Тиреоидектомия

Тироидектомията е хирургична процедура за отстраняване на една от най-важните ендокринни жлези в тялото – щитовидната жлеза (glandula thyreoidea). Обхватът на хирургическата интервенция – отстраняване на част или на цялата жлеза – зависи от конкретната диагноза. [ 1 ]

Показания за процедурата

Тази операция е показана:

• при злокачествени тумори, т.е. рак на щитовидната жлеза – диференциран, медуларен, фоликуларен, папиларен, анапластичен, както и аденокарцином; [ 2 ]
• при метастази в щитовидната жлеза от тумори с други локализации;
• при наличие на дифузна токсична гуша (болест на Грейвс) с многовъзлов характер, водеща до развитие на тиреотоксикоза. Изрязването на гушата се нарича още струмектомия;
• пациенти с фоликуларен аденом на щитовидната жлеза или голяма кистозна формация, която затруднява дишането и преглъщането.

Подготовка

Подготовката за подобни операции започва от момента, в който се взема решение за необходимостта от тях. Ясно е, че за да се установи подходящата диагноза, всеки пациент е претърпял цялостно изследване на щитовидната жлеза (с аспирационна биопсия) и изследване на регионалните лимфни възли.

Важно е също да се определи местоположението на паращитовидните жлези, тъй като тяхната локализация може да не е ортотопична (могат да бъдат разположени в горната част на задната част на щитовидната жлеза или далеч от врата - в медиастинума). Извършва се ултразвуково изследване или компютърна томография на врата.

Преди планираното отстраняване на щитовидната жлеза (пълно или частично) трябва да се провери състоянието на сърцето и белите дробове - с помощта на електрокардиограма и рентгенография на гръдния кош. Вземат се кръвни изследвания: общи, биохимични, коагулационни. Лекарят дава препоръки относно приеманите от пациента лекарства (някои лекарства се отменят временно).

Последното хранене преди операцията, както препоръчват анестезиолозите, трябва да бъде не по-малко от 10 часа преди нейното начало.

Техника тиреоидектомии

В зависимост от показанията може да се извърши радикална или тотална тиреоидектомия – отстраняване на цялата жлеза, извършвано за хирургично лечение на рак. Операцията се извършва под обща (ендотрахеална) анестезия и продължава средно около два до три часа.

Техника на традиционната субфасциална тиреоидектомия: прави се напречен разрез (с дължина 7,5-12 см) в кожата, подкожните тъкани, стернохиоидните мускули и париеталния лист на шийната фасция - по анатомичната хоризонтална гънка пред врата (над югуларната ямка); чрез пресичане и лигиране на съответните съдове се спира кръвоснабдяването на жлезата; щитовидната жлеза се оголва и отделя от трахеалните хрущяли; изместването на жлезата позволява изолиране на рекурентния ларингеален нерв; идентифицират се паращитовидните жлези (за да се предпазят от случайно увреждане и да не се наруши кръвоснабдяването); след изолиране на жлезата от фасциалната капсула, тя се изрязва; краищата на капсулата се свързват с шевове; мястото на жлезата се покрива с висцералния лист на вътрешната фасция на врата; хирургическата рана се зашива с дренаж (който се отстранява след 24 часа) и поставяне на стерилна превръзка.

При наличие на злокачествен тумор се използва радикална екстрафасциална тиреоидектомия - пълно екстракапсулно отстраняване на един лоб, провлак и 90% от контралатералния лоб (като се оставя не повече от 1 g жлезиста тъкан). Пациенти с голям тумор, както и с медуларен рак на щитовидната жлеза, може да се нуждаят от тиреоидектомия с дисекция на лимфни възли или лимфаденектомия, т.е. отстраняване на засегнатите от метастази лимфни възли на шията. В зависимост от местоположението им се извършва двустранна ексцизия - тиреоидектомия с латерална дисекция на лимфни възли или с отстраняване на горните и предните медиастинални възли - тиреоидектомия с централна дисекция на лимфни възли.

Ако не се отстранява цялата жлеза, а повече от половината от всеки лоб, включително провлака, тогава това е субтотална тиреоидектомия (резекция), прилагана в случаи на гуша или наличие на единични доброкачествени лимфни възли. Когато туморът е малък (например изолиран папиларен микрокарцином) или лимфният възел е единичен (но поражда съмнение относно неговата доброкачественост), може да се отстрани само засегнатият лоб на жлезата и провлакът - хемитиреоидектомия. А отстраняването на тъкани от провлака между двата лоба на жлезата (isthmus glandulae thyroideae) с малки тумори, разположени върху него, се нарича истмусектомия.

Така наречената окончателна тиреоидектомия се извършва в случаите, когато пациентът е претърпял операция на щитовидната жлеза (субтотална резекция или хемитиреоидектомия) и е необходимо отстраняване на втория лоб или останалата част от жлезата.

В някои случаи може да се извърши ендоскопска процедура, като се използва специален набор от инструменти за тиреоидектомия. По време на тази процедура ендоскоп се вкарва през малък разрез на шията; въглероден диоксид се изпомпва, за да се подобри видимостта, и всички необходими манипулации (визуализирани на монитор) се извършват със специални инструменти през втори малък разрез. [ 3 ]

Противопоказания за процедурата

Ако пациентът има остри инфекциозни заболявания, рецидив на хронично заболяване или коагулопатия (лошо съсирване на кръвта), които не могат да бъдат компенсирани с медикаменти, отстраняването на щитовидната жлеза е противопоказано.

Последствия след процедурата

Както общото състояние след тиреоидектомия, така и нейните краткосрочни и дългосрочни последици зависят до голяма степен от диагнозата на пациента и обхвата на извършената хирургична интервенция.

Въпреки че тази процедура се счита за безопасна (смъртността след нея, според някои данни, е не повече от седем случая на 10 хиляди операции), много пациенти отбелязват, че животът им след тиреоидектомия се е променил завинаги.

И не става въпрос за това, че след тиреоидектомия на врата остава белег или белег от цикатрикс, а за това, че когато цялата щитовидна жлеза бъде отстранена, тялото все още се нуждае от тиреоидни хормони, които регулират много функции, метаболитни процеси и клетъчен метаболизъм. Тяхната липса причинява хипотиреоидизъм след тиреоидектомия. Следователно, лечение след тиреоидектомия ще се изисква под формата на доживотна заместителна терапия със синтетичен аналог на хормона Т4 - лекарството Левотироксин (други имена - L-тироксин, Еутирокс, Баготирокс ). Пациентите трябва да го приемат ежедневно: сутрин на гладно, а правилната доза се проверява чрез кръвен тест (6-8 седмици след началото на употребата).

Както отбелязват ендокринолозите, развитието на вторичен хипотиреоидизъм след субтотална тиреоидектомия се наблюдава много по-рядко: при приблизително 20% от оперираните.

Важно е също да се знае как тироидектомията влияе на сърцето. Първо, следоперативният хипотиреоидизъм причинява намаляване на сърдечната честота и повишаване на кръвното налягане, причинявайки болка в областта на сърцето, предсърдна тахиаритмия и синусова брадикардия.

Второ, по време на операция паращитовидните жлези могат да бъдат увредени или отстранени заедно с щитовидната жлеза: честотата на случайното им отстраняване се оценява на 16,4%. Това лишава организма от паратироиден хормон (ПТХ), което причинява намаляване на бъбречната реабсорбция и чревната абсорбция на калций. По този начин калцият след тиреоидектомия може да е недостатъчен, т.е. да се появи хипокалцемия, чиито симптоми могат да продължат шест месеца след операцията. В случай на тежка хипокалцемия се наблюдава сърдечна недостатъчност с намаляване на фракцията на изтласкване на лявата камера и камерна тахикардия.

Друг въпрос: възможна ли е бременност след тиреоидектомия? Както е известно, при хипотиреоидизъм менструалният цикъл и овулацията при жените са нарушени. Но приемът на левотироксин може да нормализира нивото на тиреоидните хормони Т3 и Т4, така че има шанс за забременяване след отстраняване на щитовидната жлеза. И ако настъпи бременност, е важно да се продължи заместителната терапия (коригиране на дозата на лекарството) и постоянно да се следи нивото на хормоните в кръвта. [ 4 ]

Повече информация в материала - Щитовидна жлеза и бременност

Усложнения след процедурата

Най-вероятните усложнения след тази операция включват:

• кървене в първите часове след операцията;
• хематом на шията, който се появява в рамките на 24 часа след процедурата и се проявява с уплътняване, подуване и болка във врата под разреза, замаяност, задух, хриптене при вдишване;
• запушване на дихателните пътища, което може да доведе до остра дихателна недостатъчност;
• временна дрезгавост на гласа (поради дразнене на рекурентния ларингеален нерв или външния клон на горния ларингеален нерв) или постоянна (поради увреждането им);
• неконтролируема кашлица при говорене, затруднено дишане или развитие на аспирационна пневмония също са причинени от увреждане на рецидивиращия ларингеален нерв;
• болка и усещане за бучка в гърлото, затруднено преглъщане;
• болка и скованост във врата (които могат да продължат от няколко дни до няколко седмици);
• развитие на инфекциозно възпаление, при което температурата се повишава след тиреоидектомия.

Освен това, след тиреоидектомия при пациенти с болестта на Грейвс, може да се появи треска с телесна температура до +39°C и учестен пулс в резултат на тиреотоксична криза, изискваща интензивно лечение.

Грижете след процедурата

След операцията пациентите се държат в отделението под наблюдение от медицински персонал; за да се намали отока, главата на леглото трябва да се повдигне.

Ако имате болки в гърлото или болезнено преглъщане, храната трябва да е мека.

Важно е да се поддържа хигиена, но зоната на разреза не трябва да се мокри две до три седмици, докато започне да заздравява. Затова можете да вземете душ (за да остане шията суха), но трябва да избягвате къпането за известно време.

Възстановяването ще изисква поне две седмици, през които пациентите трябва да ограничат физическата активност максимално и да избягват вдигането на тежки предмети.

Тъй като зоната около разреза е изложена на повишен риск от слънчево изгаряне, се препоръчва използването на слънцезащитен крем при излизане навън в продължение на една година след операцията.

Пациентите се подлагат на следните изследвания след тиреоидектомия: кръвен тест за

Нивото на хипофизния тиреотропин (TSH) - тиреостимулиращ хормон в кръвта, серумното съдържание на паратироиден хормон (PTH), калций и калцитриол в кръвта.

Определянето на нивото на TSH след тиреоидектомия позволява да се избегне развитието на хипотиреоидизъм чрез предписване на хормонозаместителна терапия (виж по-горе). Установената норма на TSH след тиреоидектомия е от 0,5 до 1,5 mIU/L.

Рецидив след тиреоидектомия

За съжаление, рецидивът на рак на щитовидната жлеза след тотална тиреоидектомия остава сериозен проблем.

Рецидивът се определя въз основа на клиничните признаци на тумора, наличието/липсата на туморни признаци на рентгенови снимки, сканиране с радиоактивен йод или ултразвук след тиреоидектомия, както и изследванията на кръвния тиреоглобулин, които се считат за индикатор за рецидив на заболяването. Нивото му трябва да се определя на всеки 3-6 месеца в продължение на две години след тиреоидектомия, а след това веднъж или два пъти годишно. Ако тиреоглобулинът се повиши след тиреоидектомия поради рак, това означава, че злокачественият процес не е спрян.

Съгласно Инструкцията за определяне на групи за инвалидност (Министерство на здравеопазването на Украйна, Заповед № 561 от 5 септември 2011 г.), на пациентите се определя инвалидност след тиреоидектомия (Група III). Критерият е дефиниран по следния начин: „тотална тиреоидектомия със субкомпенсиран или некомпенсиран хипотиреоидизъм с адекватно лечение“.