Рак на слюнчените жлези

Ацинарноклетъчният карцином на слюнчените жлези първоначално е бил считан за серозноклетъчен аденом. През 1954 г. обаче Фут и Фрейзъл установяват, че този тумор е агресивен, има инфилтративен растеж и метастазира. Те го считат за диференцирана форма на ацинарноклетъчен аденокарцином на слюнчените жлези и установяват, че повечето ацинарноклетъчни тумори са лечими с адекватно лечение.

В последвалата класификация на СЗО от 1972 г. той е считан за ацинален клетъчен тумор. Понастоящем терминът „ацинален клетъчен тумор“ не е правилен, тъй като злокачественият потенциал на това новообразувание е ясно установен. Ациналният клетъчен карцином е злокачествен епителен тумор на СГ, при който някои от туморните клетки показват признаци на серозна ацинарна диференциация, характеризиращи се с цитоплазмени секреторни гранули на зимоген. Клетките на СГ каналите също са компонент на това новообразувание. Код - 8550/3.

Синоними: ацинарен клетъчен аденокарцином, ацинарен клетъчен карцином.

Жените са малко по-склонни да развият рак на слюнчените жлези, отколкото мъжете. Пациентите с АК принадлежат към широк диапазон от възрастови групи - от малки деца до възрастни хора, с почти равномерно разпределение във възрастовите групи от 20 до 70 години. До 4% от пациентите са под 20 години. В по-голямата част (над 80%) от случаите АК е локализирана в паротидната СГ, следвана от малките СГ на устната кухина (около 1-7%), около 4% - субмандибуларните СГ и до 1% - сублингвалните СГ.

Клинично, ракът на слюнчените жлези обикновено се проявява като бавно растящ, солиден, нефиксиран тумор в паротидната област, въпреки че в случай на мултифокален растеж се наблюдава фиксация на тумора към кожата и/или мускула. 1/3 от пациентите се оплакват от периодична или неясна болка, а 5-10% имат пареза или парализа на лицевите мускули. Продължителността на симптомите е средно по-малка от година, но в редки случаи може да достигне няколко години.

Ракът на слюнчените жлези първоначално се разпространява с регионални метастази в лимфните възли на шията. След това се появяват отдалечени метастази - най-често в белите дробове.

Макроскопски, това е плътен, единичен тумор без ясно разграничение от околната жлезиста тъкан. Размерът варира от 0,5 до 2, по-рядко - до 8 см, на разрез - сиво-бял, на места кафяв с кухини, пълни с кафеникава течност, или със серозно съдържимо. Кистозните образувания с различни размери са заобиколени от плътна жлезиста рехава тъкан. В някои случаи повърхността на тумора е плътна, кремаво-сива, без кистозни кухини. Плътността на възела варира в зависимост от съотношението на твърдите и кистозните компоненти. Туморът е в капсула, но капсулата може да не е по цялата си дължина. Рецидивиращите тумори обикновено са плътни по природа, с огнища на некроза, нямат капсула, на разрез повърхността на тумора не прилича на плеоморфен аденом с хлъзгавата си, лъскава, синкаво-прозрачна тъкан. Наблюдават се мултифокален туморен растеж и съдова инвазия. Ултраструктурните изследвания разкриват сходство на туморните клетки със серозни ацинарни елементи на крайните отдели на стомашно-чревния тракт.

Микроскопската картина разкрива признаци на инфилтративен растеж. Кръглите и полигоналните клетки имат гранулирана базофилна цитоплазма, добре очертана клетъчна мембрана, някои клетки са вакуолизирани. Понякога клетките имат кубична форма, а понякога са толкова малки, че губят ясни контури; разкрива се полиморфизъм на клетките, митотични фигури. Туморните клетки имат характеристики на епителни клетки, хаотично образувайки плътен, трабекуларен модел, ивици и гнезда, ацинарни и жлезисти образувания. Клетките образуват плътни полета, по-слабо диференцираните клетки образуват фоликулоподобни и жлезисти структури. Стромалните фиброваскуларни слоеве са тесни, имат тънкостенни съдове, срещат се огнища на некроза и калцификация. Основните характерни черти на тази форма на тумор са предимно плътна структура, сходство със серозните ацинарни клетки, хомогенност на туморните клетки и липса на жлезисти структури, както и специфична гранулираност на цитоплазмата.

Хистологично, въз основа на диференциацията на клетките към серозни ацинуси, са възможни редица морфологични модели на растеж и типове туморни клетки. Специфичните типове са ацинарни, дуктални, вакуолизирани и светлоклетъчни. Неспецифичните типове са жлезисти, солидно-лобуларни, микрокистозни, папиларно-кистозни и фоликуларни. Ацинарните клетки са големи, полигонални, с леко базофилна гранулирана цитоплазма и закръглено, ексцентрично разположено ядро. Цитоплазмените гранули на зимогените дават положителна PAS реакция, устойчиви са на диастаза и се оцветяват слабо или изобщо не се оцветяват с муцикармин. PAS реакцията обаче понякога може да бъде фокална и да не се вижда веднага. Дукталните клетки са по-малки по размер, еозинофилни, кубична форма, с централно разположено ядро. Те обграждат лумени с различни размери. Вакуолизираните клетки съдържат цитоплазмени PAS-отрицателни вакуоли с различни размери и променлив брой. Светлите клетки наподобяват ацинарни клетки по форма и размер, но тяхната цитоплазма не се оцветява нито чрез рутинни методи, нито чрез PAS реакцията. Жлезистите клетки са кръгли или многоъгълни, оксифилни с кръгло ядро и сравнително неясни граници. Те често образуват синцитиални снопчета. Жлезисто-клетъчният вариант е представен от преобладаващи клетки с много малка цитоплазмена гранулираност. Интензитетът на цитоплазменото оцветяване зависи от гранулираността на клетките, които имат голяма прилика с проензимните гранули на серозните клетки на СГ. Това сходство се проявява не само във външния вид, разпределението, плътността на разположение, но и в способността за интензивно оцветяване с хематоксилин, еозин и PAS. Тези клетки не съдържат слуз, мазнини или сребърни гранули; присъстват вакуоли, кисти и свободни пространства. Клетките са разположени между кистите в твърда маса или образуват дантелени жлезисти и ацинарни структури. Оскъдната туморна строма се състои от богато васкуларизирана съединителна тъкан с редки натрупвания на лимфни елементи.

При солидния тип структура туморните клетки са плътно прилепнали една към друга, образувайки снопове, възли и агрегати. При микрокистозния тип е характерно наличието на множество малки пространства (от няколко микрона до милиметри). Изразени кистозни кухини, с по-голям диаметър, отколкото при микрокистозния тип, частично запълнени с папиларна пролиферация на епитела, характеризират кистозно-папиларния (или папиларно-кистичен) тип. При този вариант вторичните промени са особено често видими под формата на изразена васкуларизация, кръвоизливи с различна продължителност и дори с признаци на фагоцитоза на хемосидерин от туморните клетки на лумените на кистата. Фоликуларният тип се характеризира с множество кистозни кухини, покрити с епител и запълнени с еозинофилно протеиново съдържимо, което наподобява тироидни фоликули с колоид. Могат да се видят псамомни телца, понякога многобройни, които се откриват чрез цитологично изследване след тънкоиглена биопсия.

Въпреки че ракът на слюнчените жлези най-често има един клетъчен тип и модел на растеж, в много случаи има комбинации от клетъчни и морфологични типове. Ацинарно-клетъчният и дукталният клетъчен тип са най-често срещани, докато всички останали типове са много по-рядко срещани. По този начин, светлоклетъчният вариант се среща в не повече от 6% от случаите на рак на слюнчените жлези. Обикновено е с фокален характер и рядко представлява диагностични затруднения. Светлоклетъчният вариант има водно оцветена цитоплазма. Клетките не съдържат гликоген, мазнини или PAB-позитивен материал в цитоплазмата. Ядрото е централно разположено, кръгло, везикуларно и тъмно с неясни ядра. Липсват митотични фигури. Клетъчната мембрана много ясно обгражда клетката. Светлоклетъчните клетки образуват солидни или трабекуларни клъстери с малък брой жлезисти или ацинарни структури. Сред архитектурните типове най-често срещани са солидно-лобуларни и микрокистозни, следвани от папиларно-кистозни и фоликуларни.

В много случаи на АК се открива изразена лимфоидна инфилтрация на стромата. Наличието и тежестта на тази инфилтрация нямат прогностично значение, но по-често се среща при по-малко агресивен и ясно демаркиран АК с микрофоликуларен тип структура и нисък пролиферативен индекс. Такъв рак на слюнчените жлези е отделен от тънка фиброзна псевдокапсула и е заобиколен от лимфоидни инфилтрати с образуване на пролиферативни центрове.

Електронната микроскопия разкрива кръгли, плътни, множествени цитоплазмени секреторни гранули, характерни за ацинарните клетки. Броят и размерът на гранулите варират. Груб ендоплазмен ретикулум, многобройни митохондрии и редки микроворси също са характерни ултраструктурни характеристики. В някои клетки се откриват вакуоли с различни размери и форми. Базалната мембрана отделя групи от ацинарни и дуктални клетки от стромата. Установено е, че светлинните клетки на светлинно-оптично ниво са резултат от изкуствени промени или разширяване на ендоплазмения ретикулум, липидни включвания, ензимно разграждане на секреторните гранули и др.

Ултраструктурното изследване на ацинарните клетки на тумора разкрива специфичен тип секреторни гранули в цитоплазмата на много клетки, подобни на гранулите на нормалните серозни клетки на слюнчените ацинуси. Някои изследователи откриват два вида клетки: такива със секреторни гранули в цитоплазмата и такива без тях. Последните съдържат добре развити органели. Секреторните гранули са локализирани в апикалната част на цитоплазмата. Цитоплазмата на някои клетки е почти изцяло запълнена със секреторни гранули, но в цитоплазмата на други клетки те са много малко. В такива клетки органелите са редки, с малък брой митохондрии. Ламеларният комплекс и ендоплазменият ретикулум са неразличими. Неопластичните клетки без секреторни гранули обаче съдържат добре развити цитоплазмени органели. Те са в изобилие от ендоплазмен ретикулум и редица митохондрии. Ламеларният комплекс е видим в много клетки. Повърхността на клетките, запълнени със секреторни гранули, е гладка, но техните микроворси по ръба на клетката нямат секреторни гранули. Рибозомите са разположени срещу цитоплазмената и ядрената мембрана. Наблюдава се преход между прозрачните клетки и клетките с набраздени канали.

Хистогенетично, ацинарните клетки на тумора произхождат от зрели серозни клетки на ацинусите на слюнчените жлези в резултат на злокачествена трансформация на клетки на терминалния канал с хистологична диференциация към ацинарни клетки. Доказано е обаче, че нормалните ацинарни клетки могат да претърпят митотично делене и някои видове рак на слюнчените жлези могат да възникнат в резултат на трансформация на този клетъчен тип. Морфологични, хистохимични и ултраструктурни изследвания показват сходството на туморните клетки със серозните клетки, потвърждавайки теоретичните концепции. Секреторната активност на туморните клетки е подобна на тази на нормалните серозни клетки на ацинусите на слюнчените жлези. Светлоклетъчният карцином на слюнчените жлези, бидейки отделен тумор в морфологичен смисъл, вероятно се развива от набраздените клетки на канала.

Нискодиференцираният рак на слюнчените жлези се характеризира с изразен клетъчен полиморфизъм, висока пролиферативна активност, чести митотични фигури, което се потвърждава от по-лошата им прогноза.

Най-често най-добрият предиктор от степента на тумора е стадият на заболяването. Големите размери на тумора, разпространението на процеса в дълбоките части на паротидната жлеза, признаците на непълна и недостатъчно радикална резекция на тумора - всичко това показва лоша прогноза. По отношение на пролиферативната активност на неоплазмата, най-надеждният маркер е индексът на маркиране Ki-67. Когато този показател е по-малък от 5%, не се наблюдават рецидиви на тумора. При индекс на маркиране Ki-67, равен или по-висок от 10%, повечето пациенти имат много лоша прогноза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Мукоепидермоиден карцином на слюнчените жлези

Мукоепидермоидният карцином на слюнчените жлези е известен с различни имена от 1921 г. През 1945 г. FW Stewart и др. описват тумора под термина „мукоепидермоиден тумор“, отразявайки неговата хистологична структура. Това е злокачествен жлезист епителен тумор, характеризиращ се с мукозни, междинни и епидермоидни клетки с колоновидни, светлоклетъчни и онкоцитни характеристики. Код - 8430/0.

Синоними: смесен епидермоиден и муцинозен карцином.

Изследвания на чуждестранни и местни патолози и клиницисти послужиха като основа за включване на мукоепидермоидния тумор в групата на карциномите. Според клиничните и морфологичните характеристики се разграничават добре диференциран тип с ниска степен на злокачественост и слабо диференциран тип с висока степен на злокачественост. Някои изследователи разграничават и междинен тип - умерено диференциран със средна степен на злокачественост. Л. Сикорова, Й. В. Мейза (1982) обаче смятат, че няма достатъчно ясни хистологични критерии за разграничаване на междинен тип.

Макроскопски, нискостепенният рак на слюнчените жлези обикновено има ясна линия на разграничение от околната тъкан, но няма капсула и показва признаци на инфилтративен растеж. Размерът на тумора е от 2 до 5 см. Туморният възел на разреза е с лигавична повърхност, често се разкриват кистозни кухини; понякога неоплазмата е представена от една или повече кистозни кухини. Високостепенният тумор е с размери от 3 до 10 см, плътен е, неподвижен, инфилтрира околните тъкани, без кистозни кухини, с кръвоизливи и области на некроза. Повърхностният рак на слюнчените жлези има синкаво-червеникав цвят и може да симулира мукоцеле или съдова лезия. Лигавицата над тумора, локализиран в небцето, може да има папиларен вид. Понякога се вижда ерозираната повърхност на костта.

Микроскопски, ракът на слюнчените жлези е представен от различни клетъчни типове: недиференцирани, междинни, епидермоидни, светли и слуз-продуциращи клетки. Недиференцираните клетки са малки, малко по-големи от лимфоцити, кръгли или овални с малко кръгло ядро. Хроматинът е интензивно оцветен с хематоксилин. Цитоплазмата е базофилна. Тези клетки не съдържат слуз и са PAB-отрицателни. Те образуват твърди слоеве и връзки, често по периферията на тубулите и епителните слоеве на по-диференцирани клетки. Недиференцираните клетки могат да се диференцират в междинни, светли, епидермоидни и слуз-продуциращи клетки в две посоки - епидермоидна и жлезиста. Диференциацията в епидермоидни клетки е слаба и индиректна, чрез междинни клетки. Диференциацията в жлезисти клетки се осъществява главно директно. Междинните клетки (клетки, лишени от каквато и да е специфичност) са по-големи от недиференцираните клетки. Те имат малко везикуларно ядро и еозинофилна цитоплазма. Броят им варира, но в много случаи те съставляват по-голямата част от туморния компонент. Резултатът от тяхната плурипотентна диференциация са бокаловидните, светлите и епидермоидните клетки.

Епидермоидните клетки са със среден размер, кръгли или полиедрични. Цитоплазмата им е ацидофилна, ядрото е везикуларно, съдържа ядърца. Точно както недиференцираните клетки, те образуват твърди слоеве, струни и могат да покриват кистозни кухини. Кератохиалинът и дезмозомите ги правят подобни на плоскоклетъчните епителни клетки.

Светлите клетки са с променлив размер и форма, имат светла, прозрачна („празна“) цитоплазма, съдържаща гликоген. Ядрото е малко, везикуларно или пикнотично, разположено в центъра или от едната страна на клетката. Тези клетки образуват плътни полета в съседство с кисти или са разположени сред групи от недиференцирани и междинни клетки.

Мукус-продуциращите клетки са големи, кубоидни и цилиндрични, но в повечето случаи с форма на бокали. Те обикновено съставляват не повече от 10% от тумора. Малкото ядро е разположено ексцентрично или по периферията на клетката. Фибриларната или ретикуларната цитоплазма е леко базофилна и интензивно се оцветява с муцикармин - резултат от мукусната секреция, която се натрупва в клетъчната цитоплазма. Мукусната секреция, прониквайки в стромата, образува мукусни езера. Бокаловите клетки покриват слюнчените "тръби" и кисти, като често са единственият елемент на лигавицата. Те се диференцират от междинни и недиференцирани клетки. Мукус-продуциращите клетки са един от вариантите на диференциация на туморните клетки в крайните мукусни секреторни отдели на SF.

При по-диференцирания тип с ниска степен на злокачественост преобладават кистозни структури с различни размери, съдържащи предимно слуз, проникваща в стромата. Те са заобиколени от междинни, недиференцирани и прозрачни клетки. Стромата е обикновено обилна, фиброзна, локално хиалинизирана. Нервна инвазия, некроза, висока митотична активност или клетъчна атипия са рядкост. Лимфоидна инфилтрация по ръба на тумора с образуване на пролиферативни центрове може да имитира инвазия на лимфни възли.

Микроскопският вид на добре диференцирания тип се характеризира с клетъчен полиморфизъм и предимно кистозни структури, изпълнени със слуз; по-слабо диференцираният тип е по-равномерен. Пропорцията на различните клетъчни типове може да варира както между различните МК, така и в рамките на един тумор. Ракът на слюнчените жлези обикновено има мултикистозна структура със солиден компонент, който понякога преобладава. Някои тумори имат ясни граници, но инфилтрацията на съседния паренхим е очевидна. Всички описани клетъчни типове могат да присъстват в тумора, но преобладават междинни и епидермоидни клетки. Те образуват солидни гнезда с различни размери и форми с равномерна структура от малки клетки, инфилтриращи стромата. Клетъчната атипия е силно изразена, чести са митотичните фигури. Сред единични бокални клетки могат да се открият области с малки клетки с митотични фигури; срещат се и области с малки кисти с клетки, секретиращи слуз. Рядко могат да преобладават онкоцитни, бистри и/или колоновидни клетъчни популации. Бистрите клетки имат малко муцин, но се открива съдържание на гликоген. Фокална склероза и/или лигавични екстравазати с възпалителна инфилтрация са чести. Описан е склерозиращ карцином на слюнчените жлези.

Като се има предвид произходът на мукоепидермоидните тумори, е важно да се знае за наличието на бокални и епидермоидни клетки в епитела на слюнчените канали както при физиологични, така и при патологични състояния. Според ултраструктурните изследвания, в патологично състояние епителните дуктални клетки могат да се диференцират в жлезиста и епидермоидна посока. Модификацията на спинозните клетки се осъществява чрез образуването на междинни клетки. Мукоепидермоидният карцином е съставен от клетки, които възникват от модификацията на недиференцирани клетки. Това е индикация, че мукоепидермоидният тумор произхожда от клетки на слюнчените канали или се развива в резултат на модификацията на клетки, разположени под колонните клетки на интерлобарния или големия слюнчен канал. Миоепителни клетки не са открити в МК, което потвърждава концепцията, че тези тумори се развиват от клетки на големи слюнчени канали, сред които не се откриват миоепителни клетки.

Микроскопската диференциална диагноза между кистозен вариант на МК и киста се основава на наличието на хомогенност на кистозната лигавица и липсата на признаци на инфилтративен растеж. Наличието на слузообразуващи клетъчни елементи и липсата на признаци на кератинизация помагат в диференциалната диагноза на слабо диференцирания вариант на МК с преобладаване на епидермоидни клетки.

Предложени са няколко системи за определяне на степента на диференциация на MC, но нито една от тях не е общоприета. Въпреки това, система, базирана на пет хистологични характеристики, е доказала своята ефективност.

Високо диференцираните тумори се държат по-агресивно, когато са локализирани в субмандибуларния гастроинтестинален тракт.

Реакцията с цитокератини с високо молекулно тегло в имунохистохимични изследвания може да помогне за идентифициране на епидермоидни клетки, когато броят им е малък в тумора.

Аденоидно-кистозен рак на слюнчените жлези

Аденоидно-кистичният рак на слюнчените жлези се развива в слюнчените и лигавичните жлези. В литературата туморът е описан под термина "цилиндрома", предложен през 1859 г. от Билрот и отразяващ структурата на междуклетъчното вещество на тумора. Терминът "аденоидно-кистичен карцином", предложен от Й. Евинг, според мнението на повечето клиницисти и патолози, отчита злокачествения характер на тумора и отразява неговите клинични и морфологични характеристики.

Аденоидно-кистичният рак на слюнчените жлези е базалоиден тумор, съставен от епителни и миоепителни клетки в различни морфологични конфигурации, включително тубулни, крибриформни и солидни модели на растеж. Код - 8200/3.

Макроскопски туморът може да изглежда като относително ограничен възел или инфилтрат, обикновено некапсулиран. Туморният инфилтрат се разпростира в околната тъкан, като се наблюдават кръвоизливи и кистозна дегенерация.

При разрязване тъканта е хомогенна, частично влажна, сиво-бяла, жълто-сива или светлокафява.

Микроскопски често се открива периневрално разпространение на тумора. Клетъчните елементи са представени главно от малки клетки с кръгли или овални ядра, оскъдна цитоплазма и слабо различими граници. Митозите са рядкост. Има клетки с тъмно ядро, леко еозинофилна цитоплазма, образуващи жлезисти структури. Сред неправилно оформените клетъчни маси има редици от кисти или алвеоларни пространства, създаващи така наречените крибриформни области, които характеризират посоката на тези тумори. Жлезистите структури са изпълнени с хиалин, което дава PAB-позитивна реакция. Понякога крибриформните структури се редуват със солидни или кистозни области. Клетъчните връзки и слоеве преминават през хиалинната строма и образуват кръгли или овални клетъчни маси с различни размери и форми. Крибриформните области могат да бъдат големи и образувани от малки групи клетки, разпръснати във фиброзна и/или хиалинова строма. В зависимост от инфилтративните свойства на туморните клетки се разграничават следните видове: когато отворените пространства или кухини преобладават над жлезистите или солидните области; когато туморът съдържа солидна тъкан (особено съединителна фиброзна тъкан) или инфилтрирани скелетни мускули; този тип е често срещан. Туморната строма е хиалина и дава положителна метахроматинова реакция. Няма хондроидни или миксохондроидни компоненти.

Ултраструктурните изследвания показват, че аденоидният кистичен карцином се състои от два вида клетки - епителни секреторни (дуктални) и миоепителни. Туморните миоепителни клетки са много подобни на един от видовете нормални клетки на интеркалирания канал. Променените миоепителни клетки обикновено имат хиперхроматично заострено ядро и често прозрачна цитоплазма. Серозните клетки, с полиедрична форма, са недиференцирани, с богато ядрено-цитоплазмено съотношение. RAB-позитивните, хиалин-съдържащи кисти и псевдогландуларни структури са представени от редуплицирана базална мембрана, произведена от туморни клетки.

Съществуват три различни модела: тубуларни, крибриформни и солидни или базалоидни. При тубуларния модел добре дефинирани тръбички и каналчета с централни лумени са покрити с вътрешен слой епителни клетки и външен слой миоепителни клетки. Крибриформният модел, най-често срещаният, се характеризира с гнезда от клетки с цилиндроматозни кистозни кухини. Те са изпълнени с хиалиново или базофилно слузесто съдържание. Солидният или базалоидният модел се образува от снопове от еднородни базалоидни клетки при липса на тубулно или микрокистозно образувание. При крибриформните и солидните модели винаги присъстват малки истински каналчета, но не винаги са лесно видими. Всеки модел може да преобладава или, по-често, да бъде част от сложна туморна структура. Туморната строма обикновено е хиалинизирана и може да показва муцинозни или муцинозни характеристики. При някои тумори има изразена стромална хиалиноза с компресия на епителния компонент. Периневралната или интраневралната инвазия е честа характеристика на ACC. Туморът може да се простира по протежение на нерв на значително разстояние без клинично видими признаци на неоплазма. Освен това, туморът може да инфилтрира костта, преди да се появят рентгенографски признаци на неговото разрушаване.

Аденоидно-кистозният рак на слюнчените жлези понякога се среща заедно с други неоплазми (хибриден тумор). Според резултатите от изследването на рецидивиращи и метастатични тумори се съобщава за възможността за трансформация на ACC в плеоморфен карцином или сарком.

Прогностичните и предсказващи фактори - фактори, влияещи върху преживяемостта - включват за ACC: хистологичен тип, локализация на тумора, клиничен стадий, наличие на костни лезии и състоянието на хирургичните ръбове на резекция. Като цяло, туморите, състоящи се от крибриформни и тубуларни структури, са по-малко агресивни от тези със солидни области, заемащи 30% или повече от площта на тумора. Наред с хистологичния тип, клиничният стадий на заболяването оказва значително влияние върху прогнозата. Според други изследователи опитите за потвърждаване на прогностичната стойност на „степента“ са се провалили. Прогностичната стойност на клиничния стадий и размера на тумора като най-постоянните фактори за клиничен изход при тези пациенти е преразгледана. Петгодишната преживяемост е 35%, но по-отдалечените резултати са значително по-лоши: от 80 до 90% от пациентите умират от заболяването след 10-15 години. Локалните рецидиви, според различни данни, се срещат в 16-85% от случаите на тези тумори. Рецидивът е сериозен признак за нелечимост. Засягането на лимфните възли е рядко срещано и варира от 5 до 25%, обикновено по-често при тумори, локализирани в субмандибуларния SG, което е по-вероятно да се дължи на директно разпространение на тумора в лимфния възел, а не на метастази. Отдалечени метастази се наблюдават в 25-55% от случаите на ACC, като най-често са засегнати белите дробове, костите, мозъкът и черният дроб. Само 20% от пациентите с отдалечени метастази оцеляват 5 или повече години.

Влиянието на периневралната инвазия върху преживяемостта е спорно. Широката радикална локална ексцизия със или без последващо облъчване е лечението на избор. Лъчетерапията самостоятелно или в комбинация с химиотерапия при лечението на рецидив и/или метастази има ограничен успех. Лъчетерапията обаче подобрява резултатите, когато се прилага локално върху микроскопска остатъчна болест. Стойността на химиотерапията при АКК е ограничена и изисква по-нататъшно проучване.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Епително-миоепителен рак на слюнчените жлези

Рак на слюнчените жлези, състоящ се от два клетъчни типа в различни пропорции, които обикновено образуват каналовидни структури. Двуфазната морфология е представена от вътрешен слой от лигавицата на канала - епителни клетки и външен слой от прозрачни миоепителни клетки. Код - 8562/3.

Синоними: аденомиоепителиом, светлоклетъчен аденом, богат на гликоген аденом, богат на гликоген аденокарцином, светлоклетъчен аденокарцином

Епително-миоепителният рак на слюнчените жлези се среща в 1% от всички тумори на слюнчените жлези. Жените са засегнати по-често - 2:1. Възрастта на пациентите варира между 13 и 89 години; пиковата честота се наблюдава във възрастовата група 60-70 години. В педиатричната практика са описани 2 случая на заболяването. Епително-миоепителният карцином се локализира най-често в големите слюнчени жлези, особено в паротидната слюнчена жлеза (60%), но могат да бъдат засегнати и малките слюнчени жлези на устната кухина, горните дихателни и храносмилателните пътища.

Клиничната картина на епително-миоепителния рак на слюнчените жлези е представена от безболезнен, бавно растящ тумор. Възникнал в малки слюнчени жлези, ракът на слюнчените жлези често улцерира, представяйки се като субмукозни възли с неясни ръбове. Бързият растеж и/или болката в лицевия нерв предполагат наличието на туморни области с ниска степен на диференциация.

Макроскопски, епително-миоепителиалният рак на слюнчените жлези се характеризира като мултинодуларно образувание с експанзивен модел на растеж по краищата и липса на истинска капсула. Повърхността на тумора е лобуларна и солидна. Възможно е да има кистозни кухини. Туморът на малките слюнчени жлези е слабо очертан от околните тъкани.

Хистологично, епително-миоепителиалният рак на слюнчените жлези има лобуларен модел на растеж със смесена - тубулна и солидна - структура. Папиларни и кистозни области могат да бъдат идентифицирани в 20% от случаите. Туморите на малки слюнчени жлези могат да инфилтрират околните тъкани. Улцерация на лигавицата, покриваща тумора, се наблюдава в приблизително 40% от случаите.

Патогномоничната хистологична характеристика на епително-миоепителния карцином е наличието на двуслойни дуктални структури. Вътрешният слой е образуван от един ред кубоидни клетки с плътна финозърнеста цитоплазма и централно или базално разположение на ядрата. Външният слой може да бъде представен от един или няколко слоя полигонални клетки с ясно очертани граници. Цитоплазмата има характерен светъл вид, а ядрото е леко ексцентрично, везикуларно. Двуслойният тип структура се запазва в кистозните и папиларните области, но плътните области могат да бъдат образувани изключително от светли клетки. Хиалинната базална мембрана, обграждаща лобулите на тумора, им придава органоподобен вид. Органните структури са с различни размери с каналчета в центъра, облицовани с много малки, кубоидни и безформени, тъмни епителни клетки. Ядрата им са големи, тъмно оцветени, съдържащи две или три ядърца. Цитоплазмата е оскъдна, митозите са редки. Тези клетки наподобяват междулобуларните канални клетки на нормалния СГ. Те съдържат малко органели и произвеждат малко секрет. PAS-позитивни, хиалинови, еозинофилни снопчета от материал, подобен на базална мембрана, обграждат дукталните структури и разделят светлите клетки в плътни области. Клетките на външния слой са богати на гликоген и други органели. Те показват миоепителна диференциация. Ядрата на светлите клетки са малки, овални или вретеновидни и са разположени близо до и успоредно на базалната мембрана. Има някои тумори, при които светлите клетки преобладават и тяхната плътна структура наподобява хипернефром, паратироиден аденом или светлоклетъчния тип ацинарноклетъчен карцином. Тези видове рак на слюнчените жлези преди това са били класифицирани като миоепителни аденоми или дуктални карциноми. Характерни са инфилтративен растеж и метастази.

Коагулативната некроза в централните части на туморните възли е рядка. В редки случаи могат да се наблюдават плоскоклетъчна метаплазия и вретеновидни клетки, както и онкоцитни промени в клетките на вътрешния слой на каналните структури.

Периневралната и съдовата инвазия са чести, а може да се наблюдава и инвазия в подлежащата кост.

В популацията от светлоклетъчни клетки, епително-миоепителният рак на слюнчените жлези може да се определи от 0 до 1-2 митози на зрително поле. Описани са редки случаи на дедиференциация.

Прогностично, рецидиви се наблюдават в приблизително 40%, а метастази - в 14% от случаите. Най-честата локализация на метастазите са шийните лимфни възли, белите дробове, черния дроб и бъбреците. До 10% от пациентите умират от заболяването и неговите усложнения. 5- и 10-годишната преживяемост е съответно 80 и 72%.

По-неблагоприятната прогноза е свързана с размера на тумора и бързия му растеж. Основният прогностичен фактор е състоянието на краищата на раната след ексцизия на тумора. При малки СГ прогнозата е по-лоша, което вероятно се дължи на трудностите, а понякога и на невъзможността за радикално отстраняване на тумора. Атипията влошава прогнозата, ако нейните признаци са налице в 20% или повече от туморните клетки. Анеуплоидията, високият митотичен индекс, зоните на дедиференциация предсказват по-лош изход, метастази и рецидиви се развиват при 70% или повече от пациентите.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Светлоклетъчен карцином на слюнчените жлези

Злокачествен епителен тумор, състоящ се от хомогенна популация от клетки, които имат оптически чиста цитоплазма при оцветяване с хематоксилин и еозин. Тъй като ракът на слюнчените жлези често има чист клетъчен компонент, светлоклетъчният карцином се отличава от тях по мономорфизма на светлата клетъчна популация и липсата на каквито и да е характеристики, характерни за други тумори на слюнчените жлези. Код - 8310/3.

Синоними: светлоклетъчен аденокарцином, хиалинизиращ светлоклетъчен карцином.

Светлоклетъчният карцином на слюнчените жлези може да бъде объркан с епително-миоепителен карцином, който дори е описан като светлоклетъчен карцином.

Пиковата честота е между 40 и 70-годишна възраст, туморът почти никога не се среща при деца. Няма полова предразположеност.

Светлоклетъчният карцином най-често се локализира в малките жлези на устната кухина. Най-често е засегнато небцето, въпреки че туморът може да се открие и в жлезите на лигавицата на бузите, езика, пода на устата, устните, ретромоларната и тонзиларната област.

Клинично, единственият постоянен признак е появата на подуване; болка и язви на лигавицата са много по-рядко срещани. Съобщава се, че туморът може да съществува при пациента от 1 месец до 15 години преди поставяне на диагнозата.

Макроскопски, ракът на слюнчените жлези, въпреки относително малкия си размер (обикновено не повече от 3 см в диаметър), туморът няма ясни граници и често се наблюдават признаци на инфилтрация на околните тъкани - слюнчени жлези, лигавица, меки тъкани, кости и нерви. Повърхността на разреза е сивкаво-белезникава.

Хистологично, светлоклетъчният карцином на слюнчените жлези се характеризира с равномерна популация от кръгли или полигонални клетки с прозрачна цитоплазма. В редки случаи малък процент от клетките имат бледа оксифилна цитоплазма. Ядрата са ексцентрично разположени, имат заоблена форма и често съдържат малки ядърца. С помощта на PAS реакцията е възможно да се открият различни количества гликоген в цитоплазмата на туморните клетки. Някои автори разграничават, според този признак, т. нар. „светлоклетъчен карцином, богат на гликоген“. При оцветяване с муцикармин, цитоплазмените муцини обикновено липсват. Туморните клетки образуват снопове, гнезда, твърди огнищни - дукталните структури липсват при светлоклетъчния карцином. Фигурите на делене са рядкост, но при някои тумори се наблюдават признаци на умерен ядрен полиморфизъм. При хиалинизиращия тип светлоклетъчен карцином стромата се състои от широки колагенови снопове, докато при други видове е представена от тънки фиброзни прегради, които могат да бъдат клетъчни или слабо колагенови. Светлоклетъчният карцином няма капсула и има характеристики на инфилтративен тумор.

Светлоклетъчният карцином на слюнчените жлези е имунохистохимично позитивен за цитокератин, поне фокално. Експресията на B-100 протеин, виментин, CPAP и актин е променлива. При наличие на хистологични и имунохистохимични признаци на миоепителна диференциация, туморът най-добре се класифицира като светлоклетъчен вариант на миоепителиом или миоепителен карцином.

Електронната микроскопия разкрива плътни връзки, десмозоми, тонофиламенти, микроворси и базална мембрана, т.е. признаци на дуктална диференциация.

Следователно, хистогенезата на светлоклетъчния карцином, потвърдена от ултраструктурни данни, е свързана с дуктална, а не с миоепителна диференциация.

Прогнозата за светлоклетъчен карцином е много добра. Малък брой тумори метастазират в регионалните лимфни възли и много по-рядко в белите дробове. Не са съобщени фатални случаи от това заболяване.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Муцинозен рак на слюнчените жлези

Рядък злокачествен тумор, състоящ се от епителни клъстери с големи езера от извънклетъчен муцин. Муцинозният компонент обикновено заема по-голямата част от туморната маса. Код - 8480/3.

Макроскопски, муцинозният рак на слюнчените жлези има нодуларна структура и слабо очертани граници. Разрезната повърхност е сивкаво-белезникава, съдържа множество кистозни кухини, пълни с вискозно желеобразно съдържимо.

Хистологично, ракът на слюнчените жлези се състои от неправилни гнезда и групи неопластични клетки, плаващи в пълни със слуз кистозни кухини, разделени от снопчета съединителна тъкан. Туморните клетки са с кубоидна, цилиндрична или неправилна форма, обикновено с прозрачна цитоплазма и централно разположени хиперхроматични ядра. Ядрата на туморните клетки могат да показват атипия, но фигурите на делене са много редки. Туморните клетки са събрани в групи (клъстери) и са склонни да образуват вторични лумени или непълни структури от дуктален тип. Слузообразуващите клетки могат да изградят папиларни структури, издаващи се в езера от слуз. Могат да присъстват и острови от туморно-слузообразуващи клетки от ацинарен тип. Вътреклетъчното и извънклетъчното слузесто съдържимо е PAS-позитивно и също се оцветява с Alcian blue и mucicarmine.

Имунопрофилът на муцинозните аденокарциномни клетки е панцитокератин, както и цитокератини 7, 8, 18 и 19, т.е. тези, които обикновено се намират в прост епител. В приблизително 10-20% от случаите се установява положителна реакция с цитокератини 4 и 13. Туморните клетки са отрицателни за експресията на цитокератини 5/6, 10, 14, 17 и гладкомускулен актин.

Електронната микроскопия разкрива множество слузести капчици с ниска електронна плътност в гъсто опакованата цитоплазма на туморните клетки. Откриват се и серозно-слузести капчици. От страната на клетките, обърната към лумена, могат да се видят произволно разположени микроворси.

Диференциалната диагноза за муцинозен аденокарцином включва мукоепидермоиден карцином на слюнчените жлези, богат на муцин вариант на дуктален карцином на слюнчените жлези и цистаденокарцином. При MC могат да се наблюдават слузни екстравазати, но самият тумор се състои от епидермоидни и междинни клетки. Цистаденокарциномът и AC имат кистозни кухини, покрити с епител, но езера от извънклетъчна слуз не са характерни за тези тумори.

По отношение на прогнозата, трябва да се отбележи, че муцинозният рак на слюнчените жлези не е чувствителен към лъчетерапия и има склонност към рецидив и метастази в регионалните лимфни възли.

Онкоцитен рак на слюнчените жлези

Характеризира се с пролиферация на цитоморфологично злокачествен онкоцитен и аденокарциноматозен структурен фенотип, включително неговите инфилтративни свойства. Този тумор може да възникне de novo, но обикновено се открива във връзка с вече съществуващ онкоцитом. Той метастазира и рецидивира и се определя като онкоцитен карцином, въпреки липсата на клетъчни характеристики на злокачественост. Код - 8290/3.

Макроскопски, ракът на слюнчените жлези има плътна консистенция, хомогенен е, няма капсула и на разрез е сив до кафяв и червено-кафяв на цвят, понякога с огнища на некроза.

Хистологично, онкоцитният рак на слюнчените жлези представлява огнища, островчета и гнезда от големи кръгли или многоъгълни клетки с деликатна гранулирана оксифилна цитоплазма и кръгло централно разположено ядро, често с ясно изразено ядро. Понякога се срещат и многоядрени клетки. В някои тумори могат да се срещнат дуктални структури с различен калибър. Туморните клетки образуват слоеве, колоновидности, трабекули и допълнително жлезисти и псевдожлезисти полета. Хиалинната строма на тумора е инфилтрирана с оксифилни гранулирани клетки. Онкоцитният рак на слюнчените жлези няма капсула и често инфилтрира съседни мускули, лимфни съдове и нерви. Характерни са клетъчна и ядрена атипия и полиморфизъм. Туморните клетки обхващат периневралните структури, инфилтрират тъкани, скелетни мускули и съдове. Те имат малка кератинизация или производство на муцин; PAS реакцията и реакцията на Alcian blue са отрицателни.

Ултраструктурните изследвания на Lee и Roth (1976) показват, че структурата на злокачествения онкоцитом не се различава от структурата на доброкачествения туморен вариант. Липсва само базалната мембрана, а междуклетъчните пространства понякога са разширени. Диагнозата на злокачествения онкоцитом се основава на наличието на дефект в капсулирането, локална, периневрална и съдова инвазия, регионални и отдалечени метастази.

Онкоцитната природа на клетките може да се определи чрез различни хистохимични методи за оцветяване, които разкриват митохондрии, както и чрез използване на имунохистохимичния метод с антимитохондриални антитела.

Имунохистохимичният метод помага за диференциране на онкоцитния карцином от доброкачествения онкоцитом. Използват се антитела Ki-67, алфа-1-антитрипсин.

Електронната микроскопия разкрива голям брой митохондрии, често с анормална форма и размер. Интрацитоплазмените пространства са покрити с микроворси, а също така присъстват и липидни капчици. Други ултраструктурни характеристики включват почти непрекъсната базална ламина, равномерно разположени десмозоми и анормални кристи в митохондриите.

Прогностично, онкоцитният рак на слюнчените жлези е силно злокачествен тумор. Характеризира се с множество локални рецидиви, наличие на регионални и отдалечени метастази. Очевидно най-значимият прогностичен фактор е наличието или отсъствието на отдалечени метастази.

Миоепителен карцином на слюнчените жлези

Тумор, състоящ се почти изключително от туморни клетки с миоепителна диференциация, характеризиращ се с инфилтративен модел на растеж и способност за метастазиране. Този тумор е злокачествен аналог на миоепителиома. Код - 8982/3.

Синоним: злокачествен миоепителиом.

Макроскопски, миоепителният рак на слюнчените жлези няма капсула, но може да расте като възел и да има много ясни граници. Размерът на тумора варира в широки граници - от 2 до 10 см. Повърхността на тумора на разреза има сивкаво-белезникав цвят, може да бъде лъскава. При някои тумори се виждат полета на некроза и кистозна дегенерация.

Относно разпространението на миоепителния карцином, трябва да се отбележи, че туморът може да засегне съседната кост. Възможна е периневрална и съдова инвазия. Регионалните и отдалечени метастази са редки, но могат да се появят по-късно, с напредването на заболяването.

Хистологично, миоепителният карцином на слюнчените жлези се характеризира с мултилобуларна структура. Клетъчният тип на миоепителния карцином отразява неговия доброкачествен аналог при миоепителиома. Туморните клетки често са вретеновидни, звездовидни, епителиоидни, плазмоцитоподобни (хиалинови) или, рядко, вакуолизирани в клетъчен модел тип „печатен пръстен“. Други тумори са склонни да имат увеличен клетъчен компонент, състоящ се от вретеновидни клетки, наподобяващи саркоми. Много рядко миоепителният карцином се състои от мономорфна популация от прозрачни клетки с миоепителни характеристики.

Туморните клетки могат да образуват солидни или туфтовидни структури, а типът структура може да бъде трабекуларна или ретикуларна. Но туморните клетки могат да бъдат отделени една от друга чрез обилна миксоидна или хиалинизирана строма. Може да се появи кистозна или псевдокистозна дегенерация. Могат да се открият малки области със сквамозна диференциация. Рядко миоепителният карцином на слюнчените жлези съдържа дуктални структури с лумени, покрити с нелуминални клетки. Тумор, състоящ се от сравнително голям брой дуктални структури, покрити с голям брой истински луминални клетки, не трябва да се включва в категорията на „чиста“ миоепителна неоплазма.

В рамките на един и същ тумор се откриват различни типове структура и различни типове клетки. Всъщност, повечето миоепителни карциноми са по-малко мономорфни от доброкачествените миоепителиоми. Те могат също да показват повишена митотична активност. Може да се забележи и клетъчен полиморфизъм, както и да се открие некроза. Основното изискване за установяване на диагнозата обаче е откриването на признаци на инфилтративен и деструктивен растеж и именно това е свойството, което отличава миоепителния карцином от доброкачествения миоепителиален тумор.

Смята се, че миоепителният рак на слюнчените жлези може да възникне de novo, но трябва да се подчертае, че в половината от случаите той се развива от предишен плеоморфен аденом или доброкачествен миоепителиом, особено от рецидивиращ.

Генетичните изследвания са разкрили редки аномалии в този тумор - приблизително 25% от случаите, главно под формата на различни хромозомни аберации. Най-честите промени са в хромозома 8.

Миоепителният карцином на слюнчените жлези е тумор с агресивен модел на растеж, а клиничните резултати от лечението му са променливи. Приблизително 1/3 от пациентите умират от това заболяване, друга трета страдат от рецидиви на тумора, често повтарящи се, и накрая, още една трета се излекуват напълно. Изразеният клетъчен полиморфизъм и високата пролиферативна активност корелират с лоша прогноза. Няма разлики в клиничното поведение на миоепителни карциноми, растящи de novo, и тези, които се развиват от плеоморфни аденоми и доброкачествени миоепителиоми.

Молекулярно-генетичните методи показват хромозомни аномалии при миоепителни карциноми в 20-25% от случаите, най-често свързани с промени в хромозома 8.

Рак на слюнчените жлези от плеоморфен аденом

Дефинира се от настоящата класификация на СЗО като „плеоморфен аденом, от който е възникнал злокачествен тумор“. Код - 8941/3.

Синоними: рак на слюнчените жлези от доброкачествен смесен тумор, рак при плеоморфен аденом, злокачествен смесен тумор.

Макроскопски, ракът на слюнчените жлези изглежда като ясно очертан възел, има капсула, която на някои места може да бъде дефектна, инфилтрирана или разрушена от туморни маси. Средният размер на карцинома от плеоморфен аденом обикновено е два пъти по-голям от този на неговия доброкачествен аналог, вариращ, според различни източници, от 1,5 до 25 см. Туморът няма ясни граници, могат да бъдат изразени признаци на инвазивен растеж. Понякога карциномът от плеоморфен аденом има ясни граници, расте под формата на белег или изглежда напълно капсулиран.

На разрез повърхността на тумора е плътна, наподобяваща смесен тумор, но има огнища на кръвоизлив, кистозна дегенерация и некротични области, характерни за злокачествен тумор.

Хистологично, ракът на слюнчените жлези има вид на плеоморфен аденом с компоненти на структурата на различни карциноми. Зоните на растеж имат вид на солиден, жлезист карцином или епидермоиден карцином, но най-често е необходимо да се диференцира от аденокарцином и плоскоклетъчен карцином. На някои места ракът на слюнчените жлези се диференцира като плоскоклетъчен епител, приемайки картината на първичен мукоепидермоиден карцином със средна и висока степен на злокачественост. Освен това, жлезистият карцином е склонен да образува папиларни, кистозни или трабекуларни структури.

Злокачествената трансформация на плеоморфния аденом се характеризира с появата на хиперхроматични, цитологично различими епителни клетки в хиалинната строма. Клетките инфилтрират и разрушават структурата на плеоморфния аденом, улавяйки нерви и съдове. На някои места туморът има доброкачествен характер, но клетъчният полиморфизъм и митотичните фигури в други области показват злокачествен характер.

В някои случаи преобладава миксоидното вещество, хондроидните гнезда се състоят от големи хиперхромни хондробласти, смесени с епителния компонент на плеоморфния аденом в различни пропорции. Хондроидните и миксоидните зони могат погрешно да бъдат оценени като елементи на аденокарцином. Срещат се области на некроза, кръвоизлив и калцификати.

В някои области в стромата се виждат вретеновидни клетки с удължени ядра и обикновено оскъдна цитоплазма. Вретеновидните клетки са дифузно разпределени или смесени с гигантски клетки, образувайки псевдосаркоматозни области.

Хистологично, съотношението на доброкачествените и злокачествените компоненти в тумора варира значително от случай на случай. Понякога е необходимо внимателно изследване на целия материал, за да се открие доброкачественият компонент, който в някои случаи може изобщо да не бъде открит. Въпреки това, ако има документални доказателства за хирургично отстранен плеоморфен аденом на същото място, туморът все пак трябва да се класифицира като карцином от плеоморфен аденом.

Злокачественият компонент на плеоморфния аденомен карцином най-често е слабо диференциран аденокарцином (като дуктален карцином на SG или NDC) или недиференциран карцином. Въпреки това, може да се наблюдава всякаква форма на рак на SG.

Най-надеждният диагностичен критерий е инвазивният и деструктивен растеж на тумора. Ядрената атипия и хиперхромазия са често срещани, но понякога има видове карцином от плеоморфен аденом, при които атипията е минимална. Този признак - атипия - определя "степента" на тумора и най-съществено влияе върху прогнозата. Обикновено присъстват некротични полета, а митозите също се откриват лесно.

Ракът на слюнчените жлези от плеоморфен аденом трябва да се раздели на неинвазивен, минимално инвазивен (инвазия под 1,5 мм в „екстракапсуларни“ тъкани) и инвазивен (инвазия на тумора над 1,5 мм в околните тъкани). 

Първите две групи имат много добра прогноза, докато третата е много съмнителна. Разграничението между инвазивен и неинвазивен плеоморфен аденомен карцином се основава на откриването на признаци на инвазия на тумора в околните тъкани.

Недиференцираният рак на слюнчените жлези по морфологична картина е злокачествен епителен тумор от кръгли или вретеновидни клетки, който не може да бъде причислен към никоя от групите тумори на слюнчените жлези. Този рак на слюнчените жлези няма структури и признаци на функционална диференциация. Микроскопски се разграничават подтипове на рака в зависимост от типа на клетката. Понастоящем подтиповете на недиференцирания рак се считат за самостоятелни видове.

Ракът на слюнчените жлези се състои от кръгли, малки до средно големи анапластични клетки, разположени на слоеве или гнезда, разделени от фиброзна хиалинова строма. Има и кръгли, еднородни клетки, разположени свободно в стромата, наподобяващи злокачествен лимфом или ретикулосарком. Това е така нареченият солиден глобуло-клетъчен карцином на слюнчените жлези.

Вретеновидният тип тумор е представен от малки или средно големи вретеновидни клетки, обединени в групи или редове, които допълнително са преплетени помежду си. Понякога се наблюдават гигантски клетки. Туморът наподобява вретеновидноклетъчен саркома или герминативна миоматозна тъкан, но клетките са способни на диференциация. Има митози, некротични зони. Стромата е оскъдна и обикновено хиалина. Този вариант на тумора може да е подобен на дребноклетъчен карцином, описан от Koos et al. през 1972 г.

Полиморфонуклеарният карцином на слюнчените жлези се състои от анапластични клетки с различни размери и форми, дифузно разпръснати в засегнатата област. Туморната строма е рехава и хиалина. Туморните клетки инфилтрират тъканите, разпространяват се в съседни структури, проникват в съдове и периневрални пространства.

Лимфоепителен карцином на слюнчените жлези

Недиференциран рак на слюнчените жлези, придружен от изразени ненеопластични лимфоплазмоцитни инфилтрати. Код - 8082/3.

Синоними: лимфоепителен рак на слюнчените жлези, злокачествен лимфоепителен тумор, недиференциран рак с лимфоидна строма, недиференциран рак, рак от лимфоепителен тумор.

Като вариант на недиференциран рак, някои го считат за злокачествен аналог на доброкачествена лимфоепителна лезия, други - за слабо диференциран плоскоклетъчен карцином с лимфоидна строма.

Макроскопски, ракът на слюнчените жлези може да бъде ясно ограничен или да има изразени признаци на инвазия в околната тъкан на жлезата и съседните меки тъкани. Туморните възли имат плътна консистенция и размери от 1 до 10 см (средно 2-3 см).

Хистологично, ракът на слюнчените жлези расте под формата на инфилтративни огнища, снопчета, островчета, разделени от лимфоидна строма. Туморните клетки имат неясни граници, светла оксифилна цитоплазма и овално ядро с форма на мехурчета с ясно видим нуклеолус. Ядрата обикновено варират умерено по размер, въпреки че в редки случаи са напълно мономорфни. Некротични полета и многобройни митотични фигури обикновено се откриват лесно. Понякога туморните клетки имат „пухкава“ и вретеновидна форма и образуват характерни снопчета. Понякога се наблюдават огнища на плоскоклетъчна диференциация под формата на увеличаване на обема на оксифилната цитоплазма на туморните клетки и поява на неясно изразени междуклетъчни мостове.

Ракът на слюнчените жлези е гъсто инфилтриран с лимфоцити и плазматични клетки, често с образуване на реактивни лимфоидни фоликули. Лимфоидният компонент може да бъде толкова силно изразен, че да маскира епителния характер на тумора. В някои случаи хистиоцитите се откриват в голям брой в туморните островчета, създавайки картина на така нареченото „звездно небе“. Други непостоянни характеристики включват образуването на „неказеозни“ грануломи със или без гигантски многоядрени клетки, амилоидни отлагания, образуване на кисти в островчетата на някои тумори, периневрална или лимфоваскуларна инвазия.

Туморните клетки са имунореактивни към панцитокератин и EMA. Лимфоидните клетки са смес от Т и В клетки. Електронната микроскопия разкрива признаци на плоскоклетъчна диференциация под формата на десмозоми и тонофиламенти.

В туморните клетки, FISH или CISH методите могат да открият вирусна РНК и ДНК, принадлежащи към вируса на Епщайн-Бар. Имунохистохимичното определяне на мембранния протеин 1 на вируса на Епщайн-Бар е по-променливо.

Диференциалната диагноза на рака на слюнчените жлези включва метастази на недиференциран рак, злокачествен лимфом, лимфоепителен сиаладенит, лимфаденом и едроклетъчен недиференциран рак. При лимфоепителния сиаладенит няма изразена клетъчна атипия, налична е базална мембрана, няма десмопластична стромална реакция и няма връзка с инфекция с вируса на Епщайн-Бар. Лимфоидният карцином се характеризира с повече или по-малко изразено образуване на жлезисти структури, липса на клетъчна атипия, липса на десмопластична строма и липса на връзка с инфекция с вируса на Епщайн-Бар. Повечето лимфоепителни карциноми растат de novo, но понякога могат да се развият в лимфоепителен сиаладенит (наричан преди миоепителен сиаладенит). Съобщава се за фамилна предразположеност към лимфоепителен карцином на слюнчените жлези при доминантно наследен трихоепителиом, който вероятно е свързан с общи супресорни гени.

Лимфоепителен карцином

Рядък тумор, представляващ по-малко от 1% от всички тумори на стомашно-чревния тракт. Съществува расова предразположеност към заболяването: ескимосите в арктическите райони (Гренландия, Канада, Аляска), югоизточни китайци и японци са по-често засегнати. Племето ескимо-инуити има най-висока честота на стомашно-чревни тумори в света, повечето от които са лимфоепителен карцином. Леко преобладаване на жените, често засягане на паротидната жлеза, по-често наблюдение на напреднали стадии на заболяването и, вероятно, по-агресивен клиничен ход на заболяването - всичко това се отбелязва при инуитите. Възрастта на пациентите с лимфоепителен карцином варира в широки граници - 10-90 години, като най-често са засегнати хора на възраст 40-50 години.

Етиологично, ракът на слюнчените жлези в почти 100% от случаите е свързан с лимфоепителен карцином на слюнчените жлези с вируса на Епщайн-Бар в ендемични райони, което предполага важна роля на този вирус в онкогенезата. Серологичното изследване разкрива повишени титри на антитела към капсидния и/или ядрения антиген на вируса на Епщайн-Бар при повече от 50% от пациентите с лимфоепителен карцином в ендемични райони. При пациенти от неендемични райони вирусът на Епщайн-Бар се открива рядко. Тези данни показват цял комплекс от взаимодействия на етнически, географски и вирусни фактори в патогенезата на лимфоепителния карцином на слюнчените жлези.

Локализацията на лимфоепителния карцином в 80% от случаите е свързана с паротидния жлезен канал, следван от субмандибуларния жлезен канал. Рядко лимфоепителният карцином се среща в малкия жлезен канал на устната кухина и орофаринкса.

Клинично, лимфоепителният карцином представлява уголемяване на паротидния и субмандибуларния скротум, често дългогодишно, но с внезапен бърз растеж. Болката може да липсва. В напреднали стадии туморът може да е слят с околните тъкани или кожата. Засягане на лицевия нерв се наблюдава в не повече от 20% от случаите. Метастази в лимфните възли се наблюдават в 10-40% от случаите. Няма клинични или серологични данни, потвърждаващи връзката на заболяването със синдрома на Сьогрен.

Тъй като лимфоепителният карцином на слюнчените жлези е морфологично неразличим от назофарингеалния карцином (който е много по-често срещан), важно е също така да се получи и изследва назофарингеална биопсия, преди да се потвърди първичният характер на тумора като лимфоепителен карцином на слюнчените жлези.

Лимфоепителният карцином на слюнчените жлези има склонност към метастатично разпространение в регионалните лимфни възли. В приблизително 20% от случаите се откриват отдалечени метастази, като най-честите локализации са белите дробове, черният дроб, костите и мозъкът. Характерната лимфоплазмоцитна инфилтрация, наблюдавана при първичния тумор, може да е слаба или да липсва при метастази.

Прогностично, при пациенти с комбинирано лечение (хирургично лечение с лъчетерапия), 5-годишната преживяемост достига 75-86%, въпреки възможността за локален рецидив. Основният и най-значим прогностичен фактор е стадият на заболяването. Правени са опити за класифициране на „степента“ на лимфоепителния карцином в зависимост от броя на митозите и степента на клетъчен полиморфизъм, но понастоящем няма такава система за подразделяне на лимфоепителния карцином по степен на злокачественост, която би била общоприета или дори широко използвана.

Дребноклетъчен карцином на слюнчените жлези

Рядък рак на слюнчените жлези, характеризиращ се с пролиферация на малки анапластични клетки с оскъдна цитоплазма, деликатен ядрен хроматин и незабележими ядра. Код - 8041/3.

Синоними: дребноклетъчен недиференциран рак на слюнчените жлези, дребноклетъчен анапластичен рак, овесеноклетъчен карцином, невроендокринен рак.

Дребноклетъчният рак на слюнчените жлези представлява по-малко от 1% от всички тумори на слюнчените жлези и приблизително 2% от злокачествените тумори на слюнчените жлези. Повечето пациенти са над 50-годишна възраст при поставяне на диагнозата, но туморът е описан и при по-млади индивиди. Този тумор засяга мъжете малко по-често.

Локализацията на тумора е свързана с големи и малки СГ и най-често се открива в паротидната СГ.

Клинично, пациентите с рак на слюнчените жлези се оплакват от безболезнен, бързо растящ тумор в продължение на няколко месеца. Уголемени шийни лимфни възли и парализа на лицевите мускули са чести находки. Паранеопластичният синдром, свързан с производството на ектопични хормони, не е типичен.

Макроскопски, дребноклетъчният карцином на слюнчените жлези е плътен тумор с неясни граници, често с признаци на инфилтрация на съседния паренхим на слюнчените жлези и съседните меки тъкани. Туморът обикновено е със сивкав или белезникав цвят, обикновено с области на кръвоизлив и некроза.

Хистологично, дребноклетъчният карцином на слюнчените жлези се характеризира с фасцикули, гнезда с неправилна форма, състоящи се от анапластични клетки и променливо количество фиброзна строма. Гнездата от туморни клетки могат да образуват палисадни структури по периферията на тумора. Понякога се наблюдават розеткоподобни структури. Туморните клетки обикновено са 2-3 пъти по-големи от зрелите лимфоцити и имат кръгло или овално ядро с оскъдна цитоплазма. Понякога се срещат единични полигонални и големи клетки. Хроматинът в ядрата е деликатен, а ядърцата са незабележими или липсват. Клетъчните граници са слабо дефинирани и често се наблюдава „наслояване“ на ядра едно върху друго. Откриват се множество митотични фигури. Туморът може да има малки и редки огнища на дуктална диференциация. Описани са и огнища на плоскоклетъчна диференциация. Често срещано явление са обширни области на некроза, кръвоизлив и признаци на периневрална инвазия.

Дребноклетъчен карцином на слюнчените жлези като цяло има неблагоприятна прогноза: локални рецидиви и отдалечени метастази се срещат при повече от 50% от пациентите. Метастазите в регионалните лимфни възли на шията са по-рядко срещани от отдалечените метастази. 5-годишната преживяемост при дребноклетъчен карцином варира от 13 до 46%, според различни автори. Преживяемостта е дори по-ниска при пациенти с първичен тумор по-голям от 3 см, отрицателно оцветяване за цитокератин 20 и намалена имунореактивност към невроендокринни маркери.