Сиалография

Сиалографията (рентгеново изследване на слюнчените жлези с изкуствен контраст на техните канали) се използва най-често за диагностициране на различни заболявания.

Сиалографията ни позволява да преценим състоянието на каналите и паренхима на жлезата.

[ 1 ], [ 2 ]

Методология за извършване на сиалография

Сиалографията включва изследване на каналите на големите слюнчени жлези чрез запълването им с йодсъдържащи препарати. За тази цел се използват водоразтворими контрастни вещества или емулгирани маслени препарати (дианозил, ултратечен липойодинол, етиидол, майодил и др.). Преди приложение препаратите се загряват до температура 37-40°C, за да се предотврати студен спазъм на съдовете.

Изследването се провежда с цел диагностициране предимно на възпалителни заболявания на слюнчените жлези и слюнченокаменна болест.

В отвора на екскреторния канал на изследваната слюнчена жлеза се вкарва специална канюла, тънък полиетиленов или нелатонен катетър с диаметър 0,6-0,9 мм или тъпа и леко огъната инжекционна игла. След бужиране на канала, катетърът с мандрел, вкаран в него на дълбочина 2-3 см, се захваща плътно за стените на канала. За изследване на паротидната жлеза се въвеждат 2-2,5 мл, за подчелюстната жлеза - 1-1,5 мл контрастно вещество.

Рентгенографията се извършва в стандартни странични и директни проекции; понякога се правят аксиални и тангенциални изображения.

При едновременно контрастиране на няколко слюнчени жлези е за предпочитане панорамната томография (пантомосиалография), тъй като позволява получаването на достатъчно информативна картина в едно изображение с ниско лъчево натоварване на пациента.

Анализът на изображенията, направени 15-30 минути по-късно, ни позволява да преценим функцията на слюнчените жлези. Лимонената киселина се използва за стимулиране на слюноотделянето.

Сиалографията в комбинация с компютърна томография (КТ) се използва успешно за диференциране на доброкачествени и злокачествени тумори на паротидната слюнчена жлеза.

През последните години за диагностициране на заболявания на слюнчените жлези се използват ултразвук и функционална дигитална субтракционна сиалография. Контрастните вещества се въвеждат в кистозните образувания чрез пробиване на стената на кистата. След аспириране на съдържанието, в кухината се въвежда загрят контрастен агент. Рентгенографиите се правят в две взаимно перпендикулярни проекции.

Като контрастно вещество се използват маслени (йодолипол, липиодол и др.) или водоразтворими (76% разтвор на верографин, 60% разтвор на урографин, омнипак разтвор, трасограф и др.) препарати. Водоразтворимите препарати е препоръчително да се използват в случаите, когато съществува риск веществото да излезе извън слюнчените жлези (при пациенти със синдром на Сьогрен, със стриктури на каналите, злокачествени тумори) и в случаи на противопоказания за продължително задържане на йодни препарати в каналите (при пациенти, на които предстои лъчетерапия). Контрастното вещество се инжектира бавно през канала в жлезата, докато пациентът почувства разтягане в него, което съответства на запълване на каналите от първи до трети ред. За запълване на каналите на непроменената паротидна жлеза са необходими 1-2 ml маслен препарат или 3-4 ml водоразтворим препарат. За запълване на каналите на подчелюстната жлеза - съответно 1,0-1,5 ml и 2,0-3,0 ml.

Сиалографията на слюнчените жлези се извършва само по време на периода на ремисия на процеса. В противен случай протичането на сиаладенита може да се влоши.

Най-пълната картина на структурата на паротидната жлеза се получава на сиалограма в странична проекция. На сиалограма на подчелюстните жлези в странична проекция, подчелюстният канал се определя на нивото на тялото на долната челюст, жлезата с горния си полюс е наложена върху ъгъла на долната челюст, по-голямата част се определя под основата ѝ.

Пантомосиалография

Това е сиалография с едновременно контрастиране на две паротидни, две подчелюстни или и четирите слюнчени жлези, последвана от панорамна томография. Този метод е показан в същите случаи като сиалографията. Едновременното изследване на чифтни жлези позволява да се открие клинично скрит възпалителен процес в чифтната жлеза.

Описанието на сиалограмата се извършва по следната схема. По отношение на паренхима на жлезата се установява следното:

• как се разкрива изображението (добро; неясно, но еднородно; неясно и неравномерно; неразкрито);
• наличие на дефект в пълненето на каналите;
• наличието на кухини с различни диаметри;
• яснота на контурите на кухината.

При изследване на каналите се определя следното:

• стесняване или разширяване на каналите от IV ред (равномерно, неравномерно);
• разширяване на паротидните или подчелюстните канали (равномерно, неравномерно);
• смесване или прекъсване на каналите;
• яснота на контурите на каналите (ясни, размити).

Дигитална сиалография

Това е сиалография, която се извършва на специални устройства (обикновено с цифрова информация), позволяващи получаването на по-контрастно изображение и анализа му в динамиката на пълнене на жлезата и евакуация на контрастното вещество.

Дигиталната субтракционна сиалография увеличава диагностичните възможности на сиалографията поради субтракцията (изваждане на околния фон от костни и тъканни образувания) и възможността за визуализиране на пълненето и евакуацията на контрастното вещество в динамиката на изследването. Изследването се провежда на рентгенови апарати с дигитална приставка или на ангиографи; времето за изследване е 30-40 секунди. Извършва се анализ на картината на каналната система, времето за пълнене и евакуация на водоразтворимото контрастно вещество.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Сиаладенолимфография

Методът е предложен от В. В. Неустроев и др. (1984) и Ю. М. Харитонов (1989) за диагностика на заболявания на слюнчените жлези, базирани на изследване на лимфния им апарат (интра- и екстраорганна лимфна система). С помощта на спринцовка и игла се инжектират перкутанно 4 ml водоразтворим или 2 ml мастноразтворим контрастен агент в паротидната жлеза. Серийна сиаладенолмография се извършва след 5 и 20 минути, 2 и 24 часа. Авторите посочват, че рентгеновата семиотика на хроничния сиаладенит е свързана с неравномерен обеднен модел на интраорганните лимфни съдове със запазване на контурите на органа и регионалния лимфен отток. При тумори се определя дефект на пълнене.

Компютъризирана сиалтомография

Изображението се получава на компютърни томографи. Сканирането започва от нивото на хиоидната кост с Gantry tilt от 5° за подчелюстните и 20° за паротидните жлези. Взимат се 15 среза със стъпка (дебелина) от 2-5 мм. Полученият напречен срез е топографско-анатомичен, подобен на този на Пирогов. Методът е показан за диагностициране на слюнченокаменна болест и различни видове тумори на слюнчените жлези.

Радионуклидните методи за изследване (радиосиалография, сканиране и сцинтиграфия) се основават на селективната способност на жлезистата тъкан да абсорбира радиоактивни изотопи I-131 или технеций-99m (пертехнетат). Тези методи са практически безвредни, тъй като на пациентите се прилагат индикаторни дози радиофармацевтик с радиационна мощност 20-30 пъти по-малка, отколкото при конвенционално рентгеново изследване. Методите позволяват обективна оценка на функционалното състояние на секретиращия паренхим, независимо от качеството и количеството на секрета, и провеждане на диференциална диагностика между тумор и възпаление на слюнчените жлези.

Радиосиалографията на паротидните жлези (радиоизотопна сиалометрия) е разработена от Л. А. Юдин. Изследването включва записване на кривите на интензитета на радиоактивното облъчване върху паротидните жлези и сърцето след интравенозно приложение на пертехнетат (Tc-99m) в доза от 7,4-11,1 MBq и позволява обективна оценка на тяхната функция. Радиосиалограмата на непроменени паротидни жлези обикновено се състои от три криви: през първата минута се наблюдава рязко повишаване на радиоактивността над слюнчените жлези, след което следва малък бърз спад (първият съдов участък на кривата). След това, в продължение на 20 минути, радиоактивността постепенно се увеличава. Този участък се нарича концентрационен участък. Увеличението на радиоактивността спира или е по-слабо интензивно (плато). Това ниво на радиоактивност съответства на максималното натрупване на радиофармацевтика (MAR). Обикновено времето на MAR е 22 ±1 мин за дясната и 23+1 мин за лявата паротидна жлеза. След 30 минути, стимулирането на слюноотделянето със захар води до рязък (в рамките на 3-5 минути) спад на радиоактивността и този участък се нарича екскреторен сегмент. През този период се определят процентът и времето на максималния спад на радиоактивността. Обикновено процентът на MPR е 35±1 за дясната и 33+1 за лявата паротидна жлеза. Времето на MPR е 4+1 мин за дясната и лявата паротидна жлеза. Следващият участък от кривата се нарича втори концентрационен сегмент. Освен това е възможно да се определи съотношението на радиоактивността в слюнчените жлези в конвенционални интервали от време (3, 10, 15, 30, 45 и 60 минути) и моментът на MPR към радиоактивността на кръвта на 30 минути (ако е необходимо да се получат количествени показатели за радиоактивност в жлезата в посочените периоди от време). При заболявания на слюнчените жлези всички показатели се променят. Методът на радиосиалография позволява най-точното определяне на функционалното състояние на паротидните слюнчени жлези.

[ 6 ]

Сиалосонография (ултразвукова диагностика на заболявания на слюнчените жлези)

Методът се основава на различната степен на поглъщане и отражение на ултразвука от тъканите на слюнчените жлези с различно акустично съпротивление. Сиалосонографията дава представа за макроструктурата на слюнчените жлези. Ехограмата може да се използва за оценка на размера, формата и съотношението на слоевете на жлезистата тъкан с различна плътност, за идентифициране на склеротични промени, слюнчени камъни и граници на неоплазми.

Термосиалография (термовизиография, термовизионно изследване)

Позволява динамично наблюдение на температурните промени в слюнчените жлези. Методът се основава на различна степен на инфрачервено облъчване от тъкани с различни морфологични структури, както и на възможността за измерване на температурата на изследвания обект от разстояние и наблюдение на нейното разпределение по повърхността на тялото в динамика. За термовизиорапия се използват термовизори, върху чийто кинескоп се създава термокартограма на температурите на лицето и шията. Установено е, че обикновено съществуват три вида симетрична термокарта на лицето: студена, междинна и топла, които са индивидуални за всеки човек и се запазват през целия живот. Възпалителните процеси и злокачествените тумори на слюнчените жлези са съпроводени с повишаване на температурата на кожата над тях в сравнение с противоположната, здрава страна, което се регистрира от термовизор. Методът може да се използва и за определяне на скрити възпалителни процеси в слюнчените жлези. Методът е прост, безвреден и няма противопоказания.

Такива методи на изследване като сиалотомография (комбинация от конвенционална номография и сиалотрафия), електрорадиосиалиграфия (сиалография с помощта на електрорадиографски апарат и получаване на сиалограми върху хартия за писане), пневмосубмандибулография (сиалография на подчелюстната слюнчена жлеза с едновременно запълване на меките тъкани на подчелюстната област с кислород), стереорадиография (пространствено, обемно рентгеново изображение на каналите на слюнчените жлези с помощта на две рентгенови изображения, направени под различни ъгли спрямо рентгеновата тръба), сиалография с директно увеличение на изображението в момента се използват рядко и главно в научни изследвания.

Реографията на слюнчените жлези се извършва за изследване на съдовия кръвоток и микроциркулацията в тъканите при различни форми на хроничен сиаладенит. Промените в характера на амплитудата на трептенията и скоростта на кръвния поток ни позволяват да оценим степента на морфологичните промени и да предвидим хода на заболяването. Съпътстващите заболявания могат да повлияят на резултатите от изследването и следователно трябва да се вземат предвид при оценката им.

Рентгенова диагностика на заболявания на слюнчените жлези

Големите слюнчени жлези (паротидна, субмандибуларна, сублингвална ) имат сложна тръбно-алвеоларна структура: те се състоят от паренхим и канали от четвърти ред (съответно интерлобарни, интерлобуларни, вътрелобуларни, интеркалирани, набраздени).

Паротидна жлеза. Растежът и образуването ѝ се случват до 2 години. Размерът на жлезата при възрастен: вертикален 4-6 см, сагитален 3-5 см, напречен 2-3,8 см. Дължината на паротидния (Стенонов) канал е 40-70 мм, диаметър 3-5 мм. В повечето случаи каналът има възходяща посока (косо отзад напред и нагоре), понякога - низходяща, по-рядко формата му е права, колениста, дъгообразна или раздвоена. Формата на жлезата е неправилно пирамидална, трапецовидна, понякога сърповидна, триъгълна или овална.

За изследване на паротидната жлеза се правят рентгенографии във фронтално-носна и странична проекция. При фронтално-носната проекция клоните на жлезата се проектират навън от долната челюст, а в страничната проекция се наслагват върху клона на долната челюст и ретромандибуларната ямка. Оставяйки жлезата на нивото на предния ръб на клона, каналът се отваря във вестибюла на устната кухина, съответстващ на коронката на втория горен молар. На фронтално-носните рентгенографии се наблюдава проекционно скъсяване на канала. Най-оптималните условия за изследване на канала се създават на ортопантомограми.

Субмандибуларната слюнчена жлеза има сплескана кръгла, яйцевидна или елиптична форма, дължината ѝ е 3-4,5 см, ширината 1,5-2,5 см, дебелината 1,2-2 см. Главният субмандибуларен (Уортънов) отделителен канал е с дължина 40-60 мм, ширина 2-3 мм, в устата до 1 мм; като правило е прав, по-рядко дъгообразен, отваря се от двете страни на френулума на езика.

Размерите на подезичната слюнчена жлеза са 3,5 х 1,5 см. Подезичният (Бартолинов) екскреторен канал е дълъг 20 мм, широк 3-4 мм и се отваря от двете страни на френулума на езика.

Поради анатомични особености (тесният канал се отваря на няколко места в подезичната гънка или в подчелюстния канал), не е възможно да се извърши сиалография на подезичната жлеза.

Инволюционните промени в големите слюнчени жлези се проявяват с намаляване на размера на жлезите, удължаване и стесняване на лумена на каналите, те придобиват сегментен, подобен на мъниста вид.

В зависимост от етиологията и патогенезата се разграничават следните заболявания на слюнчените жлези:

1. възпалителен;
2. реактивно-дистрофична сиалоза;
3. травматично;
4. туморни и тумороподобни.

Възпалението на слюнчените жлези се проявява под формата на възпалителни заболявания на канала на слюнчените жлези и се нарича "сиалодохит", на паренхима на жлезата - "сиаладенит". Инфекцията на паренхима на слюнчените жлези става през каналите от устната кухина или хематогенно.

Острото възпаление на слюнчените жлези е относително противопоказание за сиалография, тъй като е възможна ретроградна инфекция при прилагане на контрастно вещество. Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина на резултатите от серологични и цитологични изследвания на слюнката.

Хроничните неспецифични симптоми на възпаление на слюнчените жлези се разделят на интерстициални и паренхимни.

В зависимост от тежестта на промените в жлезата, на сиалограмите се разграничават три етапа на процеса: начален, клинично изразен и късен.

Методите за радиологично изследване включват безконтрастна рентгенография в различни проекции, сиалография, пневмосубмандибулография, компютърна томография и техните комбинации.

Хроничният паренхиматозен сиаладенит засяга главно паротидните жлези. В тези случаи се наблюдава лимфохистиоцитна инфилтрация на стромата, а на места се отбелязва запушване на каналите в комбинация с кистозното им разширяване.

В началния етап сиалограмата разкрива заоблени натрупвания на контрастно вещество с диаметър 1-2 mm на фона на непроменен паренхим и каналчета.

В клинично изразения стадий каналите от II-IV ред са рязко стеснени, контурите им са гладки и ясни; жлезата е уголемена, плътността на паренхима е намалена, появяват се голям брой кухини с диаметър 2-3 мм.

В късния стадий в паренхима се появяват абсцеси и белези. В кухините на абсцесите (диаметърът им е от 1 до 10 мм) се виждат множество натрупвания на контрастно вещество с различни размери и форми (предимно кръгли и овални). Каналите от IV и V ред са стеснени на сиалограмата и липсват на някои места. Масленото контрастно вещество се задържа в кухините до 5-7 месеца.

Хроничният интерстициален сиаладенит се характеризира със стромална пролиферация, хиалинизация със заместване и компресия на паренхима и каналите от фиброзна тъкан. Засегнати са предимно паротидните жлези, а по-рядко - подчелюстните.

В началния етап на процеса се разкриват стесняване на каналите на HI-V порядъците и известна неравномерност на образа на паренхима на жлезата.

В клинично изразения стадий каналите от II-IV порядък са значително стеснени, плътността на паренхима е намалена, жлезата е уголемена, контурите на каналите са гладки и ясни.

В късния стадий всички канали, включително главният, са стеснени, контурите им са неравномерни и в някои области не контрастират.

Диагнозата специфичен хроничен сиаладенит (при туберкулоза, актиномикоза, сифилис ) се установява, като се вземат предвид серологични и хистологични изследвания (откриване на друзи при актиномикоза, микобактерии при туберкулоза). При пациенти с туберкулоза откриването на калцификати в жлезата на рентгенова снимка е от голямо диагностично значение. На сиалограма се откриват множество кухини, запълнени с контрастно вещество.

Хроничен сиалодохит. Засегнати са предимно каналите на паротидната жлеза.

В началния етап сиалограмата показва, че главният екскреторен канал е неравномерно разширен или непроменен, а каналите от I-II, понякога II-IV ред, са разширени. Разширените участъци на каналите се редуват с непроменени (подобен на розарий вид).

В клинично изразения стадий луменът на каналите е значително разширен, контурите им са неравномерни, но ясни. Зоните на разширение се редуват с области на стесняване.

В късния стадий сиалограмата показва редуващи се области на разширяване и стесняване на каналите; понякога ходът на каналите е прекъснат.

Слюнченокаменната болест (сиалолитиаза) е хронично възпаление на слюнчените жлези, при което в каналите се образуват конкременти (слюнчени камъни). Най-често се засяга подчелюстната жлеза, по-рядко паротидната жлеза и много рядко подезичната жлеза. Слюнченокаменната болест представлява около 50% от всички случаи на заболявания на слюнчените жлези.

Един или повече камъни се намират главно в местата на огъване на главния канал, масата им варира от няколко части от грама до няколко десетки грама. Те са локализирани в подчелюстната слюнчена жлеза.

Диагнозата се поставя след рентгеново или ултразвуково изследване. Камъните могат да бъдат разположени в главния отделителен канал или в каналите от I-III ред (обикновено се наричат „камъни в жлезите“). В повечето случаи камъните са калцифицирани и се определят на рентгеновата снимка като ясно очертани плътни сенки с кръгла или неправилна овална форма. Интензитетът на сянката е променлив, определя се от химичния състав и размера на камъните. За диагностициране на камъни в канала на Уортън на подчелюстната слюнчена жлеза се използва интраорална рентгенова снимка на пода на устата в захапка, а при съмнение за „камъни в жлезите“ - рентгенова снимка на долната челюст в странична проекция. При рентгеново изследване на паротидната слюнчена жлеза се правят рентгенови снимки на долната челюст в странична проекция и изображения във фронтално-назална проекция.

Сиалографията с водоразтворими препарати е от особено значение с цел откриване на некалцифицирани (радио-негативни) камъни и оценка на промените в слюнчените жлези. На сиалограмите камъните изглеждат като дефект в пълнежа. Понякога те са обвити, напоени с контрастно вещество и стават видими на изображението.

В началния етап сиалограмата показва разширяването на всички канали, разположени зад зъбния камък (етап на задържане на слюнка).

В клинично изразения стадий се редуват области на разширяване и стесняване на каналите.

В късния стадий, в резултат на многократни обостряния, настъпват белези, водещи до образуване на дефекти на пълнежа. Контурите на жлезните канали са неравномерни.

Рентгеновите снимки разкриват камъни с размер 2 мм или повече; камъните, разположени в жлезата, са по-видими.

Групата на реактивно-дистрофичните процеси включва болестта на Сьогрен и болестта на Микулич.

Болест и синдром на Сьогрен. Заболяването се проявява като прогресивна атрофия на паренхима на слюнчените жлези с развитие на фиброзна съединителна тъкан и лимфоидна инфилтрация.

В началния стадий на заболяването няма промени в сиалограмите. По-късно се появяват екстравазати поради повишена пропускливост на стените на каналите. В късните стадии се появяват кръгли и овални кухини с диаметър до 1 mm, каналите от III-V ред са незапълнени. С напредването на заболяването кухините се увеличават, контурите им стават неясни, каналите не са запълнени, главният канал е разширен. Като цяло сиалографската картина е същата като при хроничен паренхиматозен сиаладенит.

Болест на Микулич. Заболяването е съпроводено с лимфоидна инфилтрация или развитие на гранулационна тъкан на фона на хроничен възпалителен процес.

На сиалограмата главният канал на слюнчената жлеза е стеснен. Лимфоидната тъкан, притискайки каналите при портите на лобулите, прави невъзможно запълването на най-малките канали с контрастно вещество.

Доброкачествени и злокачествени образувания на слюнчените жлези. На сиалограми на злокачествени тумори, поради инфилтративния им растеж, границата между нормалната тъкан и тумора е неясна, а в тумора се вижда дефект на пълнене. При доброкачествените тумори се определя дефект на пълнене с ясни контури. Запълването на каналите в периферните части на тумора позволява да се предположи доброкачественият характер на процеса. Диагностичните възможности се разширяват чрез комбиниране на сиалография с компютърна томография.

При съмнение за злокачествен тумор, сиалографията за предпочитане се извършва с помощта на водоразтворими контрастни вещества, които се освобождават и абсорбират по-бързо от тези на маслена основа. Това е важно, тъй като някои пациенти се планират да се подложат на лъчетерапия в бъдеще.