Стеноза на ларингеалния белег: причини, симптоми, диагноза, лечение

Цикатриалната стеноза на ларинкса е едно от честите усложнения на неспецифични и специфични инфекциозни заболявания на ларинкса (абсцеси, флегмони, гума, туберкулоиди, лупус и др.), както и на неговите наранявания (рани, тъпи травми, изгаряния), които водят до цикатрична обструкция на ларинкса и развитие на синдром на хронична дихателна недостатъчност на ларинкса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Какво причинява цикатрична стеноза на ларинкса?

Причините за цикатрична стеноза на ларинкса могат да бъдат разделени на три категории:

1. посттравматични, в резултат на злополука, и следоперативни (ятрогенни);
2. хронични възпалителни улцерозно-некротични процеси;
3. остри възпалителни процеси.

Цикатриалната стеноза на ларинкса може да възникне в резултат на неговата травма и нараняване, особено когато ларингеалните хрущяли и техните фрагменти, които образуват скелета му, са увредени и изместени. Вторичните перихондрит и хондрит, които възникват при открити рани на ларинкса или увреждане на ларинкса от разяждащи течности, често завършват с некроза, колапс на ларингеалните стени и неговата цикатриална стеноза. Както показва клиничната практика, дори навременното прилагане на комплексно лечение, включително най-съвременните антибиотици, не винаги предотвратява посттравматични усложнения, водещи до цикатриална стеноза на ларинкса.

Друга, не по-малко честа причина за цикатрична стеноза на ларинкса са хирургичните интервенции върху него. Така, тиреотомията (ларингофисура), извършена за хордектомия при парализа на рецидивиращия нерв или рак in situ на гласната гънка, или частичната ларингектомия, може да завърши с цикатрична стеноза на ларинкса, особено ако пациентът е предразположен към образуване на келоидни белези.

Хирургичните интервенции, извършвани като спешна помощ при асфиксия (трахеотомия, коникотомия и др.), могат да доведат до тежка стеноза на ларинкса и трахеята, предотвратявайки деканулацията. Според К. Джаксън, 75% от стенозите на ларинкса и трахеята възникват по този начин в резултат на спешни хирургични интервенции на ларинкса и трахеята. Цикатриалната стеноза на ларинкса може да бъде причинена и от увреждане, което възниква по време на трахеална интубация, ако интубационната тръба е в ларинкса и трахеята повече от 24-48 часа. Остри инфекциозни заболявания, които причиняват увреждане на ларинкса (дифтерия, морбили, скарлатина, херпангина и др.), допринасят за такава стеноза, при които дълбоки декубитални рани в ларинкса с увреждане на перихондрия се появяват особено рано. Тези усложнения са особено чести при деца, чийто ларинкс е достатъчно тесен, за да побере интубационна тръба за дълго време.

Често трахеотомичната тръба, дори ако трахеотомията е извършена lege artis, може да причини образуването на декубитални рани, язви, гранулации, особено така наречената супракраниална шпора, която възниква в резултат на натиск от тръбата върху предната стена на трахеята, която, приближавайки се до задната стена на трахеята, причинява стесняване на лумена на последната.

В някои случаи в тази област се образуват гранулации, които напълно блокират лумена на трахеята над трахеотомичната тръба. Появата на тези гранулации често е причина за недостатъчна грижа за трахеостомата и канюлата, които не се подменят своевременно и не се почистват систематично. Използването на удължена канюла може да провокира анкилоза на крикоаритеноидните стави, а при деца - забавено развитие на ларинкса.

Цикатрична стеноза на ларинкса може да възникне в резултат на планирани хирургични интервенции на ларинкса или използване на химическа или диатермична каутеризация. Тази стеноза е особено често срещана след екстирпация на ларингеални папиломи при малки деца. Отбелязано е, че използването на ендоларингеална лазерна хирургия има по-благоприятен ефект върху следоперативния процес на раната. Използването на масивни дози облъчване на ларинкса при злокачествени тумори, причиняващи радиационен епителиит, често се усложнява от образуването на цикатрична стеноза на ларинкса. Хроничните улцерозно-пролиферативни процеси в ларинкса в момента са редки и не толкова често причиняват цикатрична стеноза на ларинкса. Ако обаче тези процеси възникнат, те оставят след себе си дълбоки лезии с масивно белези на ларинкса и поява на обширна стеноза. Най-значимият фактор за появата на цикатрична стеноза на ларинкса е гумообразният процес в третичния период на сифилиса. Улцериращите гуми след заздравяване оставят след себе си дълбоки белези, които се образуват във вестибюла на ларинкса или в субглотичното пространство. Подобни промени се причиняват както от продуктивни, така и от улцерозно-пролиферативни форми на ларингеална туберкулоза. Въпреки това, лупусът на ларинкса оставя белези главно в областта на епиглотиса, докато стенозата на ларингеалната кухина се среща много рядко. Причината за цикатрична стеноза на ларинкса е склеромата.

Честа причина за цикатрична стеноза на ларинкса са баналните възпалителни процеси, придружени от увреждане на субмукозния слой и перихондрия.

В редки случаи, цикатриалната стеноза на ларинкса се появява като усложнение на ларингеалните прояви на някои инфекциозни заболявания (дифтерия, тиф и коремен тиф, грип, скарлатина и др.), които са наблюдавани много по-често в периода преди антибиотика.

Патологична анатомия на цикатриалната стеноза на ларинкса

Обикновено рубцовата стеноза на ларинкса се среща в най-тесните части на този орган, особено на нивото на гласните гънки и в субглотичното пространство и най-често при деца. Най-често рубцовата стеноза на ларинкса възниква в резултат на пролиферативни процеси, в резултат на които се развива съединителна тъкан, трансформирана във фиброзна тъкан, която в процеса на своето развитие има склонност към свиване на влакната и свиване на околните анатомични структури. Ако алтеративният процес засегне и хрущялите на ларинкса, те се деформират и колабират в лумена на ларинкса с образуване на особено силни и масивни белези. При по-леките форми на рубцова стеноза на ларинкса на нивото на гласните гънки те се обездвижват, а в случаи на увреждане на ставите на ларинкса настъпва тяхната анкилоза, като дихателната функция може да остане в задоволително състояние, но гласообразуването е рязко засегнато.

След отшумяване на възпалителния процес (улцерация, гранулация, специфични грануломи), на мястото на възпалението протичат репаративни процеси, причинени от появата на фибробласти и образуването на плътна белегова тъкан. Тежестта на белеговия процес е пряко зависима от дълбочината на лезията на ларинкса. Особено изразена цикатрична стеноза на ларинкса се наблюдава след хондроперихондрит. В някои случаи хроничните възпалителни процеси в ларинкса могат да причинят развитието на неговата цикатрична стеноза без предварителна улцерация. Типичен пример за това е ларингеалната склерома, чиито инфилтрати са локализирани главно в субглотичното пространство. В редки случаи може да възникне тотална стеноза на ларинкса с образуването на мазолеста "тапа", която напълно запълва лумена на ларинкса и началния отдел на трахеята.

Симптоми на цикатрична стеноза на ларинкса

Незначителни белези в епиглотиса или вестибула на ларинкса могат да причинят симптоми на белези на ларинкса, като периодична дрезгавост, задавяне, понякога чувство на дразнене и парестезия, причиняващи пароксизмална кашлица. Ако има ограничение на подвижността на гласните гънки с известна адукция, тогава недостатъчността на дихателната функция на ларинкса може да се прояви по време на физическо натоварване (диспнея). При значителна белези на ларинкса настъпва състояние на постоянна недостатъчност на дихателната функция на ларинкса, чиято тежест се определя от степента на стеноза и скоростта на нейното развитие. Колкото по-бавно се развива стенозата на ларинкса, толкова по-добре пациентът се адаптира към получения кислороден дефицит и обратно. Ако трахеотомиран пациент развие признаци на дихателна недостатъчност, то в огромното мнозинство от случаите това се дължи на стесняване на лумена на въвеждащата тръба чрез изсъхващи секрети. Трябва да се има предвид, че при наличие на компенсирана цикатрична стеноза на ларинкса, появата на остър банален ларингит може да доведе до остра стеноза на ларинкса с непредсказуеми последици.

Ендоскопското изследване на ларинкса обикновено разкрива различни аспекти на цикатриалната стеноза на ларинкса; често огледалната ларингоскопия не успява да разкрие лумена, през който се осъществява дишането. Наред с нарушаването на дихателната функция на ларинкса, често се наблюдава и нарушаване на фонаторната функция в различна степен - от периодично възникваща дрезгавост на гласа до пълна невъзможност за произнасяне на звук в която и да е тоналност. В тези случаи е възможна само шепнеща реч.

Диагностика на цикатрична стеноза на ларинкса

Диагнозата на цикатрициална стеноза на ларинкса, сама по себе си, не създава трудности (анамнеза, ларингоскопия - индиректна и директна), трудности могат да възникнат само при установяване на причините им при липса на ясни анамнестични данни. Ако в назофаринкса и фаринкса се открият същите промени, както в ларинкса, тогава трябва да се предположи, че установените цикатрични явления се дължат на сифилитичен, лупусен или склеромен процес. В този случай се използват серологични диагностични методи и биопсия.

При наличие на цикатрична стеноза на ларинкса от всякаква етиология, във всички случаи се извършва рентгеново изследване на гръдните органи, рентгенова снимка на ларинкса, директна ларинго- и трахеоскопия. При определени показания се изследва и хранопроводът, за да се изключат заболявания, които могат да имат неблагоприятен ефект върху ларинкса. Ако пациентът вече е претърпял трахеотомия, ендоскопското изследване на ларинкса не причинява усложнения. Ако ларингоскопията се извършва на фона на дихателна недостатъчност, тогава в същото помещение трябва да се осигури възможност за извършване на спешна трахеотомия, тъй като при декомпенсирана стеноза на ларинкса ендоскопските манипулации могат да причинят светкавично развиваща се ларингеална обструкция (спазъм, оток, заклинване на ендоскопската тръба) и остра асфиксия. При трахеотомирани пациенти ретроградна ларингоскопия може да се извърши през трахеостомия с помощта на назофарингеално огледало или фиброларингоскоп. Този метод може да се използва за установяване на естеството на стенозиращата тъкан, нейния обхват, наличието на плаваща "шпора" и др. Цикатриалната стеноза на субглотичното пространство е най-трудна за визуализиране. В този случай се използват томографско изследване и компютърна томография.

Диференциалната диагноза на цикатрициалната стеноза на ларинкса се основава на данни от анамнеза, ларингоскопия, допълнителни методи на изследване, включително лабораторни, ако има съмнение за наличие на специфични заболявания.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечение на цикатрична стеноза на ларинкса

Лечението на рубцова стеноза на ларинкса е една от най-трудните задачи в отоларингологията, което се дължи на високата склонност на ларингеалните тъкани да образуват рубцова стеноза дори при най-щадящи реконструктивни операции. До известна степен образуването на рубцова стеноза на ларинкса може да бъде предотвратено или намалено чрез кортикостероиди, навременно облекчаване на локални възпалително-некротични процеси както от вулгарен, така и от специфичен характер, ефективно лечение на генерализирани инфекциозни заболявания, проявяващи се с увреждане на ларинкса. Ако като част от спешната помощ на пациента е извършена коникотомия или горна трахеотомия, тогава в близко бъдеще е необходимо да се извърши долна трахеотомия, осигуряваща неусложнено заздравяване на "интеркрикотиреоидната" рана (коникотомия) или горна трахеостомия. Във всички случаи на лечение на рубцова стеноза на ларинкса е необходимо да се постигне естествено дишане възможно най-рано, тъй като това не само предотвратява образуването на белези, но и осигурява нормално развитие на ларинкса и речевата функция при децата.

Превантивната трахеотомия е приемлива при пациенти с хронична цикатрична стеноза на ларинкса и незадоволителна дихателна функция, тъй като рано или късно тази хирургична интервенция няма да подмине този пациент, а ще бъде извършена набързо по жизненоважни показания. От друга страна, тъй като подобни стенози често изискват планирана хирургична интервенция за възстановяване на лумена на ларинкса, наличието на трахеостомия е задължително условие за тази интервенция.

Срастванията или белезите, разположени между гласните гънки, се подлагат на диатермокоагулация или отстраняване с помощта на хирургичен лазер. В повечето случаи след тази операция е необходимо незабавно разделяне на гласните гънки с помощта на специален дилататор, например с помощта на дилататор на Иляченко, състоящ се от трахеотомична тръба и надуваем балон, фиксиран към нея, поставен в ларинкса между гласните гънки за няколко дни.

Ларингеалните бужи са плътни и кухи. Някои от тях се използват заедно с трахеотомични тръби. Най-простият вид обикновени ларингеални бужи, използвани без трахеотомична канюла, е памучно-марлев тампон с форма на цилиндър с подходящ диаметър и дължина; тампонът се вкарва в стеснената част на ларинкса над трахеостомията. Кухи гумени бужи на Шрьотер или метални бужи с различен диаметър се използват за разширяване на ларинкса без предварителна ларинго-фисура или трахеотомия. Поради дължината и формата си, тези бужи са лесни за поставяне и могат да останат в лумена на ларинкса от 2 до 60 минути, като самите пациенти ги държат на входа на устата с пръсти. По време на ларингостомия се препоръчва използването на гумени тройници на А. Ф. Иванов за разширяване или оформяне на лумена на ларинкса, които осигуряват дишане както през носа и устата, така и през тръба.

Плътните бужи, свързани с трахеотомична тръба (Тост, Бругеман и др.), служат само като дилататор, докато кухите („димни тръби“ на Н. А. Паутов), подобни на комин на печка, или композитните гумени канюли на И. Ю. Ласков и др., допълнително осигуряват дишане през устата и носа. При цикатрична стеноза, простираща се до горните части на трахеята, се използват удължени трахеотомични тръби. При блокиране на ларинкса, анестезията му е задължителна само по време на първите сесии на тази процедура; впоследствие, когато пациентът свикне с блокирането, анестезията може да не се използва.

В случаи на обширна рубцова стеноза на ларинкса се извършва ларинготомия с последващо отстраняване на рубцовата тъкан, а кървящите повърхности се покриват със свободни епидермални ламба, фиксирани в ларинкса с подходящи гумени фиксатори (модели). Б. С. Крилов (1965) предлага извършване на ларингеална пластика с несвободен ламба от лигавица, мобилизиран от областта на ларингофаринкса, която се фиксира с надуваем гумен балон, налягането в който се регулира с манометър (предотвратяване на некроза на ламбата от свръхналягане).

Лечението на цикатриалната стеноза на ларинкса е изключително трудно, неблагодарно и продължително, изискващо голямо търпение както от лекаря, така и от пациента. Често са необходими много месеци, а често и години, за да се постигне поне задоволителен резултат. А резултатът, към който човек трябва да се стреми, е да осигури на пациента ларингеално дишане и да затвори трахеостомията. За целта е необходимо да се разполага не само с филигранна ендоларингеална микрохирургична хирургична техника, но и със съвременни ендоскопски средства и ендоскопски хирургически инструменти. Хирургичното лечение трябва да се допълни с внимателни следоперативни грижи, средства за предотвратяване на гнойни усложнения, а след заздравяване на раневите повърхности и епителизация на вътрешните повърхности на ларинкса - и с подходящи фониатрични рехабилитационни мерки.

Каква е прогнозата за цикатрична стеноза на ларинкса?

Цикатриалната стеноза на ларинкса има различна прогноза. Тя зависи от степента на стеноза, скоростта на нейното развитие, възрастта на пациента и, разбира се, от причината за възникването ѝ. Ако цикатриалната стеноза на ларинкса е причинена от специфичен инфекциозен процес или масивна травма на ларинкса, тогава прогнозата за възстановяване на дихателната функция на ларинкса се определя от основното заболяване и ефективността на неговото лечение. По отношение на възстановяването на дихателната функция на ларинкса, най-сериозната прогноза е за тотална, тубулна стеноза и цикатриална стеноза на ларинкса, причинена от обширен хондроперихондирит на ларинкса. Често при такива стенози пациентите са обречени на доживотна трахеостомия. Прогнозата при децата се усложнява от трудностите на лечението, а ако последното е достатъчно дълго, от забавяне в развитието на ларинкса и говорната функция.