Операции на матката

Разграничават се радикални и консервативно-пластични (със запазване на менструалната и евентуално генеративната функция) операции. Радикалните операции включват суправагинална ампутация на матката със или без придатъци и екстирпация на матката със или без придатъци.

Консервативните операции включват отстраняване на субсерозен миоматозен възел на педикул, енуклеация на интерстициални или субсерозни възли, отстраняване на развиващ се субмукозен миоматозен възел през влагалището, ексцизия на фундуса на матката (дефундация) и висока ампутация на матката.

Показания: миома на матката, аденомиоза, злокачествени новообразувания на матката и шийката на матката, злокачествени тумори на яйчниците, аномалии в развитието.

Показания за хирургично лечение на маточни фиброми: голям размер на тумора (над 13 гестационна седмица), особено в постменопаузалния период; бърз растеж на тумора (над 5 седмици за 1 година); съмнение за злокачествено заболяване; цервикални фиброми, субмукозни фиброми, субсерозен възел на дълго стъбло, маточно кървене като мено- и метрорагия с постхеморагична анемия, болков синдром, дисфункция на съседни органи, торзия на стъблото на фиброидния възел, некроза или руптура на капсулата на възела, безплодие или обичайни спонтанни аборти, причинени от наличието на маточни фиброми. Показания за аномалии в развитието: всяка аномалия в развитието на матката, която причинява нарушение на менструалната и генеративната функция.

Показания за аденомиоза: аденомиоза I-II степен при липса на ефект от комплексна терапия; аденомиоза III степен; противопоказания за хормонална терапия; рецидив на аденомиоза, комбинирана маточна лезия (ендометриоза и миома), ендометриоза на допълнителния рог на матката.

Техника за отстраняване на субсерозен миоматозен възел (myomectomia conservativa per abdomino): предната коремна стена се отваря чрез разрез по долната средна линия или супрапубичен разрез. Матката се извежда в хирургическата рана. Прави се разрез в основата на тумора, така че линията му да минава 1,5 см по-високо и да има кръгова посока. Възелът се хваща с форцепс, повдига се и се изолира с капсулата чрез тъпа дисекция. След това върху разтегнатите мускулни влакна на матката се прилагат скоби и възелът окончателно се отстранява. Извършва се хемостаза, тъй като съдовете, захранващи тумора, са разположени в основата на педикула. Затварянето на раната се извършва едновременно с перитонизация поради серозната обвивка, изолирана от основата по време на първия разрез.

Техника за отстраняване на субмукозен възел през влагалището (myomectomia conservatia transvaginalis): операцията се извършва, когато възелът е роден при млади жени при наличие на тънко дълго стъбло на възела и липса на миоматозни възли на други места.

Предната устна на шийката на матката се фиксира с форцепс тип „куршум“. Размерът на възела, дължината и ширината на педикула се оценяват с помощта на дигитален преглед. Възелът се хваща с форцепс тип „куршум“ или двузъб форцепс и се извършват ротационни движения в една посока с едновременно леко издърпване надолу. След отстраняване на възела се извършва инструментално изследване на маточната кухина, за да се изключи увреждане на стената, наличие на други възли и с цел диагностично кюретаж. Задължително условие за извършване на тази операция е наличието на готова операционна зала.

Техника на енуклеация на интерстициален възел (миомектомия консервативна per abdomino - enucleatio): лапаротомията се извършва чрез долна средна лапаротомия или по Pfannenstiel. Матката се изважда в раната, внимателно се оглежда, палпира се, за да се изясни локализацията, броят и размерът на възлите. Над тумора, на мястото на най-голямо изпъкване на маточната стена, се прави малък разрез през перитонеума, маточния мускул и туморната капсула. Разрезите в областта на фундуса и тръбните ъгли трябва да се направят напречно в тялото на матката - косо отдолу нагоре, в областта на долния сегмент - напречно, т.е. като се вземе предвид архитектониката на маточните съдове, свързани с хода на мускулните и нервните влакна. Частта от възела, оголена от тъканта, се хваща с форцепс и туморът се енуклеира с тъп и остър начин с помощта на ножица, като възелът се издърпва и се завърта от едната страна на другата. След енуклеация на възела се извършва внимателна хемостаза. Раневото легло се зашива с отделни мускулно-мускулни възли, при дълбока рана - на 2 реда, така че да няма мъртви пространства, които допринасят за образуването на хематоми и лошо заздравяване. След това се прилага серозно-мускулен непрекъснат кетгутов шев.

Дефундация и висока ампутация на матката (defundatio et amputatio uteri alta): след като матката е изведена в раната, започва отделянето на придатъците от нея, като предварително се прилагат скоби към възходящите клонове на маточните съдове над нивото на предвиденото изрязване. Съдове се пресичат и лигират. Скоби се прилагат към маточните краища на тръбите и собствените връзки на яйчниците. Придатъците се отрязват от матката, пънчетата им се лигират с кетгут. Дефундацията се извършва чрез изрязване на малък клин с върха си към маточната кухина над пънчетата на възходящите клонове на маточните съдове. При висока ампутация на матката клинът се изрязва от долния сегмент или над него от тялото на матката. Краищата на разкъсванията се хващат с форцепс, лигавицата на отворената маточна кухина се смазва с 5% йодна тинктура. Краищата на разрезите на пънчето се зашиват с отделни кетгутови конци. Пънчетата на придатъците се фиксират в ъглите на разреза. Перитонизацията се постига през перитонеума на везикоутеринната гънка или чрез бримки на кръглите връзки.

Суправагинална ампутация на матката (отстраняване на тялото на матката на нивото на вътрешния зев, amputatio uteri supravaginal).

Техника на суправагинална ампутация на матката без придатъци (sine adnexix): коремната кухина се отваря чрез разрез по долната средна линия или супрапубичен разрез. След въвеждане на матката в раната и определяне на границите на коремните органи, матката и придатъците се изследват. Матката се въвежда в раната, като се хваща за дъното с форцепс на Мюзо. Кръглите връзки се пресичат след прилагане на скоби, отстъпвайки 2-3 см от матката, и контраскоби на нивото на матката. Собствената връзка на яйчника и фалопиевата тръба се издърпват настрани, към които по подобен начин се прилагат скоби. Между скобите се пресичат горните образувания. Същото се прави и от другата страна. Между пънчетата на кръглите връзки везикутеринната гънка се дисектира напречно, последвано от отделяне на перитонеума ѝ от матката с остър или тъп метод. Гънката се спуска към шийката на матката под нивото на вътрешния отвор.

Съдовете се захващат на нивото на вътрешния отвор чрез прилагане на скоби, перпендикулярни на маточното ребро, пресичат се и се лигират с кетгут, като се улавя тъканта на шийката на матката (съдовият сноп е сякаш завързан за маточното ребро). Тялото на матката се отрязва под формата на конус, което позволява доброто съвпадение на краищата на останалия пън на шийката на матката. Луменът на цервикалния канал се смазва с йод. Върху пънчето се налагат отделни кетгутови конци, свързващи предната и задната част на шийката на матката. Перитонизацията се извършва за сметка на перитонеума на широкия лигамент на везикоутеринната гънка, като се улавя задната повърхност на шийката на матката, перитонеума на фалопиевата тръба и собствения лигамент на яйчника и кръглия лигамент с непрекъснат кетгутов шев. В този случай, участъците от перитонеума, разположени дистално от пънчетата на кръглия лигамент, фалопиевата тръба и собствения лигамент на яйчника, се свързват с полу-кисетна връзка, след което се свързват задният и предният лист на широкия лигамент, везикутеринната гънка на перитонеума се зашива със задния лист на перитонеума на суправагиналната част на шийката на матката. Перитонизацията се извършва по подобен начин от другата страна.

Техника на суправагинална ампутация на матката с придатъци (cum adnexix): за отстраняване на придатъците се прилагат скоби върху инфундибулопелвичния лигамент, за което тръбата трябва да се повдигне с пинсети и да се предпази от евентуално захващане на уретера.

Скобите се поставят по-близо до придатъците. Лигаментът се пресича между скобите и се лигира с кетгут. По-нататъшният ход на операцията е същият.

Екстирпация на матката (отстраняване на тялото и шийката на матката, extirpatio uteri).

Техника на хистеректомия без придатъци (sine adnexix): първите етапи (отстраняване на матката, затягане, дисекция и лигиране на кръглите връзки, тръбите, собствените яйчникови връзки) се извършват както при суправагинална ампутация на матката. Впоследствие, след пресичане на везикутеринната гънка, пикочният мехур се отделя до нивото на предния вагинален форникс, предимно с тъп метод. Матката се повдига отпред и перитонеумът се дисектира по задната повърхност на шийката на матката над мястото на прикрепване на маточно-сакралните връзки. Перитонеумът се отлепва тъпо до границата на вагиналната част на шийката на матката. След това се прилагат скоби върху маточно-сакралните връзки от двете страни, последните се пресичат и лигират с кетгут. За лигиране на маточните артерии перитонеумът се изтегля надолу по ребрата на матката до нивото на вагиналния форникс. На нивото на вътрешния отвор се прилага скоба върху ствола на маточната артерия, а под нея - контраскоба. Съдовете се пресичат между тях. Дисталните участъци на съдовия сноп със съседната тъкан се преместват надолу и странично и се лигират с кетгут. Долните участъци на матката се освобождават от околните тъкани чрез отлепването им със скоби отвъд шийката на матката. След това предният форникс се хваща със скоба, повдига се и се отваря с ножица. В разреза се вкарва марлена лента, навлажнена с алкохол, и се прокарва във влагалището. През получения отвор, успоредно на разреза, върху влагалищните сводове се поставят скоби на Кохер, след което матката се отрязва от влагалищните сводове над скобите под визуален контрол. Влагалището се затваря с прекъснати кетгутови шевове, като скобите се отстраняват. Перитонизацията се извършва с непрекъснат кетгутов шев на предния и задния лист на перитонеума. Пънчетата на придатъците се затварят от двете страни с кесенен шев.

След зашиване на предната коремна стена, от влагалището се отстранява марлена лента и влагалището се третира с алкохол.

Техника на екстирпация на матката с придатъци (cum adnexix): за отстраняване на придатъците е необходимо да се поставят скоби върху инфундибуларния тазов лигамент от едната или от двете страни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]