Слюннокаменна болест

Слюнчените каменни заболявания (синоними: калциев сиаладенит, сиалолитиаза) са известни от дълго време. Така че дори Хипократ е свързал болестта с подагра. Терминът "болест на слюнчените камъни" беше въведен от L.P. Лазаревич (1930 г.), тъй като счита за процес на образуване на камъни в слюнчените жлези като болест.

Преди това болестта на слюнчените камъни (SCD) се считала за рядко заболяване. През последните години се установи, че СКП е най-честата болест сред цялата патология на слюнчените жлези; от своя дял, според различни автори, е от 30 до 78%.

Най-често камъкът се локализира в субмундибуларните (90-95%), рядко-паротидните (5-8%) слюнчените жлези. Много рядко се наблюдава образуване на камъни в сублингвалните или малките слюнни жлези.

Не са наблюдавани различия в честотата на възникване на болестта на слюнчените камъни въз основа на пола, докато в същото време заболяването се наблюдава 3 пъти по-често сред градските жители, отколкото сред селското население. Децата рядко се разболяват.

[1], [2], [3]

Причини за болестта на слюнчените камъни

Слюнчените каменни заболявания са политиологично заболяване. Понастоящем са известни отделни връзки на неговата патогенеза. Както е известно, до нормата в слюнчените жлези има постоянно образуване на микроалифаталити, които с ток от слюнка свободно се измиват в устната кухина.

В сърцето на каменната формация (Afanasyev VV, 1993) се крие присъствието. Вродени промени в слюнчените жлези на местната разширяване тип (ектазия) канали с различни калибри и специален топография главна тръба като прекъсната линия с остри завои, която се образува в смятане. В тези разширени участъци на каналите, когато секреторната активност на жлезата е нарушена от вида на хипосалия, слюнката и микро тъканите се натрупват и забавят. Допълнителни фактори, допринасящи за образуването на слюнчените камъни и водещи до нарастване на смятането, са: наличието на нарушение на минералите, главно фосфорно-калциевия метаболизъм; хипо- или авитаминоза А; въвеждането на бактерии, актиномицети или чужди тела в канала на слюнчената жлеза; дълготраен хроничен сиаладенит.

Рядкото образуване на камък в паротидната жлеза се дължи на факта, че неговата секреция съдържа статихрин, който е инхибитор на утаяването на калциев фосфат от слюнката.

Слюнчените камъни, както всички органоминерални агрегати в човешкото тяло, се състоят от минерални и органични вещества: преобладават органични вещества, които възлизат на 75-90% от общата маса. Аланин, глутаминова киселина, глицин, серин и треонин са преобладаващи в аминокиселинния състав на слюнчените камъни. Такъв състав на органичния компонент обикновено е сходен с този в зъбните камъни. В центъра на камъка често има ядро, представено от органична материя, слюнни тромби, изчерпан епител на канал, актиномицети и натрупване на левкоцити. Понякога чужди тела служат като такова ядро. Ядрото на камъка е обградено от пластова (ламеларна) структура, в която са разположени сферичните тела. Наличието на стратификация в слюнчените камъни може да се свърже с ежедневни, ежемесечни, сезонни и други ритми в човешкото тяло.

[4], [5], [6], [7]

Симптоми на болестта на слюнчените камъни

Симптомите на болестта на слюнчените камъни зависят от стадия на заболяването, формата и местоположението на слюнчените камъни, състоянието на тялото и други фактори.

Основните и характерните симптоми на ptyalolithiasis са болка и подуване в засегната слюнчените жлези по време на хранене или с пикантни и солени храни, този симптом се нарича "слюнчените колики." Симптомът на болката е водещ в клиниката на заболяването. В литературата се описва случай на опит за самоубийство поради болката, която пациентът е имал.

В зависимост от местоположението, формата и степента на подвижност на камъка, болката може да има различен характер. Ако камъкът е неподвижен и не пречи на изтичането на слюнката, поради наличието на един или повече канали на повърхността му, тогава болката може и да не е. Такъв камък се нарича без звук.

В началния стадий на болестта на слюнчените камъни в продължение на дълъг период от време болестта се развива асимптоматично. Камъкът се открива случайно, чрез рентгенографско изследване на пациента за някаква одонтогенна болест. Първите симптоми на заболяването се появяват, когато изтичането на слюнка по време на хранене, особено кисели и остри ("слюнчен колики"), се нарушава. Пациентите съобщават периодично появата на плътен болезнен оток в областта на засегнатата слюнка. Появата на болка по време на хранене е свързана с опъване на каналите на жлезата поради запушването им с камък, което предотвратява изтичането на слюнка в устата. След като се ядат, болката и подуването постепенно потъват, а тайната на брачния вкус се разпределя в устната кухина. Понякога болката е пароксизмална и не зависи от приема на храна. "Салиевият колик" може да бъде с различна интензивност.

Задържането на секрецията се наблюдава, когато камъкът се намира в подмандибуларните и паротидните канали или в интравигналните канали. Секрецията трае от няколко минути до няколко часа и дори един ден. След това постепенно преминава, но се повтаря по време на следващото хранене. Увеличеното желязо при палпация е безболезнено, меко; Когато камъкът се намира в жлеба, има място за уплътняване. С двустранно палпиране, но под мандибуларния канал, може да се намери малък ограничен печат (камък). Слъзната мембрана в устната кухина и в устата на канала може да бъде без възпалителни промени.

При изследване на канала в случай на камък в предния и средния участък на субмундибуларния канал се определя грубата повърхност на камерата.

Ако в началния стадий на заболяването пациентите не се консултират с лекар за дълго време, възпалителните явления се увеличават и болестта преминава в клинично изразен стадий.

По време на този период на заболяването, в допълнение към симптомите на задържане на слюнката, има признаци на обостряне на хроничния сиаладентит.

Експарвацията на процеса в присъствието на камък в канала или жлезата при някои пациенти може да бъде първото проявление на болестта, тъй като камъкът не винаги е пречка за изтичането на слюнка.

В този случай симптомите на "слюнчените колики" може да не са такива.

Пациентите се оплакват от появата на болезнено подуване в хиоидни или букални зони, в зависимост от засегнатата жлеза, затруднено хранене, повишаване на телесната температура до 38-39 ° C, общо неразположение. При външен преглед на пациента се открива подуване в областта на съответната жлеза. При палпация се определя острата заболеваемост в областта на жлезата. Понякога има признаци на периаденит, докато подуване на подуване се появява в обиколката на жлезата. При изследване на устната кухина, от съответната страна се определя хиперемия на лигавицата на лигавицата или устните. При палпация е възможно да се определи плътна болезнена инфилтрация по канала. С двумерно палпиране под долночестотния канал може да се направи сонда под формата на нишка. В резултат на значителна инфилтрация на стените на каналите, не винаги е възможно да се установи наличието на камък чрез палпация. В този случай в хода на канала се открива по-уплътнена болезнена област на мястото на калкулацията. Когато се приложи налягане върху жлезата или палпацията на канала, особено след като се сондира, мукопурулната тайна или дебела гной се отделя от устата (често в значително количество).

Симптоми на болестта на слюнчените камъни в късния етап

Понякога при анамнезата има индикация за повтарящо се екзацербация. При всяко влошаване на процеса се развиват промени в жлезата и болестта преминава в късния етап, в който се изразяват клиничните признаци на хронично възпаление. Пациентите се оплакват от постоянно подуване на слюнчените жлези, мукопурулен изхвърлянето от канала, рядко признаци на "слюнчен колики". При някои пациенти, жлезата се стяга постепенно, без многократно обостряне и задържане на слюнката. При изследването е възможно да се установи оток, ограничен от външната страна на жлезата, плътна, безболезнена при палпация. От отделящия се канал в масажирането на жлезата се отделя секретна слуз с гнойни примеси; устата на канала е разширена. При палпиране по време на курса на паротидния или субмундибуларния канал, уплътняването му се установява поради изразен сиалодохит. Понякога е възможно да се определи камъкът чрез наличието на значително уплътняване в канала и дали жлезата и едновременното появяване на болка, бодейки. При изследването се определя намаляването на секреторната функция на засегнатата жлеза. Цитологични картина се характеризира с клъстери от частично дегенерирани неутрофили, умерено количество на ретикулоендотелната клетки, макрофаги, моноцити, а понякога - колонни епителни клетки в възпалително състояние метаплаза; наличието на сквамозни епителни клетки. Понякога са определени клетки на чаша. При значително намаляване на функцията на слюнчените жлези в съдържанието на лигавицата, могат да бъдат намерени клетъчни клетки. Когато камъкът се намира в жлезата, в допълнение към тези клетки се намират кубични епителни клетки.

Класификация на болестта на слюнчените камъни

В клиничната практика най-удобна е класификацията, предложена от IF. Ромачева (1973 г.). Авторът изтъква три етапа на развитие на болестта:

1. начален, без клинични признаци на възпаление;
2. клинично проявено, с периодично обостряне на сиаладенити;
3. късно, с тежки симптоми на хронично възпаление

Сцената се определя от особеностите на клиничната картина и резултатите от допълнителните изследователски методи. Особено внимание се отделя на функционалното състояние на слюнчената жлеза и тежестта на патологичните промени в нея.

[8]

Диагностика на болестта на слюнчените камъни

Като признание ptyalolithiasis е важно не само да се установи наличието, местонахождението, размера и конфигурацията на камъните, но и идентифициране на причината за образуване на камъни, и него и връщане на болестта условия предразполагащ. В същото време е необходимо да се определи функционалното състояние на слюнчените жлези.

За диагностициране на болестта на слюнчените камъни се използват общи, частни и специални методи.

Важен анамнестичен признак на болестта на слюнчените камъни е увеличаването на слюнчените жлези по време на хранене. С бимануално палпация понякога е възможно да се определи дебелината на камъка в подчелюстната жлеза или в хода на нейното течение. Малките камъни се изследват само близо до устието на канала. Подмандибуларна канал трябва да се напипва като движите пръстите отзад напред, така че да не изпадне предполагаемото смятане в vnutrizhelezisty отдел канал Ако камъкът се намира в предната част на паротидната канал, тя се напипва от лигавицата на устата; с предварителна маса и локализация, тя може да бъде открита от кожата.

Когато бимануално палпация на уплътнението на жлеза може да се определя не само от присъствието на камък, но в хронична инфекция, flebolity, възпаление на лимфните възли, амилоидоза, полиморфна аденом.

Проучването на канала ви позволява да идентифицирате камъка и да определите разстоянието до него от устата. Противопоказания за звука (поради възможната перфорация на стената на канала) е наличието на обостряне на сиаладенити. За сондиране се използват слюнкови сонди с различни диаметри. Те имат гъвкава работна част и различен диаметър, което значително улеснява звука и позволява да се определи диаметърът на устата на отделителния канал.

Водещата роля при разпознаването на слюнчените каменни заболявания принадлежи на лъчевите методи на изследване (рентгенова дифракция, сиалография и др.). Обикновено изследването започва с преглед на рентгенова снимка на жлезата. Проучвателната радиография на паротидната жлеза се осъществява в пряка проекция. В страничната проекция слюнченият камък може да бъде трудно откриваем поради налагането на сенките на костите на черепа. За радиография предната паротидната канал рентгенов филм се поставя в устната кухина в устата, и рентгеновите лъчи е насочена перпендикулярно на бузата.

За рентгенографиране на подмандибуларната жлеза използвайте странична проекция или метод, предложен от V.G. Гинзбург през 1930., При което фолиото се нанася върху кожата в подчелюстната региона на засегнатата страна и рентгенови лъчи при максимално отворено устата е насочен надолу и към засегнатата жлеза между горните и долните челюсти. За идентифициране на камък в предната подчелюстната канал с помощта на рентгенография етаж на устата, предложеният AA Kyandskim.

За идентифициране слюнчените камък, който се намира в задната част подчелюстната канал се използва за рентгенови изследвания на тъкани подреждане етаж на устата. За този пациент преди изследване третира лигавицата на мекото небце 10% лидокаин, рентгенов филм поставя в устата между зъбите докато опре мекото небце, пациентът опира на главата му назад, и рентгенова тръба е разположен върху гръдния кош на пациента на засегнатата страна. С помощта на тази техника е възможно да се идентифицира камък, намиращ се в вътрешната част на субмундибуларния канал.

Не винаги е възможно да се открият сенки от конкрети върху изследваните рентгенови лъчи. Често сянката на камъка се наслагва върху костите на лицевия скелет. В допълнение, камъните могат да бъдат рентгенов контраст или нисък контраст, в зависимост от техния химичен състав. Представено от I.F. Romacheva (1973), V.A. Balode (1974), радиоактивни слюнчени камъни се срещат в 11% от случаите.

Подобряване на диагностиката и идентифициране на камъка VG. Гинзбург предложи сиалограма. За силографията е по-добре да се използват водоразтворими радиоактивни вещества (омнипак, тразограф, урографин и др.), Тъй като те по-малко увреждат жлезата. Сиалиграфия прави възможно идентифицирането на радиоактивни слюнчени камъни, които на сиалограмите изглеждат като дефекти при пълненето на канала.

На сиалограма се установява еднакво разширение на каналите назад от мястото на камъка. Контурите на каналите са равномерни и ясни в началния период на заболяването; колкото е по-голям броят на екзацербациите, претърпени от пациента, толкова по-деформирани са каналите. Каналите на жлезите от I-III поръчки могат да бъдат увеличени, деформирани и прекъснати. Понякога контрастната среда запълва тръбите неравномерно. Паренхимът на жлезата не е ясно определен или определен в зависимост от етапа на процеса. В случай на рентгенов контрастен камък, той се открива като дефект на пълнене.

Ехосиолографията се основава на различни степени на абсорбция и отражение на ултразвукови вълни от различни тъкани. Камъкът отразява ултразвуковите вълни, създавайки картина на акустична сянка или звукова писта, чиято широчина може да се прецени според нейния размер.

[9], [10], [11], [12]

Патоморфологично изследване

Цитология секреция в случай на място камък на желязо cytograms полиморфонуклеарни левкоцити преобладават част може nekrobiologicheskogo фрактура, голям брой на еритроцитите, което показва дуктален епителен камък нараняване. Цилиндричният епител се открива чрез натрупвания и отделни проби, клетки от плосък епител - в умерено количество. Когато мястото на камък клетка състав въздуховоди секрети значително по-бедни, не цилиндричен епител е, има по-големи плоскоклетъчен клетки. С изострянето на процеса, независимо от местоположението на камъните, броят на клетъчните елементи се увеличава. Данните от цитологичното изследване на секрецията на жлезата трябва да бъдат сравнени с данните от други методи на изследване.

Обичайна и многопирална компютърна сиалотомография се използва за идентифициране и установяване на пространственото разположение на слюнчените камъни, което е необходимо при избора на метод за лечение. Компютърната сиалотомография може да открие и камъни с радиоактивност. Съвременната компютърна томография ви позволява да създадете триизмерен модел на тъкани с определена плътност.

Диференциалната диагноза трябва да се извършва ptyalolithiasis nekalkuleznogo с остър и хроничен сиалоаденит, тумори на слюнчените жлези, кисти, лимфаденит, тумор на костта на долната челюст, flebolity, petrifikatami лимфни възли туберкулоза и др. Типичната история и данните физическа проверка в повечето случаи, на точна диагноза.

Лечение на болестта на слюнчените камъни

Лечението на болестта на слюнчените камъни е не само за отстраняване на камъните, но и за създаване на условия, които предотвратяват възстановяването на камъните.

Местоположението на слюнчените камъни в интрацеребралните канали често е причината, поради която лекарите премахват слюнчените жлези заедно с камъните.

Операцията за отстраняване на слюнчените жлези, особено на паротидната жлеза, е доста трудна задача; тя е свързана с риска от усложнения като нараняване на клоните на лицевия, езиковия и хиоидния нерв, оставяйки камъка в култовия канал или в околните тъкани. Слабо бандираният пън от канала може да служи като източник на инфекция.

Известно е, че слюнчените жлези играят важна роля в човешкото тяло, като орган на секрецията на екзокринна и ендокринната. След изваждането на една от най-големите слюнчените жлези, функцията му не се възстанови за сметка на други. Проучванията показват, че след отстраняването на слюнчените жлези, особено подчелюстната, развиват различни заболявания на стомашно-чревния тракт като гастрит, колит, стомашно, холецистит, и др. Следователно, изтребване на слюнчената жлеза при пациенти с ptyalolithiasis нежелателно.

Консервативното лечение на пациенти със заболяване на слюнчените камъни е неефективно и се използва основно за местоположението на малки камъни близо до устата на канала. За тази цел на пациента са предписани вещества, които стимулират слюноотделяне. По този начин малки камъни могат да бъдат изхвърляни от ток от слюнка в устната кухина. Целта на слюнчените препарати трябва да се комбинира с предварително цъфтене на канала.

Някои автори препоръчват следната техника, наречена "провокативен тест". При малки размери на камъните (0,5-1,0 mm) пациентът получава 8 капки от 1% разтвор на пилокарпин хидрохлорид в него. В същото време носеше устата на отделителния канал със слюнчен чадър колкото е възможно по-голям и го остави в канала като запушалка за 30-40 минути. Сондата се отстранява. По това време от разширената уста на канала се отделя голямо количество секрет и заедно с него може да се открои малък камък. Този метод обаче рядко успява.

I.I. Cecina (2010) разработи метод за консервативно лечение на болестта на слюнчените камъни. Авторът препоръчва инжектиране на 0.5-1.0 ml от 3% разтвор на лимонена киселина в отделящия се канал на слюнчените жлези дневно в продължение на 10 дни. В същото време на пациента се предписва следния медицински комплекс: Kanefron H 50 капки 3 пъти на ден; 3% разтвор на калиев йодид на супена лъжица 3 пъти на ден; инфузия на билкови кълнове на 1/4 чаша 3 пъти на ден. Процесът на лечение е 4 седмици. През последната седмица на лечение, приемането на 3% разтвор на калиев хлорид в устната кухина се заменя с ултра бърза фонофореза. Курсовете се повтарят след 3 и 6 месеца. Според И. И. Чечина, камъните с малък размер могат независимо да излизат или да се свиват по размер, което предотвратява развитието на "слюнчен колики". Този метод може да бъде алтернативен, но в повечето случаи не може да замести хирургическото отстраняване на смятането.

Операции със заболяване на слюнчените камъни

Ако камъкът се намира в паротидните или подмандибуларните канали, както и в парентералните канали на паротидната жлеза, е показано хирургично отстраняване на камъните. Ако камъкът се намира в вътрешните канали на субмундибуларната жлеза, след това отстранете жлезата заедно с камъка.

Отстраняването на камъните от подмандибуларните и паротидните канали се извършва на амбулаторна база. Отстраняването на камъни от вътрешно желязните части на паротидната жлеза и екстирпацията на субамалиарната слюнна жлеза се извършват в болница.

При местоположението на камъка в предната паротидната канал го mozheg се отстранява интраорално подход чрез извършване на линейно разрез устната лигавица - на линията между зъбите или полу-овално сечение и изрязване на клапа, граничещи с отвора на канала, методът Афанасиева-Starodubtceva ако камъка се намира в средата или задните части на паротидния канал.

При местоположението на камъка в дисталния паротидната канал може да бъде изтрит чрез интраорално лъжици подход kyuretazhnoy въведени в предния край на тръбата за паротидната слюнчените жлези след дисекция.

В случая на местоположението на камъните в паротидната жлеза, тя се отстранява чрез екстраоралния метод чрез сгъване на клапата на мастната тъкан по метода Kovgunovich-Klementov.

Когато слюнният камък се намира в предния и средния участък на субмундибуларния канал, той се отстранява чрез интраорален достъп, като се използва линеен или езиков образ, извършен в хиоидната област. След отстраняването на камъка се препоръчва да се оформи нов отвор на канала според нашия метод (Afanasyev VV, Starodubtsev BC) за по-добро разделяне на тайната по-долу.

В случай ptyalolithiasis и значително подобри vnutrizhelezistoy паротидната част канал (1 см в диаметър), ние използваме следния метод: външен разрез произведен от Kovtunovich-Hlementovu и беля кожата и мазнини клапа, излагане на паротидната жлеза. Паротидният канал е изпъкнал по време на разширената му част. Каналът, разрязан по цялата дължина и в краищата, се дисектира чрез напречни разрези. След отварянето на канала се извършват лечебно саниране на каналите и отстраняване на калция. Формираните капаци на тръбите се завинтват навътре и се зашиват към вътрешната му част. На изхода на канала се обвива за освобождаване на функцията на жлезата.

Елиминирането на слюнчената жлеза е необходимо само в случаи на честата поява на заболяването и липсата на възможност за хирургично отстраняване на камъка.

Усложнения след операция със заболяване на слюнчените камъни

По време и след хирургично лечение на пациенти може да се развият редица усложнения.

Външните слюнчени фистули обикновено се развиват след отстраняването на камъка чрез външен достъп от паротидната жлеза. Фистулатите представляват известни трудности за хирурга. За да ги затворите, се предлагат няколко операции.

Клоните на лицевия нерв могат да бъдат увредени, като се намесват в паротидната слюнчена жлеза. Нарушаването на проводимостта в тях може да бъде упорито в пресечната точка на нерва и временно - когато е компресирано с подути тъкани.

При отстраняване на подмандибуларната слюнчена жлеза, маргиналната клонка на лицевия нерв може да се повреди, което води до загуба на тонуса на триъгълния мускул на долната устна.

Повреда на езика или хийния нерв може да възникне при отстраняване на подмаксималната слюнна жлеза или при отстраняването на слюнчените камъни чрез достъп до челюстния канал. В този случай може да се развие постоянна загуба на чувствителност на половината от езика.

Скакариалното стесняване на каналите често се случва след отстраняването на камъка. Често те се образуват в случаи, когато отстраняването се извършва по време на обострянето на болестта на слюнчените камъни. За предотвратяване на склетъчното стесняване на канала след отстраняване на камъка се препоръчва създаването на нов устие. При образуването на белези в канала е необходимо да се извърши пластична операция, за да се създаде нов отвор на канала обратно на мястото на стесняване по метода на Афанасиев-Стародубцев. Ако това не може да бъде направено, се показва операцията за отстраняване на слюнчената жлеза.

Хирургичното лечение на пациенти със заболяване на слюнчените камъни е травматично, след отстраняването на камъка са възможни усложнения. Често идва рецидиви принудени да прибягват до повторни интервенции в повече от трудни обстоятелства. Тези проблеми, както и липсата на ефективни методи за консервативно лечение на пациентите, довели до развитието на литотриптер или ESWL (DLT), който през последните години се превърна в алтернатива на традиционните методи за лечение на пациенти ptyalolithiasis.

За фрагментацията на слюнчените камъни, използвайки апарат-литотриптер Minilith, Modulith Piezolith и други.

Същността на DLT е, че камъкът е разбит от ударни вълни. Лечението с използването на метода на DLT може да се извърши, ако камъкът се намира в вътрешноглушалната част на субмундибуларния канал и във всички части на паротида. Предпоставка за провеждането на ЕБТ е добър изходящ поток от секреция от жлезата (без стриктура на канала пред камъка) или възможност за създаване на изтичане хирургически. Ограничения за използването на DLT в зависимост от размера на камъка там. Методът на сиалолитотрипсията на ударна вълна в Руската федерация е подробно разработен от M.R. Абдуласамов (2000), по-късно Ю.И. Okonskaya (2002) потвърждава заключенията на автора за ефективността на техниката на смачкване на камъни. Не всички камъни претърпят смачкване, така че V. V. Afanasyev et al. (2003) установи, че меките камъни, които най-често съдържат органични елементи, не са лесно смачкани. Твърдите камъни могат да бъдат смачкани в различни режими.

Възстановяването на каменната формация може да възникне както след отделянето на слюнчените камъни, така и след хирургично отстраняване или с помощта на DLT. Причината за рецидив може да бъде тенденцията на тялото към образуване на камъни и оставянето на каменни фрагменти в канала след хирургическа намеса или смачкване. В тези случаи се препоръчва отстраняване на слюнчените жлези.

[13], [14], [15], [16]