Рак на тялото на матката

Злокачествените тумори на тялото на матката включват: рак, сарком, мезодермални тумори и хориокарином. Рак на тялото на матката означава рак на ендометриума (лигавицата на матката). Ракът на ендометриума е хормонозависим тумор, т.е. причинява се от ендокринно-метаболитни нарушения и често се комбинира с маточен миом, ендометриоидно заболяване и хиперплазия на яйчниковата тъкан.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Ракът на ендометриума е широко разпространено злокачествено новообразувание. Той е на второ място в структурата на онкологичните заболявания при жените. Той е четвъртият най-често срещан вид рак след рака на гърдата, белия дроб и дебелото черво. Ракът на тялото на матката се среща предимно при пациенти в постменопауза с кървене; открива се в 10% от случаите през този период от живота. Диагностичните грешки при жените в тази възраст се дължат на неправилна оценка на кървавото течение, което често се обяснява с климактерична дисфункция.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини рак на матката

Специално място в развитието на рак на ендометриума заемат фоновите (жлезиста хиперплазия, ендометриални полипи) и предракови (атипична хиперплазия и аденоматоза) състояния на ендометриума.

[ 9 ]

Рискови фактори

Рисковата група включва жени, които имат висока вероятност да развият злокачествен тумор при наличие на определени заболявания и състояния (рискови фактори). Рисковата група за развитие на рак на матката може да включва:

1. Жени в периода на установена менопауза с кърваво течение от гениталния тракт.
2. Жени с продължаваща менструална функция след 50-годишна възраст, особено с маточни фиброми.
3. Жени от всяка възраст, страдащи от хиперпластични процеси на ендометриума (рецидивираща полипоза, аденоматоза, жлезисто-кистозна хиперплазия на ендометриума).
4. Жени с нарушена обмяна на мазнини и въглехидрати (затлъстяване, диабет) и хипертония.
5. Жени с различни хормонални нарушения, причиняващи ановулация и хиперестрогенизъм (синдром на Щайн-Левентал, следродилни невроендокринни заболявания, миома, аденомиоза, ендокринен инфертилитет).

Други фактори, които допринасят за развитието на рак на ендометриума:

• Естроген-заместителна терапия.
• Синдром на поликистозните яйчници.
• Няма история на раждане.
• Ранно начало на менархе, късна менопауза.
• Злоупотреба с алкохол.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми рак на матката

1. Левкорея. Това е най-ранният признак на рак на матката. Левкореята е рядка, водниста. Към това течение често се присъединява кръв, особено след физическо натоварване.
2. Сърбеж на външните гениталии. Може да се появи при пациенти с рак на ендометриума поради дразнене от вагинално течение.
3. Кървенето е късен симптом, който се появява в резултат на разпадане на тумора и може да се прояви като отделяне под формата на месоподобни „помии“, размазване или чиста кръв.
4. Болка - спазматичен характер, ирадииращ към долните крайници, възниква при забавяне на изпускането от матката. Тъпата болка, болезнен характер, особено през нощта, показва разпространението на процеса извън матката и се обяснява с притискане на нервните плексуси в малкия таз от туморния инфилтрат.
5. Дисфункция на съседни органи поради растеж на тумора в пикочния мехур или ректума.
6. Тези пациенти се характеризират със затлъстяване (рядко загуба на тегло), диабет и хипертония.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Етапи

В момента в клиничната практика се използват няколко класификации на рака на матката: класификацията от 1985 г., международната класификация FIGO и TNM.

[ 18 ]

FIGO класификация на рака на матката по етапи

Обхватът на лезията

• 0 - Преендометриален карцином (атипична жлезиста хиперплазия на ендометриума)
• 1 - Туморът е ограничен до тялото на матката, регионални метастази не се откриват
  • 1a - Туморът е ограничен до ендометриума
  • 1b - Инвазия в миометриума до 1 см
• 2 - Туморът засяга тялото и шийката на матката, регионалните метастази не се определят
• 3 - Туморът се простира отвъд матката, но не и отвъд таза
  • 3а - Туморът инфилтрира серозната обвивка на матката и/или има метастази в маточните придатъци и/или в регионалните лимфни възли на таза
  • 3b - Туморът инфилтрира тазовата тъкан и/или има метастази във влагалището
• 4 - Туморът се простира отвъд таза и/или има инвазия на пикочния мехур и/или ректума
  • 4а - Туморът нахлува в пикочния мехур и/или ректума
  • 4b - Тумор с всякаква степен на локално и регионално разпространение с откриваеми отдалечени метастази

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Международна класификация на рака на матката според TNM системата

• T0 - Първичният тумор не е открит
• Tis - Преинвазивен карцином
• T1 - Туморът е ограничен до тялото на матката.
  • T1a - Маточната кухина е с дължина не повече от 8 см
  • T1b - Маточна кухина с дължина над 8 см
• Т2 - Туморът се е разпространил до шийката на матката, но не и извън нея.
• T3 - Туморът се е разпространил извън матката, но остава в таза.
• T4 - Туморът се простира в лигавицата на пикочния мехур, ректума и/или се простира отвъд таза.

N - регионални лимфни възли

• Nx - Недостатъчни данни за оценка на състоянието на регионалните лимфни възли
• N0 - Няма данни за метастази в регионалните лимфни възли
• N1 - Метастази в регионалните лимфни възли

М - отдалечени метастази

• Mx - Недостатъчни данни за определяне на отдалечени метастази
• M0 - Няма признаци на метастази
• M1 - Има отдалечени метастази

G - хистологична диференциация

• G1 - Висока степен на диференциация
• G2 - Средна степен на диференциация
• G3-4 - Ниска степен на диференциация

Форми

Съществуват ограничени и дифузни форми на рак на матката. При ограничената форма туморът расте като полип, ясно отграничен от незасегнатата лигавица на матката; при дифузната форма раковата инфилтрация се разпространява в целия ендометриум. Туморът най-често се среща в областта на фундуса и тръбните ъгли на матката. Приблизително 80% от пациентите имат аденокарцином с различна степен на диференциация, при 8-12% - аденоакантом (аденокарцином с доброкачествена плоскоклетъчна диференциация), който има благоприятна прогноза.

По-рядко срещаните тумори с по-лоша прогноза включват жлезистия плоскоклетъчен карцином, при който плоскоклетъчният компонент е подобен на плоскоклетъчния карцином, но прогнозата е по-лоша поради наличието на недиференциран жлезист компонент.

Плоскоклетъчният карцином, подобно на светлоклетъчния карцином, има много общо с подобни тумори на шийката на матката, среща се при по-възрастни жени и се характеризира с агресивен ход.

Недиференцираният рак е по-често срещан при жени над 60-годишна възраст и се среща на фона на ендометриална атрофия. Той също така има неблагоприятна прогноза.

Един от редките морфологични варианти на рак на ендометриума е серозно-папиларният рак. Морфологично той има много общо със серозния рак на яйчниците, характеризира се с изключително агресивен ход и висок потенциал за метастази.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Диагностика рак на матката

Гинекологичен преглед. По време на преглед с помощта на огледала се изяснява състоянието на шийката на матката и естеството на секрета от цервикалния канал - секретът се взема за цитологично изследване. По време на вагинален (ректовагинален) преглед се обръща внимание на размера на матката, състоянието на придатъците и параутеринната тъкан.

Аспирационна биопсия (цитология на аспират от маточната кухина) и изследване на аспирационни промивки от маточната кухина и цервикалния канал. Последната се извършва в постменопаузална възраст, ако няма възможност за аспирационна биопсия и диагностичен кюретаж.

Цитологично изследване на вагинални натривки, взети от задния форникс. Този метод дава положителен резултат в 42% от случаите.

Въпреки малкия процент положителни резултати, методът може да се използва широко в амбулаторни условия, елиминира травматичността и не стимулира туморния процес.

Отделно диагностично кюретаж на маточната кухина и цервикалния канал, под контрол на хистероскопия. Препоръчително е да се вземат проби от области, където най-често се срещат предракови процеси: областта на външния и вътрешния зев, както и ъглите на тръбите.

Хистероскопия. Методът помага за идентифициране на раковия процес на места, труднодостъпни за кюретаж, позволява да се определи локализацията и разпространението на туморния процес, което е важно за избора на метод на лечение и за последващо наблюдение на ефективността на лъчетерапията.

Туморни маркери. За да се определи пролиферативната активност на ендометриалните карциномни клетки, е възможно да се определят моноклонални антитела Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

За откриване на отдалечени метастази се препоръчва извършване на рентгенография на гръдния кош, ултразвук и компютърна томография на коремните органи и ретроперитонеалните лимфни възли.

Ултразвуково изследване. Точността на ултразвуковата диагностика е около 70%. В някои случаи раковият възел е практически неразличим от маточната мускулатура по отношение на акустичните характеристики.

Компютърна томография (КТ). Извършва се за изключване на метастази в маточните придатъци и първични множествени тумори на яйчниците.

Магнитно-резонансната томография (ЯМР). ЯМР при рак на ендометриума позволява да се определи точната локализация на процеса, да се диференцират стадии I и II от III и IV, както и да се определи дълбочината на инвазия в миометриума и да се разграничи стадий I на заболяването от останалите. ЯМР е по-информативен метод за определяне на разпространението на процеса извън матката.

[ 26 ], [ 27 ]

Лечение рак на матката

При избора на метод на лечение за пациенти с рак на матката трябва да се вземат предвид три основни фактора:

• възраст, общо състояние на пациента, тежест на метаболитни и ендокринни нарушения;
• хистологичната структура на тумора, степента на неговата диференциация, размер, локализация в маточната кухина и разпространението на туморния процес;
• институцията, където ще се провежда лечението (важни са не само онкологичното обучение и хирургическите умения на лекаря, но и оборудването на институцията).

Само като се вземат предвид горепосочените фактори, процесът може да бъде правилно етапиран и адекватно лекуван.

Около 90% от пациентите, страдащи от рак на матката, се подлагат на хирургично лечение. Обикновено се извършва екстирпация на матката с придатъци. След отваряне на коремната кухина се извършва ревизия на тазовите органи и коремната кухина, ретроперитонеалните лимфни възли. Освен това се вземат тампони от Дъгласовото пространство за цитологично изследване.

Хирургично лечение на рак на матката

Обхватът на хирургичното лечение се определя от стадия на процеса.

Етап 1а: ако е засегнат само ендометриумът, независимо от хистологичната структура на тумора и степента на неговата диференциация, се извършва просто отстраняване на матката с придатъци без допълнителна терапия. С появата на ендоскопските хирургични методи, аблацията (диатермокоагулация) на ендометриума стана възможна на този етап от заболяването.

Етап 1б: при повърхностна инвазия, локализация на малък тумор, висока степен на диференциация в горно-задната част на матката, се извършва проста екстирпация на матката с придатъци.

При инвазия до 1/2 от миометриума, степен на диференциация G2 и G3, големи размери на тумора и локализация в долните части на матката са показани екстирпация на матката с придатъци и лимфаденектомия. При липса на метастази в лимфните възли на малкия таз, след операцията се извършва ендовагинално интракавитарно облъчване. Ако лимфаденектомията е неосъществима след операцията, трябва да се извърши външно облъчване на малкия таз с обща фокална доза от 45-50 Gy.

В стадий 1b-2a G2-G3; 2b G1 се извършва екстирпация на матката с придатъци и лимфаденектомия. При липса на метастази в лимфните възли и злокачествени клетки в перитонеалната течност, при плитка инвазия, след операцията трябва да се извърши ендовагинално интракавитарно облъчване. При дълбока инвазия и ниска степен на туморна диференциация се извършва лъчетерапия.

Етап 3: оптималният обем на операцията трябва да се счита за екстирпация на матката с придатъци с лимфаденектомия. Ако се открият метастази в яйчниците, е необходимо да се резекция на големия оментум. След това се извършва външно облъчване на малкия таз. Ако се открият метастази в парааортните лимфни възли, е препоръчително те да се отстранят. В случай че не е възможно да се отстранят метастатично променените лимфни възли, е необходимо да се извърши външно облъчване на тази област. В етап IV лечението се провежда по индивидуален план, като се използва, ако е възможно, хирургично лечение, лъчетерапия и химиохормонална терапия.

Химиотерапия

Този вид лечение се провежда главно в случай на широко разпространен процес, автономни тумори (хормонално независими), както и при откриване на рецидив на заболяването и метастази.

В момента химиотерапията за рак на матката остава палиативна, тъй като дори при достатъчна ефективност на някои лекарства, продължителността на действието обикновено е кратка - до 8-9 месеца.

Използват се комбинации от лекарства като платинови производни от първо поколение (цисплатин) или второ поколение (карбоплатин), адриамицин, циклофосфамид, метотрексат, флуороурацил, фосфамид и др.

Сред най-ефективните лекарства, които осигуряват пълен и частичен ефект в повече от 20% от случаите, са доксорубицин (адриамицин, растоцин и др.), фармарубицин, платинови препарати от първо и второ поколение (платидиам, цисплатин, платимит, платинол, карбоплатин).

Най-голям ефект - до 60% - се постига чрез комбинация от адриамицин (50 mg/m2 ⁾ с цисплатин (50-60 mg/m2 ⁾.

При широко разпространен рак на матката, неговите рецидиви и метастази, както при монохимиотерапия, така и в комбинация с други лекарства, може да се използва таксол. При монотерапия таксолът се използва в доза от 175 mg/m2 ^като 3-часова инфузия на всеки 3 седмици. С комбинация от таксол (175 mg/m2 ⁾, цисплатин (50 mg/m2 ⁾ и епирубицин (70 mg/m2 ⁾, ефективността на терапията се повишава значително.

[ 28 ], [ 29 ]

Хормонална терапия

Ако към момента на операцията туморът се е разпространил извън матката, тогава локалното регионално хирургично или лъчево лечение не решава основния проблем на лечението. Необходимо е да се използва химио- и хормонална терапия.

За хормонално лечение най-често се използват прогестогени: 17-OPC, депо-провера, провера, фарлугал, депостат, мегаце в комбинация със или без тамоксифен.

В случай на метастатичен процес, в случай на неефективност на прогестинова терапия, е препоръчително да се предпише Золадек.

Всяко органосъхраняващо лечение може да се извърши само в специализирано заведение с условия за задълбочена диагностика както преди, така и по време на лечението. Необходимо е да се разполага не само с диагностична апаратура, но и с висококвалифициран персонал, включително морфолози. Всичко това е необходимо за навременно откриване на неефективността на лечението и последваща хирургична интервенция. Освен това е необходимо постоянно динамично наблюдение. Възможности за органосъхраняващо хормонално лечение на минимален ендометриален рак при млади жени с използване на прогестогени: 17-OPK или депо-провера в комбинация с тамоксифен. При умерена степен на диференциация се използва комбинация от хормонална терапия и химиотерапия (циклофосфамид, адриамицин, флуороурацил или циклофосфамид, метотрексат, флуороурацил).

Хормонална терапия е препоръчително да се предписва на пациенти с висока или умерена степен на туморна диференциация. При висока степен на туморна диференциация, повърхностна инвазия на тумора в миометриума, локализация на тумора във фундуса или горните 2/3 от матката. Пациенти под 50-годишна възраст, без метастази - хормонална терапия се прилага в продължение на 2-3 месеца. При липса на ефект е необходимо преминаване към химиотерапия.

Предотвратяване

Превенцията на рака на матката се състои в идентифициране на групи с висок риск. Тези групи хора трябва да се подлагат на редовни гинекологични прегледи с цитологичен контрол на ендометриума. Ако жената е диагностицирана с предракови заболявания и консервативното лечение е неефективно, тя трябва да се подложи на хирургично лечение.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]