Тиреоидектомия

Тиреоидектомията е хирургична операция за отстраняване на една от най-важните ендокринни жлези на тялото – щитовидната жлеза (glandula thyreoidea). Степента на хирургическа интервенция - отстраняване на част или цялата жлеза - зависи от конкретната диагноза.[1]

Показания за процедурата

Тази операция е обозначена:

• При злокачествени тумори, тоест рак на щитовидната жлеза - диференциран, медуларен, фоликуларен, папиларен, анапластичен и аденокарцином;[2]
• в случай на метастази в щитовидната жлеза на тумори с друга локализация;
• при наличие на дифузна токсична гуша (базедем) с мултинодуларен характер, водеща до развитие на тиреотоксикоза. Изрязването на гуша се нарича още струмектомия;
• пациенти с фоликуларен аденом на щитовидната жлеза или голяма кистозна маса, която затруднява дишането и преглъщането.

Подготовка

Подготовката за такава операция започва от момента, в който се вземе решение за нейната необходимост. Ясно е, че за поставяне на правилната диагноза на всеки пациент е извършено цялостно изследване на щитовидната жлеза (с аспирационна биопсия) и изследване на регионалните лимфни възли.

Също така е важно да се определи местоположението на паращитовидните жлези , тъй като тяхната локализация може да бъде неортотопична (те могат да бъдат разположени в горната част на задната част на щитовидната жлеза или далеч от шията - в медиастинума). Извършва се ултразвук или компютърна томография на шията.

Преди планираното отстраняване на щитовидната жлеза (пълно или частично) трябва да се провери състоянието на сърцето и белите дробове - с помощта на електрокардиограма и рентгенография на гръдния кош. Вземат се кръвни изследвания: общи, биохимични, за коагулация. Лекарят дава препоръки относно лекарствата, приемани от пациента (някои лекарства са временно отменени).

Последното хранене преди операцията, според препоръките на анестезиолозите, трябва да бъде най-малко 10 часа преди операцията.

Техника на тиреоидектомията

По показания може да се извърши радикална или тотална тиреоидектомия - отстраняване на цялата жлеза, което се извършва за оперативно лечение на рак. Операцията се извършва под обща (ендотрахеална) анестезия, като продължителността й е средно около два до три часа.

Техника на традиционната субфасциална тиреоидектомия: прави се напречен разрез (дължина 7,5-12 cm) на кожата, подкожните тъкани, стерно-илиачните мускули и париеталния лист на цервикалната фасция - по протежение на анатомичната хоризонтална гънка в предната част на шията (над югуларната); чрез пресичане и лигиране на съответните съдове се спира кръвоснабдяването на жлезата; щитовидната жлеза се разкрива и отделя от хрущялите на трахеята; изместването на жлезата позволява изолиране на рецидивиращия ларингеален нерв; идентифицират се паращитовидните жлези (за да се предпазят от случайно увреждане и да не се нарушава кръвоснабдяването); след изолиране на жлезата от фасциалната капсула се извършва нейното изрязване; ръбовете на капсулата се съединяват с конци; мястото, където се намира жлезата, е затворено с висцерален лист на вътрешната фасция на шията; хирургичната рана се зашива с инсталиране на дренаж (който се отстранява след 24 часа) и прилагане на стерилна превръзка.

При наличие на злокачествено заболяване се прилага радикална екстрафасциална тиреоидектомия - пълно екстракапсуларно отстраняване на единия лоб, провлака и 90% от контралатералния лоб (като се оставя не повече от 1 g жлезна тъкан). Пациенти с голям тумор, както и медуларен рак на щитовидната жлеза може да изискват тиреоидектомия с лимфодисекция или лимфаденектомия, т.е. отстраняване на лимфни възли на шията, засегнати от метастази. В зависимост от локализацията им се извършва двустранна ексцизия - тиреоидектомия с латерална лимфодисекция или отстраняване на горни и предни медиастинални възли - тиреоидектомия с централна лимфодисекция.

Ако не се отстрани цялата жлеза, а повече от половината от всеки лоб, включително провлака, това е субтотална тиреоидектомия (резекция), използвана в случаи на гуша или единични възли с доброкачествен характер. Когато туморът е малък (напр. изолиран папиларен микрокарцином) или възелът е единичен (но подозрителен за доброкачествения си характер), може да се отстрани само засегнатият лоб на жлезата и провлака - хемитиреоидектомия. А отстраняването на тъканта на провлака между двата дяла на жлезата (isthmus glandulae thyroideae) в случай на малки тумори, разположени върху нея, се нарича истмусектомия.

Така наречената окончателна тиреоидектомия се извършва, когато пациентът е претърпял операция на щитовидната жлеза (субтотална резекция или хемитиреоидектомия) и има нужда от отстраняване на втория лоб или останалата част от жлезата.

В някои случаи е възможно да се извърши ендоскопска хирургия, при която се използва специален набор от инструменти за тиреоидектомия. По време на тази интервенция през малък разрез на шията се вкарва ендоскоп; въглероден диоксид се изпомпва за подобряване на видимостта и всички необходими манипулации (визуализирани на монитора) се извършват със специални инструменти през втори малък разрез.[3]

Противопоказания за процедурата

Ако пациентът има остри инфекциозни заболявания, рецидив на хронично заболяване, както и медицински некомпенсирана коагулопатия (лошо съсирване на кръвта), отстраняването на щитовидната жлеза е противопоказано.

Последствия след процедурата

Както цялостното състояние след тиреоидектомия, така и нейните краткосрочни и дългосрочни последици зависят до голяма степен от диагнозата на пациента и степента на извършената хирургична процедура.

Въпреки че процедурата се счита за безопасна (смъртността след нея е не повече от седем смъртни случая на 10 000 операции), много пациенти съобщават, че животът им се е променил завинаги след тиреоидектомия.

И не че има белег или белег на шията след тиреоидектомия, а фактът, че когато се отстрани цялата щитовидна жлеза, тялото все още се нуждае от хормони на щитовидната жлеза, които регулират много функции, метаболитни процеси и клетъчен метаболизъм. Липсата им причинява хипотиреоидизъм след тиреоидектомия. Следователно, лечението след тиреоидектомия ще бъде необходимо под формата на доживотна заместителна терапия със синтетичен аналог на хормона Т4, лекарството Левотироксин (други имена включват L-тироксин, Еутирокс, Баготирокс ). Пациентите трябва да го приемат ежедневно: сутрин на гладно, като правилната дозировка се проверява чрез кръвни изследвания (6-8 седмици след началото на приема).

Както отбелязват ендокринолозите, развитието на вторичен хипотиреоидизъм след субтотална тиреоидектомия се наблюдава много по-рядко: приблизително 20% от оперираните пациенти.

Трябва също да сте наясно с ефектите от тиреоидектомията върху сърцето. Първо, следоперативният хипотиреоидизъм провокира намаляване на сърдечната честота и повишаване на кръвното налягане, причинявайки сърдечна болка, предсърдно мъждене и синусова брадикардия.

Второ, паращитовидните жлези могат да бъдат увредени или отстранени заедно с щитовидната жлеза по време на операция: честотата на случайна екстирпация се оценява на 16,4%. Това лишава тялото от паратироиден хормон (PTH), което води до намаляване на бъбречната реабсорбция и чревната реабсорбция на калций. По този начин калцият след тиреоидектомия може да бъде в неадекватни количества, т.е. възниква хипокалцемия, чиито симптоми могат да продължат шест месеца след операцията. В случай на тежка хипокалциемия се наблюдава сърдечна недостатъчност с намалена левокамерна фракция на изтласкване и камерна тахикардия.

Друг е въпросът дали е възможна бременност след тиреоидектомия. Известно е, че при хипотиреоидизъм менструалният цикъл и овулацията при жените са нарушени. Но приемането на левотироксин може да нормализира нивото на хормоните на щитовидната жлеза Т3 и Т4, така че има шансове да забременеете след отстраняване на щитовидната жлеза. И ако настъпи бременност, важно е да продължите заместващата терапия (коригиране на дозата на лекарството) и постоянно да наблюдавате нивото на хормоните в кръвта.[4]

Повече информация в материала – Щитовидна жлеза и бременност

Усложнения след процедурата

Най-вероятните усложнения от тази операция включват:

• кървене в първите часове след операцията;
• Хематом на шията, който се появява в рамките на 24 часа след процедурата и се проявява с удебеляване, подуване и болка на шията под разреза, замаяност, задух и хрипове при вдишване;
• запушване на дихателните пътища, което може да доведе до остра дихателна недостатъчност;
• временна дрезгавост на гласа (поради дразнене на възвратния ларингеален нерв или външния клон на горния ларингеален нерв) или постоянна дрезгавост (поради увреждане);
• неконтролируема кашлица при говорене, затруднено дишане или развитие на аспирационна пневмония също са причинени от увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв;
• болка и усещане за бучка в гърлото, затруднено преглъщане;
• болка и скованост във врата (които могат да продължат от няколко дни до няколко седмици);
• Развитието на инфекциозно възпаление, при което температурата се повишава след тиреоидектомия.

В допълнение, след тиреоидектомия при пациенти с базалгия може да се появи треска с телесна температура до +39 ° C и сърцебиене в резултат на тиреотоксична криза, изискваща интензивно лечение.

Грижете след процедурата

След операцията пациентите остават в стая под наблюдението на медицински сестри; главата на леглото трябва да бъде повдигната, за да се намали подуването.

Ако имате болки в гърлото или болезнено преглъщане, храната трябва да е мека.

Хигиената е от съществено значение, но мястото на разреза не трябва да се мокри две до три седмици, докато започне да заздравява. Затова можете да вземете душ (така че шията да остане суха), но къпането трябва да се избягва известно време.

Възстановяването ще отнеме поне две седмици, като през това време пациентите трябва да ограничат максимално физическата активност и да избягват вдигането на големи тежести.

Тъй като зоната около разреза ви излага на повишен риск от слънчево изгаряне, препоръчително е да използвате слънцезащитни продукти, преди да излезете на открито в продължение на една година след операцията.

Пациентите се подлагат на следните изследвания след тиреоидектомия: кръвни изследвания за

Нива на хипофизния тиротропин (TSH) - хормон на щитовидната жлеза в кръвта , върху серумните нива на паратироидния хормон (PTH), калций и калцитриол в кръвта .

Определянето на нивото на TTH след тиреоидектомия позволява да се избегне развитието на хипотиреоидизъм чрез предписване на хормонална заместителна терапия (виж по-горе). Установената норма на TTH след тиреоидектомия е от 0,5 до 1,5 mU/dL.

Рецидив след тиреоидектомия

За съжаление, рецидивът на рак на щитовидната жлеза след тотална тиреоидектомия остава сериозен проблем.

Рецидивът се определя въз основа на клиничните признаци на тумора, наличието/отсъствието на тумор на рентгенова снимка, сканиране с радиоактивен йод или ултразвук след тиреоидектомия и тестове за нивата на тиреоглобулин в кръвта , което се счита за индикатор за рецидив на заболяването. Нивото му трябва да се определя на всеки 3-6 месеца в продължение на две години след тиреоидектомия и веднъж или два пъти годишно след това. Ако тиреоглобулинът се повиши след тиреоидектомия за рак, това означава, че злокачественият процес не е спрян.

Съгласно Инструкцията за установяване на групи увреждания (Министерство на здравеопазването на Украйна, Заповед № 561 от 05.09.2011 г.), пациентите се установяват с увреждания след тиреоидектомия (група III). Критерият е дефиниран в следната формулировка: "тотална тиреоидектомия със субкомпенсиран или некомпенсиран хипотиреоидизъм с адекватно лечение".