингова програма за випома

1. Общ анализ на кръв и урина.
2. Анализ на изпражненията: копроцитограма, измерване на обема на изпражненията за деня.
3. BAC: съдържание на натрий, калий, хлор, калций, магнезий, глюкоза, общ протеин и протеинови фракции, аминотрансферази.
4. Изследване на стомашната секреция.
5. Тест на гладуване за 3 дни.
6. ФЕГДС.
7. Ултразвук на коремните органи.
8. Определяне на съдържанието на вазоактивен чревен полипептид в кръвта.
9. Компютърна томография или магнитно-резонансна томография на панкреаса.

Лечение на випома

Първо е необходимо заместване на течности и електролити. Загубата на бикарбонат с изпражненията трябва да се компенсира, за да се предотврати ацидоза. Тъй като настъпват значителни фекални загуби на вода и електролити, рехидратацията чрез непрекъснати интравенозни инфузии може да бъде трудна.

Октреотидът обикновено контролира диарията, но може да са необходими по-големи дози. Респондентите съобщават за положителни ефекти от октреотид с удължено освобождаване, 20-30 mg интрамускулно веднъж месечно. Пациентите, приемащи октреотид, трябва да приемат и панкреатични ензими, тъй като октреотидът потиска секрецията на панкреатичните ензими.

Резекцията на тумора е ефективна при 50% от пациентите с локализирано заболяване. При метастатично заболяване, резекцията на всички видими тумори може да осигури временно облекчаване на симптомите. Комбинацията от стрептозоцин и доксорубицин може да намали диарията и обема на тумора, ако се наблюдава обективно подобрение (50-60%). Химиотерапията е неефективна.

Медикаментозното и предоперативно лечение на VIPoma се състои в масивно преливане на течности и електролити, понякога се използват глюкокортикоиди. Химиотерапията за злокачествен метастатичен VIPoma се провежда с помощта на стрептозотоцин. Последният до известна степен причинява ремисия на процеса при 50% от пациентите.

Хирургичното лечение на випома е ефективно само при радикално отстраняване на цялата функционираща туморна тъкан, което не винаги е възможно. При липса на тумор с явни клинични и лабораторни прояви на заболяването се препоръчва дистална резекция на панкреаса.