Смесена криоглобулинемия и увреждане на бъбреците

Смесени криоглобулинемия - специален вид системен васкулит на малките кръвоносни съдове, характеризираща се с отлагане на съдовите стени криоглобулини, и най-често се проявява като кожни лезии пурпура и бъбречни гломерули.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Причини смесена криоглобулинемия

Понастоящем терминът "основна криоглобулинемия" трябва да се счита за условен, тъй като причината за смесената криоглобулинемия е ясно установена - това са вирусни инфекции. В по-голямата част от случаите криоглобулинемията е свързана с HCV, а ролята на други вируси (Epstein-Barr, хепатит А и В) е по-малко значима. При пациенти, инфектирани с HCV, честотата на криоглобулинемия варира от 34 до 54%. При смесени криоглобулинемични маркери на HCV инфекцията в кръвта се откриват в 63-76% от случаите и при криопреципитат в 75-99% от случаите.

HCV, се смята, че стимулира пролиферацията на конкретен клонинг на В-лимфоцити, които произвеждат поликлонално (IgM) или моноклонално (IgMic) ревматоиден фактор. Последният в кръвта на свързване или на място с IgG (с HCV инфекция IgG показва свойства на антитела срещу HCV) води до образуването на криоглобулини II тип отлагане който в стената на малки плавателни съдове, включително капиляри на гломерули, придружен от консумацията на комплементни компоненти индуцират увреждане на съдовия възпаление стена и развитие.

Установено е, че моноклонални ревматоиден фактор IgMic смесени криоглобулини има способността да се свързва с фибронектин гломерулна мезангиална матрица, което обяснява високата nefritogennost криоглобулини II тип. Увреждането на бъбреците се наблюдава при двата вида смесена криоглобулинемия, но при тип II - 3 пъти по-често.

За разлика от тип III, при което бъбречното прояви на неспецифичното, с тип II моноклонално IgMic развива гломерулонефрит със специфични морфологични качества, които позволяват да се разглежда като отделна изпълнение гломерулонефрит - cryoglobulinaemic.

[7], [8], [9], [10], [11]

Патогенеза

Морфологично cryoglobulinaemic изпълнение мезангиокапилярен гломерулонефрит е гломерулонефрит свързани почти изключително с тип II смесена криоглобулинемия, имащи характеристики, които го отличават от двете идиопатична мезангиокапилярен тип гломерулонефрит I, и на дифузно пролиферативен лупусен нефрит. Те включват:

• Масивна инфилтрация на гломерули от левкоцити, главно моноцити / макрофаги, които причиняват изразена ендокапиларна пролиферация.
• Наличието на така наречените "интралуминално" тромби в гломерулна капиляри - аморфни еозинофилни PAS-положителни депозити с различни размери в близост до вътрешната повърхност на стената на капилярна и често напълно оклузивни лумен на капилярите. Имунофлуоресцентният метод показва наличието на криоглобулини, идентични на циркулиращи, в състава на тези интракапиларни отлагания. Електронната микроскопия разкрива фибриларна или микротубулна структура на тези отлагания, идентична с тази на криопреципитат, получена от същия пациент in vitro.
• Турбовитлови гломеруларна базална мембранна поради посредничество на моноцити / макрофаги между гломеруларна базална мембрана и ендотелните клетки или новообразуваната мембрана като материал. Dvukonturnost гломеруларна базална мембранна в криоглобулинемичен гломерулонефрит по-изразен отколкото при мезангиокапилярен гломерулонефрит, където тя се появява като резултат на посредничество на мезангиални клетки. Около 30% от пациентите имат симптоми на гломерулонефрит cryoglobulinaemic артерии васкулит на малките и средни калибър, характеризиращ се с фибриноидна некроза и моноцитна инфилтрация на стените на кръвоносните съдове. Бъбречният васкулит е възможен при отсъствие на гломерулни лезии и често корелира с тежестта на пурпура или васкулита на мезентериалните артерии.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Симптоми смесена криоглобулинемия

Симптомите на смесена криоглобулинемия се състоят в развитието на криоглобулинемичен васкулит, които се проявяват при 50-67% от пациентите, средно след 15 години HCV инфекция. Криоглобулинемичният васкулит  често се развива при жени, в повечето случаи на възраст 40-50 години. Симптомите на криоглобулинемичния васкулит се различават значително в полиморфизма. Най-често срещаната осезаема пурпура на кожата на долните крайници, понякога с улцерация, артралгия, синдром на Raynaud, периферна полиневропатия. Характеризира се със синдрома на коремна болка (който в някои случаи води до хирургични интервенции), хепатоспленомегалия. По-рядко се наблюдава синдром на Sjogren, лимфаденопатия.

Бъбречно увреждане при смесена криоглобулинемия

Гломерулонефрит  - най-честата вътрешности празнува в 35-50% от пациентите със смесено криоглобулинемия. Симптомите на смесена криоглобулинемия и увреждане на бъбреците, обикновено се появяват след няколко месеца или години след появата на първите признаци на заболяването (пурпура, артралгия), но при някои пациенти, гломерулонефрит, комбинирани с extrarenal симптоми при kriglobulinemii по откриването. В редки случаи развитието на гломерулонефрит-напред от другите прояви на смесена криоглобулинемия (нефритен маска). Процес на бъбреците проявява синдром ostronefriticheskim приблизително една четвърт от пациентите, нефротичен - 20%, повече от 50% има умерена пикочния синдром проявява чрез протеинурия и червени кръвни клетки. По-малко от 5% от пациентите с гломерулонефрит начало на бързо придобива по време на дебюта си или oliguric остра бъбречна недостатъчност. При пациенти с гломерулонефрит cryoglobulinaemic отбелязано по-рано и в много случаи тежка артериална хипертония, усложнения от които (остър миокарден инфаркт, мозъчен инсулт) може да предизвика смъртта на пациенти.

Курсът на гломерулонефрит при смесена криоглобулинемия е променлив. Почти една трета от пациентите, особено в присъствието на остър синдром, постигат ремисия на бъбречния процес в периода от няколко дни до няколко седмици. В повечето случаи се наблюдава стабилен курс на нефрит с минимален уринарен синдром и нормална бъбречна функция. В 20% от пациентите с гломерулонефрит придобива променливи разбира с чести рецидиви ostronefriticheskogo синдром, съвпадащи обикновено с връхна точка васкулит и extrarenal симптоми рецидив. Прогресия криоглобулинемичен гломерулонефрит с развитието на краен стадий на бъбречна недостатъчност е рядко (10% от случаите), като правило, при пациенти с постоянно високо или увеличаване криоглобулинемия. Смята се, че тежестта на бъбречното увреждане при криоглобулинемичен васкулит обикновено не корелира с нивото на криоглобулинемия, но в НА изследването. Mukhina, L.V. Козловская установи висока честота на бързо прогресиращ гломерулонефрит и нефротичен синдром с високо ниво на криоглобулин тип II (повече от 1 mg / ml).

Форми

Криоглобулините са серумни имуноглобулини със свойство на обратимо студено утаяване. В зависимост от състава се изолират 3 вида криоглобулини.

• Криоглобулините от клас I включват моноклонални имуноглобулини с преобладаващ IgM клас; Този тип криоглобулин, открит с множествена миелома или болест на Waldenstrom, рядко причинява увреждане на бъбреците.
• видове криоглобулини II и III се смесват, като те се състоят от най-малко две антитела, една от които (поликлонален IgG), действащ като антиген, а другият е антитяло, - свързан имуноглобулин (анти-IgG), обикновено клас IgM, който има активност на ревматоиден фактор. Съставът от тип II с криоглобулини включва моноклонални IgM (съдържащ предимно един вид на лека верига - к), когато типа III - поликлонално (съдържа к и X леки вериги).

Смесени криоглобулинемия тип II и III може да се развие в редица инфекциозни и автоимунни заболявания, като в този случай се нарича вторична смесена криоглобулинемия. Доскоро около 30% от пациентите, които не успяха да установят контакт с криоглобулинемия друга патология, която доведе до появата на термина "Essential криоглобулинемия." Съществено cryoglobulinaemia е описана през 1966 г. М. Meltzer D. Както синдром включително обща слабост, пурпура, артралгии (Meltzer триада) в комбинация с криоглобулинемия тип II.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Диагностика смесена криоглобулинемия

Лабораторна диагностика на смесена криоглобулинемия

Диагноза смесва криоглобулинемия се открива в серума на криоглобулини (ниво cryocrit по-голямо от 1%). IgM ревматоиден фактор често се открива при висок титър. За криоглобулинемичен васкулит характеризира с намаляване на общия хемолитична активност на комплемента СН50, С4 и Clq-компоненти с нормална намаляване С3 което е типично за nekrioglobulinemicheskogo мезангиокапилярен гломерулонефрит.

Голяма диагностична стойност е откриването в кръвния серум на маркери на хепатит С: HCV-антитела и HCV-РНК.

[27], [28], [29]

Лечение смесена криоглобулинемия

За лечение на активен криоглобулинемичен гломерулонефрит (ostronefritichesky и / или нефротичен sindroms бързото развитие на бъбречна недостатъчност) трябва да се прилага имуносупресивна терапия (кортикостероиди и комбинация цитотоксични лекарства), плазмафереза (krioaferez).

• Лечението на смесени криоглобулинемия глюкокортикоиди започва с интравенозно приложение на свръхвисоки дози (1 г метилпреднизолон) за 3 дни, последвано от прехвърляне на получаване орално преднизолон на 1 мг / кг телесно тегло на ден в продължение на 4 седмици, след което дозата се намалява постепенно до поддръжка, който се съхранява в продължение на няколко месеца. Циклофосфамид се прилага в доза от 2 мг / кг телесно тегло на ден за поне 4 месеца, или под формата на импулс терапия на 800-1000 мг интравенозно на интервали от 3-4 седмици преди обхващайки ostronefriticheskogo или нефротични синдроми. Циклофосфамид доза зависи от състоянието на бъбречната функция: когато съдържанието на креатинин в кръвта на повече от 450 микромола / л намалява с 50%.
• Плазмафереза извършва krioaferez или 3 пъти седмично в продължение на 2 до 3 седмици само във връзка с активен имуносупресивна терапия, която предотвратява развитието на синдрома на "отскочи" възможно след прекратяване на процедури дължи на увеличение cryocrit.

Настоящият подход за лечение криоглобулинемичен васкулит, включително гломерулонефрит, променен, идентифицира и връзката между криоглобулинемия и HCV инфекция. Смята се, че смесената криоглобулинемия etiotropic терапия, насочена към премахване на вируса, ще доведе до изчезване на криоглобулинемия и неговите клинични прояви, причинени от васкулит. За тази цел се препоръчва да се предписват препарати на интерферон под формата на монотерапия или в комбинация с рибавирин. За предпочитане дългосрочно (в рамките на 12 месеца) лечение с препарати с интерферон в доза от 5 милиона IU дневно в комбинация с рибавирин (1000-1200 мг / ден).

Няколко проучвания за ефикасността на антивирусни лекарства с криоглобулинемичен васкулит, свързани с HCV, е показано, че те подобряват потока на процес на кожата, да доведе до елиминирането на HCV маркери, намаляване на нивото на cryocrit и подобряване на SN-50, но не засягат гломерулонефрит активност и не пречат на неговата прогресия.

Освен това положителният ефект е кратък. Прекратяване на терапия води до рецидиви и виремия бе съпроводено с висока честота на обострянията криоглобулинемичен васкулит през следващите 3-6 месеца. Във връзка с това антивирусно лечение се провежда за предпочитане пациенти HCV-свързан криоглобулинемичен нефрит пикочния синдром с тежка бъбречна дисфункция, без или с първоначалните признаци на бъбречна недостатъчност. Пациенти с активна, свързана с HCV cryoglobulinaemic нефрит проявява ostronefriticheskim или нефротичен синдром и бързо увеличаване на бъбречна недостатъчност са показани глюкокортикоиди и цитотоксични лекарства в комбинация с плазмафереза.

Прогноза

Има 2 групи прогностични критерии за криоглобулинемичен гломерулонефрит, свързан с вируса на хепатит С, както клинични, така и морфологични.

• Клиничните фактори неблагоприятна прогноза смесена криоглобулинемия включват възраст над 50 години, мъжки пол, комбинация от HBV и HCV инфекция, репликацията разполага вирус цироза, повтарящи кожен пурпура, хипертония, концентрация на креатинин в кръвта над 130 пикомола / L в началото на заболяването, gipokomplementemiyu, cryocrit ниво от повече от 10%.
• С лоша прогноза смесва криоглобулинемия свързани морфологични характеристики, като нефрит като вътрекапилярното кръвни съсиреци, тежестта на моноцитната инфилтрация на гломерули и остра васкулит intrarenal артерия.

[30], [31]